高血压流行病学调查表

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2013甘肃省高血压流行病学调查表
一、一般资料
住址：金昌市市（县）双湾镇区(镇) 天生炕村街（村）门牌号：
姓名：王国宝性别：1=男 2=女
□1
民族：1=汉族 2=其他（）□1
出生日期：□1□9□6□0/□0□3/□0□4
身份证号：□6□2□0□3□0□2□1□9□6□0□1□3□0□4□1□2□1□4
教育：1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学□2
职业：1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他□3
家庭年收入：1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万
5=10万以上 9=不知道（一家人口 2 人）□9
二、个人史
1.你现在是否吸烟：0=否如否（跳到问题4）1=是□1
2.每日吸烟支数： 20支□
□
3.开始吸烟年龄： 18 岁□□
4.你过去是否吸烟：0=否如否（跳到问题8）1=是□□1
5.过去每日吸烟支数： 20支□
□
6.过去开始吸烟年龄：___ 18___岁□□
7.戒烟年龄：____ __岁□□
8.你是否饮酒：0=否如否（跳到问题11）1=是□
9.你饮什么酒：
（1）白酒 0=不饮 1=饮□1（2）啤酒 0=不饮 1=饮□1（3）葡萄酒 0=不饮 1=饮□1（4）黄酒 0=不饮 1=饮□（5）其他（） 0=不饮 1=饮□10.饮酒数量：
种类： 2 次/周克/次；种类 1 ： 1 次/周克/次
种类：次/周克/次；种类：次/周克/次
种类：次/周克/次；种类：次/周克/次11.你经常参加运动项目吗？0=否 1=是□
12运动项目是什么？（可多选，本问是指非职业体力活动）
0=否 1=是
（1）步行□（2）跳舞□（3）跑步□（4）太极□（5）骑自行车□（6）游泳□（7）爬山□（8）排球□（9）篮球□（10）羽毛球□（11）钓鱼□（12）乒乓球□（13）滑冰□（14）其它□
13.过去1年，平均运动：
项目（1）：几个月每月几周每周几次每次几小时
项目（2）：几个月每月几周每周几次每次几小时
项目（3）：几个月每月几周每周几次每次几小时
14.是否有意控制饮食（低油，低热）：□3
1=从来不会 2=基本不会3=偶尔会 4=经常会 5=每天注意
15.你喜欢吃肉吗？ 1=喜欢 2=不喜欢□1
16.你平时吃什么肉类食物？
1=牛羊肉 2=大肉 3=禽肉 4=鱼肉 5=其他（）可多选( 1,2，3,4 )
17.请选择主食的种类（可多选）0=否 1=是
1=米饭□? 2=馒头□? 3=面条□? 4=烙饼□? 5=其他（）□
18.每日主食数量 _____两□□
19.是否测自己的体重：0=不测 1=测□1
20.最高体重（）Kg □□
三、家族史：
无=0 有=1 不详=9
四、现病史
（一）高血压： 0=无 1=有 9=不详 1 1诊断时间：□2□0□0□2/□1□0/□0□7
2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流行病学筛查；4=医院看别的病□4
3高血压病史， 200 年 10 月（不足一年只写月）
4最高血压: BP__170___/__110___mmHg, 平时血压：BP_150____/___90__mmHg,
5现在降压治疗：0=无 1=有□1 6现用几种降压药物，□7降压药物种类及名称（0=否 1=是）
（1）ACEI□名称：日剂量起始时间：
（2）ARB □名称：日剂量起始时间：
（3）β受体阻断剂□名称：日剂量起始时间：
（4）钙通道阻断剂□名称：日剂量起始时间：
（5）利尿剂□名称：双氢克尿噻日剂量 30mg 起始时间：2002
（6）复方制剂□1名称：复方降压片日剂量每天起始时间：（7）中成药□1名称：脑立清日剂量 30粒起始时间：
（8）其他降压药□1名称：日剂量起始时间：
8 合并用
（1）阿司匹林：（0=否 1=是）□（2）他汀类药物： ( 0=否 1=是）□（3）中成药： ( 0=否 1=是）□ _______________,_______________,_______________
（4）其他：__________, _____________,__________
（二）合并危险因素及其他心脑血管疾病：
0=无 1=有 9=未知□0=无 1=有 9=未知（注明首次患病时间）
心肌梗死□0首次患病时间□□□□/□□/□□冠脉搭桥□6首次患病时间□□□□/□□/□□
冠脉介入治疗□0首次患病时间□□□□/□□/□□心衰□0首次患病时间□□□□/□□/□□脑卒中□0首次患病时间□□□□/□□/□□肾功能衰竭（SCr>177mol/l）□0首次患病时间□□□□/□□/□□糖尿病□0首次患病时间□□□□/□□/□□糖耐量异常□0首次患病时间□□□□/□□/□□
空腹血糖受损□0首次患病时间□□□□/□□/□
高甘油三酯血症□0首次诊断时间□□□□/□□/□□高胆固醇血症□0首次患病时间□□□□/□□/□□
高LDL-c血症□0首次患病时间□□□□/□□/□□
低HDL-C 血症□0首次患病时间□□□□/□□/□□
其它□0首次患病时间□□□□/□□/□□（注明病名）
五、体格检查
身高□1□6□5cm 体重□1□5□0.□kg BMI□□.□kg/m2
腰围□□3□3cm 臀围□□□cm 腰围/臀围□.□□
血压□1□8□0/□□9□0mmHg（第一次）□□□/□□□mmHg（第二次）静息心率□□8□2次/分
颈动脉斑块如果做过（0=否 1=是）□0
调查对象的配合情况：1.很好 2.较好 3.一般 4.较差□1
调查员签名：杨德胜调查员电话：
调查日期：2014 年01 月16 日。