针刺伤根因分析

四川大学华西医院肾脏内科不良事件根因分析及改进

一、问题定义

2014年4月2日肾脏内科规范化培训护士针刺伤事件。

二、资料收集

目前医院已有与事件相关的政策

1、见华西医院感控手册《职业暴露后处置流程》

2、见华西医院感控手册《职业暴露后的预防、随访和咨询》

二、访谈对象

病人及家属、当班护士院感护士

三、针刺伤经过介绍

夜班过程中，护士在为患者注射完胰岛素后，将胰岛素针头与笔芯旋转分离准备丢弃时，由于与病人一直在沟通，加上环境不够明亮，导致胰岛素针头刺入手指皮肤并出血。

四、根本原因分析

鱼骨图

1、找出近端原因

(1)护士没有很好评估环境，环境不明亮，旋转分离胰岛素针头时未谨慎。

(2)护士自我防范意识薄弱。

2、职业暴露（针刺伤）流程图

四、屏障分析

五、确认根本

未按正确的操作流程为病人注射胰岛素

六、设计及执行改善行动

1、加强护士自身安全防护意识培训。

2、加强平时操作考核和督导。

3、平时养成严格按正确流程做任何操作。

4、可与胰岛素笔芯厂家共同协调，改善胰岛素针头注射完毕旋转取针头的步骤。

七、讨论参加人员（需本人签字）

病房护士长：

年月日