静脉输血

组织教学：复习旧课：导入新课：授课内容：第十三章静脉输液与输血第一节静脉输液定义：静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉治疗方法。

一、临床补液原则1、先胶后晶、先盐后糖2、先快后慢3、宁酸勿碱、宁少勿多4、补钾四不宜输液后，尿量增加到40ml/h时，需要适当补钾。

补钾时注意不宜过浓（浓度不超过0.3%），不宜过快（不超过20mmol/h），不宜过多（成人每日不超过5g，小儿0.1-0.3g/Kg体重），不宜过早（见尿后补钾）。

输液过程中严格掌握输液速度，随时观察患者反应，根据病情变化及时调整。

二、周围静脉输液法周围浅静脉分布于皮下的肢体末端静脉，表浅、安全①肘正中静脉、头静脉、贵要静脉（紧急输液时、采集血标本、静脉注射、PICC）②手背静脉网（首选）③大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网（小儿），由于下肢活动受限，且危险性高，较少选用三、颈外静脉穿刺置管输液法中心静脉穿刺技术要求较高，一般由麻醉师或有经验的医生、护士在严格的无菌条件下完成。

颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，在下颌角下方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。

特点是行径表浅、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。

临床上常用医用人体硅胶管插入静脉内。

该管的特点：质软、光滑、无毒、不易老化、对组织刺激性小、有短期的抗凝作用，能在静脉内停留较长时间【适应症】①需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。

②为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。

③长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。

【穿刺部位】在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1／3处，颈外静脉外侧缘【用物准备】【操作步骤】【注意事项】1、严格执行无菌操作原则和查对制度，预防感染和差错事故发生。

2、仔细选择穿刺点，穿刺点位置不可过高或过低。

3、输液过程中加强巡视。

4、防止硅胶管内发生凝血。

5、穿刺点上的敷料每日更换，潮湿后立即更换，并按正确方法进行消毒。

四、锁骨下静脉穿刺置管输液法锁骨下静脉较表浅、粗大、固定、常处于充盈状态、不易塌陷。

因管腔大，血量多，输入刺激性药物时，能很快被稀释。

【适应症】①长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者。

②各种原因所致的大出血，须迅速大量输入液体，纠正血容量不足或提升血压的患者③需较长时间接受化疗的患者④需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者【体位】病人去枕平卧，头低肩高（肩下垫软枕），头转向对侧，显露胸锁乳突肌【穿刺点部位】胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点0.5～1cm处【注意事项】1、严格执行无菌操作及查对制度2、准确选择穿刺点3、射管时避免硅胶管全部射入体内4、退针时防止硅胶管被吸入5、输液过程中加强巡视6、防止硅胶管内发生凝血7、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒五、常见输液故障及排除方法（一）溶液不滴1、针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛处理方法：拔出针头，另选血管重新穿刺2、针头斜面紧贴血管壁：妨碍液体顺利滴入血管，不疼、不滴、局部无肿胀疼痛处理方法：调整针头位置或适当变换肢体位置或在头皮针层部垫棉签等，直至点滴通畅3、针头阻塞：检测方法为一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管若感觉感有阻力，松手后无回血，表示针头已阻塞处理方法：更换针头，重新选择静脉穿刺4、压力过低：由于输液瓶位置过低或患者肢体抬举过高或患者周围循环不良所致。

处理方法：适当调高输液瓶或放低肢体位置5、静脉痉挛：穿刺肢体暴露在温度过低环境中过长或输入的液体过凉处理方法：局部热敷缓解痉挛（二）茂菲滴管内液面过高（三）茂菲滴管内液面过低（四）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降六、常见输液反应及护理由于长时间大量或输入的液体不纯，输液管不洁以及多次反复穿刺等原因常常会出现一些并发症。

由于输液本身造成的反应，称为输液反应。

（一）发热反应（fever reaction）（常见的输液反应）（二）循环负荷过重反应（circulatory overload reaction），即肺水肿（三）静脉炎（phlebitis）（四）空气栓塞（air embolism）七、输液微粒污染输液微粒（infusion particle）是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1-15微米，少数加大微粒可达50-300微米。

输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。

预防措施：八、输液泵的应用输液泵（infusion pump）是指机械或电子的输液控制装置，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。

适应症：用于需要严格控制输入液量和药量的情况。

如升压药物、抗律失常药物、脱水剂、静脉麻醉、婴幼儿输液等。

需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展。

（一）输液泵的分类及特点1、活塞型注射泵输注药液流速平稳、均衡、精确，体积小、充电系统好、便于携带，便于急救中使用。

多用于危重患者、心血管疾病患者及患儿的治疗和抢救，也用于注入需避光的或半衰期极短的药物。

2、蠕动滚压型输液泵（1）容积控制型输液泵：只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、粘度及导管内径的影响，输注剂量准确。

（2）滴数控制型输液泵：利用控制输液的滴数调整输入的液体量，可准确计算滴数。

①可携式或半携式。

适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。

②固定式输液泵。

目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。

有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml／小时，还有自动报警装置。

第二节静脉输血静脉输血（Blood transfusion）是将全血或成分通过静脉输入体内的方法。

正常人的血液总量占体重的7％～8％，即每公斤体重有70～80ml血液。

一个体重为60kg人的平均血量为4500ml。

成人一次失血不超过全身血量的10％，对机体无明显损害。

若失血量超过全身的20％，即可引起机体活动障碍，需及时进行输血或补液。

一、静脉输血的目的及原则(一)静脉输血的目的1、补充血容量：用于大失血。

成人一次出血在500ml以内，不需输血，约2周可恢复。

失血>1000ml时病人血压下降、头晕等，应及时输血。

2、增加血红蛋白：用于纠正贫血。

3、增加白蛋白：用于纠正低蛋白血症。

4、供给凝血因子：输新鲜血或成分血，用于治疗凝血功能障碍。

5、输入抗体、补体：增强抗感染能力，用于严重感染病人。

（二）静脉输血的原则1、输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验；2、选用同型血液输注；3、如需再次输血，必须重新做交叉配血试验二、血液制品的种类（一）全血1、新鲜血：保存血液中原有成分。

可补充各种凝血因子及血小板，对血液病人尤其适用。

2、库存血：保留红细胞及血浆，但白细胞、血小板、凝血因子破坏较多，含量少，适用于各种原因引起的大出血。

库存血冷藏于4℃冰箱内，使红细胞的新陈代谢降低，并抑制细菌生长。

一般保存2～3周，保存时间越长，血液成分变化越大，酸性越高，钾浓度也越高［原因：保存时间越长，红细胞溶解，释放出大量钾离子］，故大量输入库存血时，要防止酸中毒和高钾血症。

（二）成分血成分血纯度高、体积小、比全血疗效好，副作用少；比全血含钾、氨和枸椽酸钠低，更适合肝、肾、心功能不全的病人；可一血多用，节约用血，针对性使用。

1、血浆血浆（全血经分离后所得的液体部分）的主要成分是血浆蛋白，不含血细胞，因此不出现凝集反应，使用时不需检验血型，其作用与全血相似。

（1）新鲜血浆：采血后立即分离，然后输入，基本能保留血浆内的各种成分（2）保存血浆：除血浆蛋白外，其他成分随着时间的延长逐渐被破坏，保存时间一般为6M（3）冰冻血浆：将普通血浆置于-20～-30℃低温下保存为冰冻血浆。

保存期可为5年。

使用时需在37℃～39℃温水中溶化，直到完全溶解后，立即输注以免纤维蛋白原析出。

（4）干燥血浆：把冰冻血浆放在真空装置下，加以干燥而成，又称为冻干血浆。

保存时间为5年，使用时用等渗生理盐水溶解后使用。

2、红细胞（1）浓缩红细胞：全血抽出后，除去血浆后剩下的为浓缩红细胞，24h内直接输入，也可加入适量生理盐水，呈红细胞悬浮液输入，适用于贫血和C O中毒的病人（2）洗涤红细胞：离心洗涤，白细胞、血小板被洗涤，抗体物质减少。

适用于脏器移植术后、尿毒症以及血液透析后高血钾病人（3）红细胞悬液：提取血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成。

适用于战地急救、中小手术者。

3、白细胞浓缩悬液：输入白细胞可治疗粒细胞缺乏症病人。

4、血小板浓缩悬液：治疗严重的再生障碍性贫血、血小板减少症等。

输血小板时需轻轻转动容器，使沉淀血小板悬浮于血清中，不必过滤进行输注，输注速度要快，每分钟80～100滴。

5、各种凝血制剂（三）其他血液制品1、清蛋白制剂2、纤维蛋白原3、抗血友病球蛋白浓缩剂三、静脉输血的适应症和禁忌症适应症：1、各种原因引起的大出血2、贫血或低蛋白血症3、严重感染4、凝血功能障碍禁忌症：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭、对输血有变态反应者四、血型及交叉配血试验（一）血型与红细胞凝集1、ABO血型系统根据凝集原（红细胞膜上所含的抗原）和凝集素（血清中的抗体）将人类血型分为A、B、AB、O四种。

2、Rh血型系统以D抗原存在与否将血型分类。

血液中存在D抗原为Rh阳性。

血液中无D抗原为Rh阴性。

临床意义：①Rh血型系统所致的溶血输血反应：人类血清中不含Rh的天然抗体，当Rh阳性人的血输给了Rh阴性的人，就会在受血者体内产生Rh抗体，当再次输入Rh阳性血液后，便会出现一定程度的溶血性输血反应（由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh系统血型不合引起的溶血性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。

一般在输血后一周或更长时间出现症状，轻度发热，伴乏力等）。

确诊后避免再次输血。

故重复输血时，即使输同一献血者的血也应重做交叉配血试验。

②新生儿Rh溶血病：当胎儿的Rh阳性红细胞由于某种原因（如少量胎盘绒毛脱落进入母体Rh阴性血循环）刺激母体产生抗Rh抗体，当她再次怀孕Rh阳性胎儿时，这些抗Rh抗体可透过胎盘进入胎儿的血液内，并能与胎儿或新生儿的Rh阳性红细胞发生凝集和溶血，甚至死亡。

（二）血型鉴定及交叉配血试验1、血型鉴定当Ａ型红细胞与B型血清或B型红细胞与Ａ型血清相混时，都会由于抗原与抗体相遇而发生一系列反应，使红细胞凝集成团，这种现象叫红细胞凝集。

只与标准血清Ａ产生凝集者为B 型，只与标准血清B产生凝集者为B型，与标准血清A、B均产生凝集者为ＡB型，与标准血清Ａ、均不产生凝集者为O型。