床边护理查房流程

床边护理查房流程

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口腔疾病床边护理查房流程

办公室：

查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。

护理人员自身准备

环境准备光线适宜、安静

物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布

主查者讲明查房目的

责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。

要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。

病房：

床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。

一、健康史

1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。

2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。

二、身体状况

身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。

（一）耳

1、耳部常见的临床症状

（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕

2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液

（二）鼻

1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍

2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。

（三）咽

1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾

2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物

（四）喉

喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣

（五）口腔

1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，

发育情况、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。

2、颌面部皮肤有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。

3、牙齿有无排列不齐，有无错位、移位，注意观察牙齿的色泽、外形及数目，有无异常咬合关系，有无牙齿发育不良等。

4、下颌的运动状况前伸、侧方运动是否受限，开口度和开口形是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节弹响、绞锁等异常现象。

5、牙龈黏膜牙龈组织的色、形、质的改变，是否有色素沉着，有无瘘管存在，牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。

6、口唇口唇检查应注意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀，还应注意有无疱疹、皲裂，口角有无红肿糜烂，有无增生物、色素沉着、斑块、白斑，有无巨口症、小口症或唇裂等。

7、舌观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色；检查舌运动情况，观察有无运动障碍和伸舌偏斜。

8、腭腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死，是否有畸形和缺损。必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。

9、口底主要检查舌下肉阜有无异常分泌物，导管乳头有无红肿，口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。

10、系带检查时应注意其数目、形状、位置及其附着情况，对牙的位置及口腔功能有无影响。

11、口咽包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根检查。由于位置较深，需借助压舌板、口镜、喉镜进行检查。

三、辅助检查

包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。

四、心理、社会状况

病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。

【病情观察要点】

【病情观察要点】

1、术前观察患者口腔颌面部病变部位的情况。

2、术后全身麻醉未清楚患者严密观察生命体征、神志及瞳孔变化。

3、观察术后伤口情况：是否有渗血、组织肿胀等，呼吸道是否通畅，防止舌后坠和喉水肿。

4、观察术后引流物量、色、性质变化，做好记录。

5、患者及家属的社会心理状态。

【重点沟通内容】

1、语言沟通：

“您觉得口腔内分泌物多吗？”

“您觉得口腔内有异味吗？”

“您在用药后疼痛减轻些了吗？”

2、非语言沟通：

（1）测量患者生命体征，观察神志，瞳孔。

（2）查看口腔颌面部专科情况。

（3）指导或帮助患者做到：进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。

【健康指导】

1、告知患者及其家属有关摄取足够营养和增进食欲的技巧。

2、针对手术和术后恢复情况做相应的健康指导。

3、遵医嘱定期来院复查，不知随诊。

感谢患者配合

办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将

要采取的护理措施

【主要护理问题及相关因素】

1、疼痛：与龋病、炎症、骨折、外伤、肿瘤、溃疡有关。

2、潜在并发症-伤口裂开、感染

3、语言沟通障碍：与疾病本身引起张口受限，口腔内手术禁止发音及腭裂导致说话不清等有关。

4、自我形象紊乱：与疾病本身，手术、外伤引起面部外形变化等有关。

5、营养失调-低于机体需要量：与张口受限、咀嚼及吞咽困难等有关。

6、清理呼吸道无效：与颌面外伤、术后颌面包扎过紧、不能有效地清理呼吸道有关。

【主要护理问题的护理措施】

1、疼痛：

（1）认真评估疼痛的部位、性质、程度，协助患者使用恰当的、无创的解除疼痛措施，如松弛法，注意力转移法，皮肤冷或热刺激法。必要时根据医嘱使用镇痛药。

（2）对疼痛的预期发展情况加以说明，如颌面部骨折，手术伤口疼痛持续期限。

（3）为患者提供安静舒适的休息环境。急性期感染严重者应卧床休息，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。

（4）治疗原发病灶，祛除病因。

2、潜在并发症-伤口裂开、感染：

（1）术前3天开始用1：5000洗必泰液或1%诺氟沙星（艾力克）漱口。牙结石过多者应行牙洁治，去除口腔病灶。

（2）指导或帮助患者做到进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。

（3）伤口有负压引流管者，保持其通畅有效，防止死腔形成。

（4）遵医嘱应用抗生素，预防感染。

（5）对于口内有伤口及张口受限的患者，应给予流质及半流质饮食，不吃过硬、过精的食物。

（6）注意保护伤口：防碰撞，避免小儿大声哭闹，术后给予正确的喂养方法。

（7）增加营养摄入，提高机体抵抗力。

3、语言沟通障碍：

（1）沟通障碍的患者鼓励其用文字或手势进行表达和交流。