床边护理查房流程
床边护理查房评分标准
床边护理查房操作程序及评分标准100分项目技术标准要求评价标准分值扣分理由扣分实得分操作前准备用物：治疗车上备生命体征用物、专科体检用物（车盘化）一项不符合要求扣1分。
缺一件扣1分，一件不符合要求扣1分。
5分简介患者了解患者姓名、诊断、洗手、带生命体征测量盘血压计听诊器到床边5分操作步骤1.自我介绍，核对病人，介绍检查的目的，取得合作。
测生命体征未向病人解释扣1分，未征得病人同意扣1分4分2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡眠、食欲、排便等情况，实时进行健康宣教未询问、未宣教扣1分12分3.专科体检错项、漏项扣1分12分4. 管道情况（在位、色、质、量，标识）一项不符合要求扣1分8分5. 输液情况（查看留置针的标识，固定情况，输液滴速、记录）一项不符合要求扣1分8分6. 用药知识（查对、宣教）6分7.使用中的仪器情况一项不符合要求扣1分6分7. 基础护理（头发、口腔、衣着、床单元、皮肤）一项不符合要求扣1分8分8. 健康教育贯穿于查房过程中8分9、终末处理（洗手，回到护士站）4分10. 针对护理评估的内容进行汇报病史。
（按护理程序的流程汇报病史）一项不符合要求扣1分。
手法不正确扣1分。
14分护理业务查房记录(1)—听：首先听取护士汇报病史。
简要病史：患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。
患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。
患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。
近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。
入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。
测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。
护理查房方法与流程ppt课件
护理教学查房内容说明
临床护理技能查房：
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规范化护理查房 ❖主持者：
仪表端庄，精神饱满，声音洪亮，用词准确。 对查房病例（或专题）准备充分（应提前一周
告知准备） 有一定的主持技巧，查房气氛活跃。 适时引导，查房有深度，有互动环节。
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规范化护理查房
查房者及查房内容：
站立，自我介绍，清楚讲述此次查房目的。 站序要求：床边查房时主持查房者位于病床右侧，
护理查房的方法与流程
护理部李娥
精选课件
主要内容
❖护理查房的定义 ❖护理查房意义 ❖护理查房形式 ❖规范化护理查房 ❖护理查房流程
精选课件
护理查房定义
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高 护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内 容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、 心理护理、技术操作、护理制度的落实。
责任护士位于左侧床头，其他护士按年资由高到 低左侧站，实习护士位于床尾。 查房者报告临床病例（或专题），必要时护理查体
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规范化护理查房
➢ 讲解护理措施实施和健康教育。 ➢ 相关护理理论知识的延伸。 ➢ 提出需要讨论的问题 ➢ 事先指定好专人记录查房内容。
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护士长讲评内容
➢ 此次查房效果是否达到预期目的。 ➢ 提出的讨论内容的解决方法。 ➢ 查房者的语言表达能力和沟通技巧。 ➢ 查阅文献，强化信息意识是否体现。
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护理查房流程
➢ 护理行政查房流程护理行政查房.doc ➢ 护理业务查房流程护理业务查房.doc ➢ 护理教学查房流程护理教学查房.doc
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持续改进
6/5/2021
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•祝大家工作着,快乐着!
精选课件 23
rounds化护士长床边查房模式的制订与实践体会
rounds化护士长床边查房模式的制订与实践体会祝海香，杨丽黎，周小波,邱婉娟，吴缘浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016护士长床边查房能够直接发现护理工作中的薄弱环节，查房过程能让问题得到及时反馈和解决，提升护士理论知识水平及解决临床实际问题的能力，从而提高护理查房质量[1]。
但目前该查房模式相关规范较少，在查房过程中操作流程及步骤不清晰，没有可流程化的参照模板[2]。
同时，低年资护士由于工作经验有限，存在病情观察能力、操作能力等相对较弱等问题[3]。
Rounds是英文查房的意思，引自医生的“Grand Rounds(大查房)”“Attending Rounds(主治医师大查房)”，指医疗疑难病例研讨会，本文泛指护理病例讨论/护理大查房。
其运行方式是护士就某一个特定的个案或某一类特殊疾病所展开的护理理论、循证及实践相结合的查房，通过护理Rounds运行，达到从教学及专业发展上传递磁性主元素的宗旨[4]。
为提高护理查房的质量，浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部以“患者及护士为中心”，集护士长业务查房和教学查房的目的和方法，结合临床存在的问题，制订了Rounds 化护士长床边查房模式并在2017年开始各科陆续开展，心内科作为首批开展Rounds化护士长床边查房的科室，在临床实践中取得较好效果。
现报告如下。
1 方法rounds化护士长床边查房模式的制订与实践体会 11.1.1Rounds查房目的提升护士整体管理患者的思维和实践能力，同时查房中观察各级护士、护生的个体化学习需求，为设立科室个体化继续教育内容做准备。
1.1.2参与人员及角色分工参与人员包括护士长、科室教育护士、责任组长、责任护士、进修护士、护生及家属。
护士长承担主持角色。
责任护士负责患者病情收集及汇报，责任组长在此基础上进行补充，其他护士/进修护士/护生观摩整个查房过程并对疑问之处提问及讨论。
邀请家属参加讨论、提问。
教育护士根据查房过程中各阶段护士的表现情况分析并落实分阶段护士/护生的学习计划。
床边护理查房的流程(外科)
你的努力终将成就专家检查的流程：分管几张床，请介绍xx床的情况
护士应检的流程：简单介绍病人情况，引领检查人员到床边
1.洗手，带生命体征测量盘血压计听诊器到床边
2.向病人作自我介绍，介绍检查的目的，取得合作。
测生命体征。
3.询问病人夜间睡眠、疼痛、腹胀等情况，进行专科检查：A:管道情况：胃管在位、胃液的量、色、质，标识、，查看创面皮管的引流及色质量，创面渗出情况（查看创面前后，要洗手），腹带固定的松紧度，告知病人管道护理的注意事项。
留置尿管的注意事项，尿道口的清洁及家属的配合护理，关注当日尿量的多少，与输液速度联系，如尿量少，应加快输液速度。
B:输液情况：查看留置针的标识，固定情况，输液滴速。
C：基础护理，（头发、口腔、衣着、床单元、皮肤）口腔是否清洁，口鼻腔粘膜是否完好，查看头发的清洁情况。
查看病人出汗情况，衣着的舒适度，床单元整洁，查看受压皮肤情况，D：健康教育：呼吸道护理及活动，听诊肺部呼吸音，痰鸣音（先听对侧，再听近侧），胃肠手术的病人听诊肠鸣音，鼓励病人行深呼吸，有效咳嗽咳痰，给予拍背等措施，鼓励病人咳痰。
指导病人床上多活动，翻身，讲解多活动的好处。
4.感谢病人的配合。
5.再次洗手，回到护士站。
6.针对护理评估的内容进行汇报病史。
（按汇报病史的流程）
独一无二的自己。
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
床边护理查房评分标准
14分
护理业务查房记录
(1)—听：
首先听取护士汇报病史。
简要病史：
患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。
［护理诊断］
1.恐惧（2005.5.16）
[相关因素]再次出血。疲乏。
[护理措施]
1.热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。
2.及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。
3.必要时留亲属陪伴。
4.在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。
6.医嘱予输血。补铁（右旋糖酐铁针50mg im.qd）
7.注意观察血红蛋白的变化
8.病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。
【评价】病人活动后无头晕、眼花等症状，日常生活护理能够到自理
4.营养失调：低于机体需要量（2005.4.18）
急性心肌梗死床边护理查房
防止交叉感染和其他危险
求。
情况的发生。
护理查房的示例和实操演示
医护人员的护理查房
医护人员根据患者的需要，进行 护理查房，并记录相关数据。
患者与护士的沟通
患者与护士之间的有效沟通对于 护理查房的成功至关重要。
护士进行体格检查
护士通过仔细的体格检查来评估 患者的病情和护理需求。
总结和展望
通过护理查房，我们可以更好地关注患者的病情和需求，并及时提供相应的 护理措施。希望本次演示可以帮助大家更好地理解和应用急性心肌梗死床边 护理查房是确保患者在急性心肌梗死期间得到及时、有效的护理的重要环节。 它的目的是评估患者的病情、提供精心的护理、并及时调整护理方案。
护理查房的步骤和要点
1
步骤二：进行体格检查
2
包括测量体温、血压、脉搏和呼吸等生
命体征，观察皮肤颜色和呼吸状况。
3
步骤一：收集信息
了解患者的病史、症状和体征，并进行 必要的实验室检查。
急性心肌梗死床边护理查 房
欢迎大家来到本次床边护理查房的演示。在这个演示中，我们将分享有关急 性心肌梗死床边护理的重要知识和技巧。
病情简介
急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，通常由冠状动脉的阻塞导致心肌供 血不足而引起。它可能出现胸痛、气短、头晕等症状。
急性心肌梗死的定义与病因
急性心肌梗死是指冠状动脉的血流严重受限或完全中断，导致心肌组织缺血 坏死的情况。最常见的病因是动脉粥样硬化和血栓形成。
步骤三：评估疼痛程度
通过问诊和观察来评估患者的疼痛程度， 并及时给予相应的镇痛措施。
床边护理的关键问题和注意事项
1 关键问题一：心电图 2 关键问题二：药物管 3 关键问题三：安全环
护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容
护理查房的意义、分类、流程及记录范文内容XXX关于规范各类护理查房的通知签发院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）：查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。
为了规范临床科室各类护理查房的程序,完善护理查房考核标准,组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。
根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规范护理查房记录的书写内容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。
一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。
所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
二、护理查房的概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。
一）、临床护理查房1.概念临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。
临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
床边护理查房流程
床边护理查房流程办公室病房办公室耳部疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。
护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。
要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。
病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。
交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。
一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。
2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。
女性病人还应了解月经史和生育史。
二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。
（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。
（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。
（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。
（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔查看口唇，取手电筒和压舌板观察口腔粘膜、牙齿和牙龈，轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。
床边护理查房记录
床边护理查房记录日期： 2014-08-25病例汇报：患者徐某，男，59岁，因主动脉夹层由急诊入手术室，在全麻体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架置入术，手术时间8h。
术毕于今日03时10分安返ICU。
先有管道有气管插管、深静脉置管、心包及左右胸腔引流管、动脉测压管。
各管道均在位通畅。
患者回室后生命体征如下：HR 88-103次/分，BP93-110/55-63mmHg，SO299%-100%,CVP5-6cmH2O。
心包纵膈3h引流血性液体250ml，左右胸腔分别引流出液体0/950ml。
现呼吸机辅助通气，吸入氧浓度c13.3,Na浓度156.4mmHg。
患者主要情况和护理问题如下：神经系统：患者未醒，与体外循环时间过长有关。
现予每班观察瞳孔变化、冰袋脑保护，Bis监测观察神志恢复情况。
遵医嘱使用营养脑神经、脱水药物等。
循环系统：血压偏低，与术后低心排、血容量不足有关。
现给予的措施是：动态监测血压变化，根据血压及静脉压变化适当补充血容量；使用正性肌力药物，如去甲肾、多巴胺等。
呼吸系统：呼吸形态改变，使用呼吸机辅助通气。
呼吸机使用期间注意观察呼吸机参数变化，根据血气分析结果，协助医生调节呼吸机参数。
注意无菌操作、床头抬高、按需吸痰等，预防呼吸机相关性肺炎的发生。
每小时听诊呼吸音，做好气道温湿化，观察患者自主呼吸恢复情况，尽早拔管。
消化系统：现患者为进食，胃肠减压。
注意听诊肠鸣音变化，病情允许后遵医嘱尽早肠内营养。
患者术前肠系膜上动脉显影不好，观察肠鸣音及每班测腹围，防止发生肠坏死等。
泌尿系统:患者术前双侧肾动脉狭窄，现患者每小时尿量50ml左右，注意患者尿量及肾功能变化，补足血容量的基础上遵医嘱利尿，必要时CRRT。
出凝血功能：出血较多，与体外循环导致凝血障碍、肝素反跳等有关。
注意观察每小时引流液色、性质、量，保持引流管通畅。
观察有无皮肤、粘膜、口鼻腔出血、内脏出血等，尤其警惕脑出血和消化道出血的发生。
实习护生护理教学查房目的意义、查房步骤、查房细节及护理查房区别
实习护生护理教学查房目的意义、查房步骤、查房细节及护理查房区别护理教学查房是临床教学的一种重要方式，是培养学生理论联系实际、提高其综合素质和专科能力的重要环节。
明确教学查房和护理查房的区别1、护理查房：以患者为中心或以疾病为中心，对新入、危重病人等患者的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
2、教学查房：以学生为主体，带教老师为引导的，依托临床真实病例进行查房，以常见病、多发病为主，一般不选择罕见病或诊断不明确的疑难杂症。
教学查房的目的和意义1、将学校理论知识和临床实践相结合的途径[2]。
是解决学生理论知识与临床实践相结合的问题，运用临床中的病例，通过讲解、讨论、分析、归纳、整理等方法，印证所学书本知识，弥补书本上所没有知识。
2、.将带教老师碎片化知识整合的途径。
带教老师日常的带教是以碎片化为主，如管道护理、皮肤护理等，教学查房可将日常碎片化的知识，通过临床病例，从入院到手术，从功能训练到出院进行整合式、系统性的学习。
3.提升科室和带教老师教学能力的抓手。
教学查房对带教老师提出专业造诣和人文素质的双重要求，带教老师要具备扎实的基础理论、专业理论、组织能力、沟通能力以及较强的教学管理能力，同时可以其良好的口头表达能力、综合分析能力和创新能力，对提升科室的教学质量有着很好的促进作用。
教学查房步骤第一步：制定教学查房计划1、学生每轮转一次，均要组织教学查房，提前确定查房日期，建议在轮转后的第三周左右，此时学生对科室的疾病已经有所了解，查房效果较好。
2、明确参加人员：护士长、科室总带教、带教老师、科室所有实习护生均要参加。
3、纪律要求：实习护生除值班外必须参加教学查房，不得无故缺席、迟到早退。
第二步：时间和场地保障1、查房时间与科室治疗时间错开，减少对工作影响，同时保证所有人员不被工作所影响，建议下午16:00之后进行。
2、选择可以放PPT的示教室/医生办公室作为查房的场地，不推荐口头和纸质版的教学查房。
床边护理查房评分标准
【评价】病人能配合治疗和护理。情绪及精神状态改善。
(3)三提问和分析：：
上述提出的护理问题比较完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位，病人反应较好。
1.护师姚海欣问：病人目前进食后有无不适？
护士吴和回答：目前病人进食后没有不适，主要是因为目前病人进半流饮食，加上制酸药物治疗和我们的正确的疾病宣教。
现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。
(2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检
一：检查的准备工作1.用物准备2.环境准备2.病人准备
二：一般状态检查：
1.生命体征的检查：体温：36.5。C脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：110/60mmHg
入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：
积极完善各项常规检查：
X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20）
B超：慢性肝病（05-5-20）
•心电图：正常范围的心电图（05-5-20）
胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）
病理活检，报告示：
急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L↓HB：68g/L↓PLT:226 *109/L（05-5-18）
1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。
2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。
3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。
4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。
5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。
【VIP专享】床边护理查房流程
床边护理查房流程办公室口腔疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。
护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。
要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。
病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。
交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。
一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。
2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。
女性病人还应了解月经史和生育史。
二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。
（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。
（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。
（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。
（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，发育情况、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。
阿尔茨海默病的护理查房
阿尔茨海默病的护理查房一、疾病概述阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease，AD）是一种以进行性认知功能衰退和行为异常为特征的中枢神经系统退行性疾病。
临床表现为记忆力减退、语言障碍、定向力障碍、判断力减退等。
本病多发生于中老年人，女性略多于男性。
目前尚无根治性治疗方法，主要以药物治疗和全面护理干预为主。
二、护理目标1. 缓解症状，提高患者生活质量。
2. 延缓病情进展，延长生存期。
3. 促进患者及家属对疾病的认识，提高自我护理能力。
4. 建立良好的护患关系，提供心理支持。
三、护理查房内容1. 环境评估- 病室环境：保持安静、舒适、整洁，温度适宜，光线柔和。
- 安全设施：床头卡、防滑地面、紧急呼叫器等。
- 个人卫生：保持患者良好的个人卫生习惯，如沐浴、更衣、口腔护理等。
2. 病情观察- 认知功能：观察记忆力、注意力、定向力、判断力等认知功能的变化。
- 行为异常：观察患者是否出现焦虑、抑郁、幻觉、妄想等行为异常。
- 生活能力：观察患者在饮食、穿衣、洗漱等日常生活活动中的表现。
3. 药物治疗- 遵医嘱给予抗痴呆药物，观察药物疗效和不良反应。
- 监测患者血药浓度，调整药物剂量。
- 向患者及家属讲解药物的作用、副作用及注意事项。
4. 康复训练- 认知康复：进行记忆、注意力、定向力等方面的训练。
- 日常生活康复：指导患者进行饮食、穿衣、洗漱等日常生活活动的训练。
- 社交康复：鼓励患者参加社交活动，提高沟通能力。
5. 心理护理- 建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，给予心理支持。
- 针对患者的焦虑、抑郁等情绪进行心理疏导。
- 指导家属正确应对患者的行为异常，提高家庭支持力度。
6. 健康教育- 向患者及家属讲解阿尔茨海默病的病因、病程、治疗方法及护理要点。
- 提高患者及家属对疾病的认识，增强自我护理能力。
- 建立随访制度，定期了解患者病情及家庭护理情况。
四、护理查房流程1. 床边查房：了解患者病情，观察患者认知功能、行为异常、生活能力等方面的情况。
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床边护理查房流程
办
公
室
病
房
办
公
室
口腔疾病床边护理查房流程
办公室：
查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。
护理人员自身准备
环境准备光线适宜、安静
物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布
主查者讲明查房目的
责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。
要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。
病房：
床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。
交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。
一、健康史
1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。
2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。
女性病人还应了解月经史和生育史。
二、身体状况
身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。
（一）耳
1、耳部常见的临床症状
（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕
2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液
（二）鼻
1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍
2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。
（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。
（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。
（三）咽
1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾
2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物
（四）喉
喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣
（五）口腔
1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，
发育情况、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。
2、颌面部皮肤有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。
3、牙齿有无排列不齐，有无错位、移位，注意观察牙齿的色泽、外形及数目，有无异常咬合关系，有无牙齿发育不良等。
4、下颌的运动状况前伸、侧方运动是否受限，开口度和开口形是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节弹响、绞锁等异常现象。
5、牙龈黏膜牙龈组织的色、形、质的改变，是否有色素沉着，有无瘘管存在，牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。
6、口唇口唇检查应注意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀，还应注意有无疱疹、皲裂，口角有无红肿糜烂，有无增生物、色素沉着、斑块、白斑，有无巨口症、小口症或唇裂等。
7、舌观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色；检查舌运动情况，观察有无运动障碍和伸舌偏斜。
8、腭腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。
观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死，是否有畸形和缺损。
必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。
9、口底主要检查舌下肉阜有无异常分泌物，导管乳头有无红肿，口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。
10、系带检查时应注意其数目、形状、位置及其附着情况，对牙的位置及口腔功能有无影响。
11、口咽包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根检查。
由于位置较深，需借助压舌板、口镜、喉镜进行检查。
三、辅助检查
包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。
四、心理、社会状况
病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。
耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。
所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。
【病情观察要点】
【病情观察要点】
1、术前观察患者口腔颌面部病变部位的情况。
2、术后全身麻醉未清楚患者严密观察生命体征、神志及瞳孔变化。
3、观察术后伤口情况：是否有渗血、组织肿胀等，呼吸道是否通畅，防止舌后坠和喉水肿。
4、观察术后引流物量、色、性质变化，做好记录。
5、患者及家属的社会心理状态。
【重点沟通内容】
1、语言沟通：
“您觉得口腔内分泌物多吗？”
“您觉得口腔内有异味吗？”
“您在用药后疼痛减轻些了吗？”
2、非语言沟通：
（1）测量患者生命体征，观察神志，瞳孔。
（2）查看口腔颌面部专科情况。
（3）指导或帮助患者做到：进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。
【健康指导】
1、告知患者及其家属有关摄取足够营养和增进食欲的技巧。
2、针对手术和术后恢复情况做相应的健康指导。
3、遵医嘱定期来院复查，不知随诊。
感谢患者配合
办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将
要采取的护理措施
【主要护理问题及相关因素】
1、疼痛：与龋病、炎症、骨折、外伤、肿瘤、溃疡有关。
2、潜在并发症-伤口裂开、感染
3、语言沟通障碍：与疾病本身引起张口受限，口腔内手术禁止发音及腭裂导致说话不清等有关。
4、自我形象紊乱：与疾病本身，手术、外伤引起面部外形变化等有关。
5、营养失调-低于机体需要量：与张口受限、咀嚼及吞咽困难等有关。
6、清理呼吸道无效：与颌面外伤、术后颌面包扎过紧、不能有效地清理呼吸道有关。
【主要护理问题的护理措施】
1、疼痛：
（1）认真评估疼痛的部位、性质、程度，协助患者使用恰当的、无创的解除疼痛措施，如松弛法，注意力转移法，皮肤冷或热刺激法。
必要时根据医嘱使用镇痛药。
（2）对疼痛的预期发展情况加以说明，如颌面部骨折，手术伤口疼痛持续期限。
（3）为患者提供安静舒适的休息环境。
急性期感染严重者应卧床休息，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。
（4）治疗原发病灶，祛除病因。
2、潜在并发症-伤口裂开、感染：
（1）术前3天开始用1：5000洗必泰液或1%诺氟沙星（艾力克）漱口。
牙结石过多者应行牙洁治，去除口腔病灶。
（2）指导或帮助患者做到进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。
（3）伤口有负压引流管者，保持其通畅有效，防止死腔形成。
（4）遵医嘱应用抗生素，预防感染。
（5）对于口内有伤口及张口受限的患者，应给予流质及半流质饮食，不吃过硬、过精的食物。
（6）注意保护伤口：防碰撞，避免小儿大声哭闹，术后给予正确的喂养方法。
（7）增加营养摄入，提高机体抵抗力。
3、语言沟通障碍：
（1）沟通障碍的患者鼓励其用文字或手势进行表达和交流。
（2）腭裂修复术后1-2个月进行正确的语音训练：训练方法参见”先天性腭裂护理常规”）。
4、自我形象紊乱：
（1）引导患者正确对待面部外观的改变，鼓励患者保持积极向上的心理状态。
（2）对于颌骨切除后可导致颌面部结构外形改变者，介绍有关术后恢复知识，及早进行义颌修复，恢复颌面部外形。
5、营养失调-低于机体需要量：给予高营养、高维生素、高蛋白质的饮食，不能由口进食者，可进行管饲，必要时遵医嘱静脉补充营养。
6、清理呼吸道无效：
（1）全身麻醉未清楚的患者去枕平卧，头偏向健侧，防止分泌物、呕吐物及血液吸入呼吸道。
（2）麻醉清醒后，保持患者半坐卧位，有利排痰及排除口内分泌物;术后指导患者用合适的方法咳痰。
（3）观察口内伤口有无渗血或出血。
及时清除口、鼻、咽腔及气管分泌物、呕吐物以及血液，以保持呼吸道通畅。
责任组长补充修正，提出指导性意见
护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导。