最新第九章护理诊断(1)
儿科护理学(第九章)
小儿液体疗法
4
小儿消化系统解剖、生理特点
01
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
小儿消化系统发育不完善, 功能不成熟, 易发生消化道感染、消化功能紊乱等。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
一、口腔
足月新生儿具有较好的吸吮和吞咽功能, 而早产儿则较差。新生儿和婴幼儿口腔黏膜薄嫩, 血管丰富, 唾液腺发育不成熟, 唾液量分泌少, 故口腔黏膜较干燥, 易受损伤和细菌感染。3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低, 故不宜喂淀粉类食物。3～4个月小儿唾液分泌开始增加, 5～6个月时明显增加, 但由于不能及时吞咽唾液而出现生理性流涎。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
二、食管
新生儿和婴儿的食管呈漏斗状, 黏膜柔嫩, 腺体、弹力组织和肌层尚不发达, 食管下段括约肌发育不成熟, 控制能力差, 故常发生胃食管反流, 一般在9个月时症状消失。新生儿食管长约10 cm, 1岁时长约12 cm, 5岁时长约16 cm, 学龄儿童长20～25 cm。临床中插胃管常以鼻尖至耳垂的距离加上食管的长度作为插管长度。
2. 身体状况
第三节 小儿腹泻
（二）护理评估
（6）迁延性腹泻和慢性腹泻: 病程在2周至2个月者为迁延性腹泻，超过2个月者为慢性腹泻。迁延性腹泻和慢性腹泻多因肠道感染未得到控制、长期滥用广谱抗生素导致肠道菌群失调、喂养不当致胃肠功能紊乱等引起，多见于人工喂养和营养不良小儿，表现为腹泻迁延不愈，病情时轻时重，腹泻次数和性状不稳定，严重者可发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
四、肠
小儿肠管相对比成人长, 吸收面积较大, 黏膜血管丰富, 有利于消化吸收。肠系膜长且柔软, 活动度大, 易发生肠套叠和肠扭转。直肠相对较长, 黏膜和黏膜下层固定差, 易发生脱肛。肠壁薄, 通透性高, 肠黏膜屏障功能差, 毒素、消化不全产物和过敏源等可经肠黏膜吸收进入体内, 引起中毒和变态反应性疾病。在母体内时, 胎儿肠道是无菌的, 出生后数小时细菌侵入肠道, 主要分布在结肠和直肠。肠道菌群受食物成分影响。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。婴幼儿肠道正常菌群脆弱, 易受内外界因素影响而致菌群失调, 引起消化功能紊乱。
儿科护理学习题(二)
儿科护理学习题(二)第九章呼吸系统疾病患儿的护理【题目】一、单项选择题1、支气管肺炎区别于支气管炎的主要特点是：（D）。
A、发热B、咳嗽程度C、痰液情况D、肺部有无固定细小湿罗音2、支原体肺炎是按肺炎（A）分类方法命名。
A、病理分类B、病因分类C、病程分类D、病情分类3、肺炎支原体肺炎的临床特点是（ C ）。
A、小婴儿多见B、多无发热C、刺激性干咳突出D、肺部体征明显4、6个月男婴，2天来咳嗽伴喘憋、低热，曾注射青霉素无效而收入院。
查体：烦躁，喘，有三凹征，呼吸72次/分，心率168次/分，两肺可闻中小水泡音，肝肋下3厘米，最可能的诊断是（D ）。
A、喘息性支气管炎B、毛细支气管炎C、支气管哮喘D、支气管肺炎5、婴儿肺炎的主要护理措施，下列错误的是（C ）。
A、避免交叉感染B、注意变换体位C、持续高浓度给氧D、保证营养及水分的供给6、患儿5个月，因发热、咳嗽两天、喘1天入院。
体检：T：39.5℃，P：150次/分，R：50次/分，烦躁不安，面色灰白，两肺有细湿罗音。
诊断：支气管肺炎。
该患儿首选的护理诊断是（D）。
A、体液不足B、营养缺乏C、心输出量减少D、体温升高（过高）7、支气管肺炎是按肺炎（A ）分类方法命名。
A、病理分类B、病因分类C、病程分类D、病情分类8、关于小儿肺炎的护理，以下哪项不正确（C ）。
A、体位采用头高位或半卧位B、经常翻身更换体位以减轻肺部瘀血C、尽量少喂奶、少喂食，以防呛咳及引起窒息D、及时注意吸痰以保持呼吸道通畅二、多选题：1、肺炎患儿存在的主要护理问题是（ABE ）。
A、气体交换受损B、体温过高C、皮肤完整性受损D、组织灌注量改变E、清理呼吸道无效2、关于肺炎患儿的护理，下列正确的是（ACDE ）。
A、将急性期与恢复期，细菌性感染与病毒性感染的患儿分别安排在不同的病室B、注意保持呼吸道通畅，有缺氧表现者应及时吸氧，氧浓度为50%C、经常变换体位，减少肺淤血D、供给易消化、富有营养的食物E、急性期卧床，恢复期了抱起活动三、填空题：1、新生儿肺炎可分为(1) 和(2) 两类。
护理学导论
《护理学导论》第九章护理程序（1）掌握护理程序的概念及步骤护理程序：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。
它是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程。
步骤：评估（收集、核实、整理、分析和记录资料5个步骤）诊断（确定护理问题、相关症状体征、相关因素）计划（排列顺序、设定目标、制定措施及记录成文）实施（执行护理计划，书写动态护理记录）评价（根据目标设立标准，评价实施效果及质量）（2）了解护理程序的发展历史及护理程序的特征。
1955年赫尔H a l l首先提出“护理程序”的概念威登贝克首次将评价纳入护理程序中。
1973年，美国护士会（A N A，A m e r i c a n N u r s e s A s s o c i a t i o n）规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，并将其列入护理实践标准。
特征：目标性、个体性、科学性、系统性、动态性、互动性、普遍性。
（3）了解护理程序的理论基础系统论、控制论、需要理论、压力与适应理论、成长与发展理论、信息论、解决问题论。
（4）理解护理评估概念，掌握步骤及内容护理评估：是指有系统、有组织地收集资料、并对资料加以整理和分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。
评估是一个动态、循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。
步骤：1.收集资料1）资料的内容A.一般资料（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址）；此次住院的情况（主诉、现病史、入院方式、医疗诊断、目前用药情况）；既往史、家族史、过敏史；对健康的预期；B.生活状况及自理程度（饮食形态、睡眠休息形态、排泄形态、健康感知与健康管理形态、活动与运动形态）C.健康检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），身高体重，各系统的生理功能及认知感受形态；神经系统（意识状态、定向力、语言能力）；皮肤状态（皮色、皮温、干燥程度、弹性、完整性、伤口外观、眼睛、口腔黏膜）；呼吸系统（呼吸的节律、频率、有无呼吸困难及咳嗽、咳痰情况、呼吸方式、呼吸音是否正常）；循环系统（心率、心律、心音、有无杂音、组织有无水肿、脱水以及足背动脉搏动）；消化系统（有无消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，有无引流管、造瘘口及引流液的颜色，性质，量）；性生殖系统（月经周期、月经量是否正常，外阴、阴道及乳房有无异常，性生理心理情况）；肌肉骨髓系统（骨骼发育情况、活动能力、活动耐力、步态）；认知感受型态（感受：有无疼痛、眩晕、麻木、瘙痒，感觉：视听嗅味触觉有无异常，认知活动如思维活动、记忆能力等有无障碍）详细询问，如发病时间，症状突然出现还是逐渐出现，是否持续存在，持续时间，部位，强度。
护理诊断最新版本
护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺乏•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。
2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和治疗的必要性。
评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。
（12-5）•P2、知识缺乏与缺乏尿毒症相关的知识（12-3）目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。
2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。
3、教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。
4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。
评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。
（12-5）•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。
2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。
3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。
4、定期监测病人营养状况。
评价：体重无明显下降（12-5）•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关（12-3）目标：住院期间体温正常，未发生感染。
措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。
2、保持病室环境整洁通风。
3、严格无菌操作。
4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。
5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。
评价：未发生感染。
•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担心病情有关。
（12-3）目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。
措施：1、评估病人睡眠形态。
2、保持环境安静，避免光线刺激3、减少午睡睡眠时间。
4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。
5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。
评价：睡眠欠佳（12-5）•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘症状解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。
外科护理学教学课件第9章颅脑疾病病人的护理
4.控制癫痫发作 遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物。 一旦发作，应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
（四）脱水疗法的护理
注意输液速度，观察脱水治疗的效果。常用20%甘露醇250ml快速 静脉输入，15～30分钟内滴完，每日2～4次，用药后10～20分钟起效，约 维持4～6小时。同时可使用速尿20～40mg静脉或肌内注射，每日2～4次。 脱水治疗可引起电解质紊乱，尤应注意儿童、老人及心功能不良者。为防 止颅内压反跳现象，脱水药物应接医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量 或延长给药间隔。
2.生命体征变化 早期出现典型的“二慢一高”生命体征变化 （亦称库欣反应），即：血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢。晚期 生命体征紊乱，血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，可因呼吸循环 衰竭而死亡。
3.意识障碍 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝 ，症状时轻时重。急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍。
（一）护理评估
1.健康史 了解受伤过程，如暴力大小、方向； 了解受伤时间及现场急救情况，如伤口的处理，撕脱的头 皮是否污染；了解病人的既往健康状况。
2.身体状况 （1）头皮血肿 1）皮下血肿：最常见。体积小，张力高，压痛明显，有时周围 组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易误为凹陷性颅骨骨折。 2）帽状腱膜下血肿：因该处组织疏松，出血易扩散，严重者可 蔓延至整个头部，头颅增大，肿胀，波动感明显，失血量多，小儿及体 弱者，可因此致休克或贫血。 3）骨膜下血肿：局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力较 高。 （2）头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，可有组 织缺损，出血量大，可伴有休克。 （3）头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛和大量失血 常导致创伤性休克。
护理诊断(1)ppt课件
现存的诊断
心理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关
危险的诊断 生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有 所不便。
动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素：
各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关
5.初步解释功能性健康型态11个型态
6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并 初步提出护理诊断
一、护理诊断的发展现状简介
NANDA
北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义、类型
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
第九章 护理诊断（1）
第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法
教学目标
1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、 危险的护理诊断、健康的护理诊断、相 关因素、危险因素
2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称
健康评估第9、10章
第9章护理诊断第1节护理诊断的概念一、护理诊断的发展护理诊断（nursing diagnosis）的概念最早于20世纪50年代由美国的麦克马纳斯（McManus）提出，1953年美国护士弗吉尼亚·福莱(Virginia Fry)提出在护理计划中应包括护理诊断，但这些思想在当时都未引起充分注意。
60年代随着护理程序产生和发展，作为其重要步骤之一护理诊断也越来越受到人们重视。
1973年，美国护士协会(American Nurses’Association，ANA)才正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。
这意味着对护理对象做出护理诊断已成为护士的责任和权力。
同年在美国召开了第一届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。
1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，全国护理诊断分类小组更名为北美护理诊断协会（North Nursing Diagnosis Association ，简称NANDA）。
NANDA每2年召开一次会议，对护理诊断进行确认和分类，发展新的及修订原有的护理诊断，该组织所做出的努力和成绩使其成为有关护理诊断的权威机构。
目前我国临床广泛使用的就是NANDA认可的护理诊断。
二、护理诊断的定义NANDA1996年将护理诊断定义为：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应有护士负责的。
护理诊断的定义表明，护理的实质是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。
护理服务对象不仅是患者，也包括健康人，护理服务范围也从个体扩展到家庭和社区。
护理诊断不仅关注服务对象现有的问题，同时也关注尚未发生的潜在的问题，反映出护理的预见性。
护理诊断是护理程序的第一步并贯穿整个程序，其重要性在于它为进一步确立护理目标、制定护理措施提供依据。
护理与诊断
✓主要依据：做出诊断必须具备的，一定存在一个或多 个， eg:皮肤/粘膜弹性差、尿量减少。
✓次要依据：对诊断有支持作用，但不是必须具备 的依据，可能存在. eg: 血清钠升高、口渴
相关因素（Related factors）
功能性健康型态分类的 护理诊断分类法
多轴性健康型态分类的 护理诊断分类法
合作性问题的定义及陈 述方式
பைடு நூலகம்理诊断的步骤
护理诊断性思维方法
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3
第一节 护理诊断概述 (Nursing Diagnoses)
护理程序
• 护理评估（ nursing assessment） • 护理诊断（nursing diagnosis） • 护理计划（ nursing planning） • 实施（implementation） • 评价（evaluation）
第九章 护理与诊断
1
主要内容
– 护理诊断的概念与发展 – 护理诊断定义及与医疗诊断的区别 – 护理诊断的分类方法、构成与陈述方式 – 护理诊断的步骤 – 护理诊断的思维方法
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2
学习目标
掌握：
护理诊断的定义
与医疗诊断的区别 护理诊断的陈述
熟悉：
护理诊断的排序原则 现存的护理诊断及构成 有危险的护理诊断及构成
症状和体征是确认有现存的护理诊断的依据
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护理诊断的构成：现存的护理诊断
相关因素1.（确R定ela相ted关f因act素ors有）什-体么液不意足义？ ✓多病）理2相、生烧.一尿理关伤崩因个创因症素面护素、水理腹？分泻诊蒸发断、是不否正常只的有流一失（个伤口、月经过
第九章 护理诊断
体温过高：如高温和阳光、 衣着与气候、激烈运动后等。
护理诊断概述
(4)成熟因素： 与年龄有关的健康影响因素(认知、 生理、心理、社会、情感等）。
如新生儿和老年人体温调节能力 低下。
一个护理诊断常可涉及多个相关 因素。
护理诊断概述
(二) 危险性护理诊断 是护士对易感个体、家庭或社区的健康 状况或生命过程可能出现的反应所作出的临 床判断。 由名称、定义和危险因素3部分组成。
护理诊断概述
主要有： (1)病理生理因素： 体温过高：与病原体感染有关；与体 温调节中枢功能障碍有关。(P17-↓7)
护理诊断概述
(2)治疗因素：
体温过高：与应用某些药物导 致出汗能力降低或过敏有关。 如抗胆碱类药：阿托品、卡托 品等。
护理诊断概述
(3)情境因素：为涉及环境、生活、工作 等方面的因素。
二、护理诊断与医疗诊断的区别
项 目
诊断者 目 的 表 述 内 容
医疗诊断
医生 治疗 医疗诊断名词 描述个体的病因、病 理解剖、病理生理变 化
相对稳定、单个
护理诊断
护士 护理 护理诊断名词 描述个体或群体的 现存 的或潜在的健康问题的反 应
变化、多个（优先）
稳定性
ห้องสมุดไป่ตู้
护理诊断概述
例：脑出血/脑血栓的护理诊断： “躯体活动障碍” “有受伤的危险” “社会交往障碍” “有皮肤完整性受损的危险”
1级为范畴（型态），13个；
2级为类别（2个或2个以上）； 3级为诊断性概念（1个或若护理诊断）； 4级为护理诊断名称。
护理诊断概述
见附录（P506）： 健康促进护理诊断 21 项 危险性护理诊断 52 项 现存性护理诊断 122 项 综合征 6 项 共计 201 项
护理诊断
护理诊断分析案例
黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷 子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故 只与妻子同住,经济状况小康. 患者的父母已经去世,父亲因 糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥 及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求 学因素,在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母,在个 案住院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持, 家庭互动良好. 患者于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失 控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起 火,而使脸部,双上肢及腹部遭致2至3度烧伤,紧急入院急诊 做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以 人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静 脉导管留臵,双上肢石膏固定.
4.可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索 不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂 时的护理诊断。
分类练习
练习1： 李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未 解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。 但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触 及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而 且是关于个人的诊断。
住院前:个案意识清楚,听,嗅,味,触觉及记忆力, 计算能力皆正常. 住院后:因气管内管留臵,脸部因烧伤造成眼睛 肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因 无法表达而不停扭动身体,当气管内管拔除后,仍显 躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦 状,会跟护理人员说:“每天换药,水疗真是痛的不如 死了算了。”
1.现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的 健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应 具有诊断依据。 2.危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应 的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险 因素存在。
[优质文档]护士执业资格考试试题第九章第一节 有机磷中毒病人的护理
![[优质文档]护士执业资格考试试题第九章第一节 有机磷中毒病人的护理](https://img.taocdn.com/s3/m/b9a73dc3700abb68a982fbe0.png)
护士执业资格考试试题第九章第一节有机磷中毒病人的护理１.有机磷农药职业性中毒的原因多是Ａ.违反操作规定Ｂ.防护完善Ｃ.生产设备密闭Ｄ.误用Ｅ.误服２.对有机磷中毒患者采取的急救措施，不包括Ａ.早期足量使用阿托品Ｂ.及时吸氧、吸痰Ｃ.遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能药Ｄ.对受污染的皮肤和头发用大量的热水擦洗Ｅ.口服中毒者用清水反复洗胃３.有机磷中毒的患者，会出现Ａ.口唇呈樱桃红色Ｂ.黄疸Ｃ.血红蛋白尿Ｄ.瞳孔扩大Ｅ.瞳孔缩小４.一个神志不清的患者送入急诊室，呼气带有大蒜味，查全血胆碱酯酶活力为６０％，最可能的原因是Ａ.肝性脑病Ｂ.尿毒症Ｃ.酒精中毒Ｄ.糖尿病酮症酸中毒Ｅ.有机磷农药中毒５.患儿，男，１２岁。
４０分钟前误服敌敌畏１００ｍｌ，出现有机磷中毒中枢神经系统症状，严重时可发生Ａ.肺水肿Ｂ.呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡Ｃ.抽搐和昏迷Ｄ.呼吸肌麻痹Ｅ.呼吸困难６.患者，男性，２７岁。
从事园林工作，给果树喷药时不慎将农药污染衣服，农药通过接触皮肤黏膜吸收而发生中毒。
此时应立即Ａ.脱离现场、脱去污染衣服Ｂ.肥皂水清洗皮肤Ｃ.用热水擦洗皮肤Ｄ.酒精清洗皮肤Ｅ.现场抢救７.急性中毒患者的处理原则，不正确的是Ａ.应用特殊解毒药Ｂ.对症治疗Ｃ.针对病因的治疗Ｄ.清除尚未吸收的毒物Ｅ.促进已吸收的毒物排泄８.有机磷农药中毒的典型表现应除外Ａ.口干Ｂ.烦躁不安、谵妄Ｃ.多汗、流涎Ｄ.肌力减退和瘫痪Ｅ.肌肉震颤９.误服农药中毒后，洗胃对清除肠内毒物有积极意义的时间期限是Ａ.３小时Ｂ.６小时Ｃ.８小时Ｄ.１０小时Ｅ.４小时１０.患者，女性，２４岁。
抑郁症，因口服敌百虫自尽被送急诊。
查体:躁动，瞳孔缩小，两肺布满湿啰音。
不正确的措施是Ａ.口服阿托品Ｂ.应用解磷定Ｃ.卧床休息，吸氧Ｄ.应用抗生素Ｅ.地西泮肌内注射１１.患者，女性，４５岁。
以有机磷中毒住院，表现头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、支气管分泌物增多、呼吸困难等，考虑可能是患者出现毒蕈碱症状，严重者出现Ａ.抽搐和昏迷Ｂ.肺水肿Ｃ.肌纤维颤动Ｄ.共济失调Ｅ.呼吸肌麻痹(１２~１４题共用题干)患者，男性，５２岁。
护理诊断-精品文档
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（四）相关因素 （Related factors）：
是指促成护理诊断成立和维持的原 因或情境。现存的或健康的护理诊 断有相关因素，而有…危险的护理 诊断其相关因素常同危险因素。
1、必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据 2、主要依据：做出某一护理诊断时通常需要存在的依
据
3、次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不 一定每次作出该诊断都存在的依据，。
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举例： 体温过低 [定义] 个体处于低于正常范围的状态。 [诊断依据] 必要依据：体温在正常范围以下；
常作为护理诊断的诊断依据
(Defining Characteristics)
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练习题
护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A．病人的健康问题 B．症状与体征 C．病人的既往病史 D．病人的现病史 E．健康问题的相关因素
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格式举例：
低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降： 与即将接受冠状动脉造影术有关。 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的 陈述方式。 临床实践中有时可简化为PE公式。 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
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护理诊断与医疗诊断的区别：
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危险因素 ：是一些能加强个体、家庭 或社区的易感性以致不健康的环境因 素和生理、心理、遗传或化学因素。
•护理诊断的类型
现存的护理诊断 因某些因素存在而 危险的护理诊断 提出怀疑或有资料支持
这一诊断的提出，但目 健康的护理诊断 前能确诊的资料不充分, 可能的护理诊断 需进一步收集资料，如 是对个人、家庭或社区具有加 果当时增加资料的收集 强更高健康水平潜能的描述。 不现实或不可能，则诊 断为可能。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭 现存的 健康问题
社区
潜在的
生命过程
反应的 临床判断
•护理诊断的类型
现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现有 危险的护理诊断 的健康情况或生命过程的人类反 是对一些易感的个人、家庭或社 应的描述。一般应具有诊断依据。 区对健康情况或生命过程可能出现的
人类反应的描述。
护理诊断：有自理能力缺陷的可能
可能的诊断
生理方面的反应
三、 护理诊断的组成
请看一个完整的护理诊断
体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃ ↑ ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁 动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关
•对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，50岁，行胃大部分切除术 后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。 护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及 一囊性包块。
护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶 性肺炎”收住院治疗。其父母均在国 外，由72岁外祖母照顾，家离医院较 远，每天奔波，使外祖母感到力不从 心。
治疗措施引起的改变:如用药、检查、手术等。
③情境方面的因素
指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、 住院等。
④成熟方面因素 成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、 更年期、初当父母等 。
四、护理诊断的记录（或陈述）
1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关 举例:
护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。
现存的诊断
心理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。
护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关
危险的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有 所不便。
四、护理诊断的记录（或陈述）
3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。 表述方法: 有……增强的源自力 举例:有母乳喂养增强的潜力
五、护理诊断的分类—— 功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 自我感知 自我概念型态 排泄型态 角色 关系型态 活动-运动型态 性-生殖型态 睡眠-休息型态 应对 应激耐受型态 认知-感知型态 价值-信念型态
三、 护理诊断的组成
1.名称 2.定义 诊断依据是作出该诊断 3.诊断依据 时的临床判断标准，即可 4.相关因素 观察到的症状、体征和有
关的病史，以及可能出现 相关因素指会造成健康状况 的危险因素。 改变或引起问题产生的内外因素
• 对相关因素的分析
①病理生理方面的因素：
疾病引起的各种改变。
②治疗方面的因素：
五、护理诊断的分类—— 功能性健康型态分类
健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 自我感知-自我概念型态 排泄型态 角色-关系型态 活动-运动型态 性-生殖型态 睡眠-休息型态 应对-应激耐受型态 认知-感知型态 价值-信念型态
语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。
四、护理诊断的记录（或陈述）
2.危险的和可能的护理诊断: 用二段式陈述，即PE 表述方法: 危险的护理诊断 →有……的危险:与……有关 可能的护理诊断 →有……的可能:与……有关 举例:
有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障 碍有关
第九章
护理诊断（1）
第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法
教学目标
1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、 危险的护理诊断、健康的护理诊断、相 关因素、危险因素 2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称 5.初步解释功能性健康型态11个型态 6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并 初步提出护理诊断
护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大， 被照顾者需照顾时间长有关 现存的诊断
家庭方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切 除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时 询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、 抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有 些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增 快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。
一、护理诊断的发展现状简介
NANDA
北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义、类型
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
第九章 护理诊断（1）
思考讨论
患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广 州人，某公司部门经理，因左乳房无痛 性肿快5月余，于1998年6月21日经门诊 入院。 患者当年1月初洗澡时无意中发现左乳房 有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重 视。肿快进行性增大，至6月时约核桃 大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌” 收治。