医疗器械检查验收记录表

附表3：

受理编号：_________ 安徽省医疗器械经营企业检查验收记录表

企业名称：

法定代表人：

检查部门：

检查日期：

安徽省食品药品监督管理局制

安徽省医疗器械经营企业检查验收记录企业名称

经营地址

检查原因开办□换证□变更□日常监督□

一、检查组人员

序号姓名工作单位检查职务1

2

3

二、企业参加人员

序号姓名职能部门职务1

2

3

三、检查情况（根据经营范围确定检查项目）

序号检查项目数量符合标准数符合率

1 机构与人员重点项一般项

2 经营场所重点项一般项

3 仓储场所与仓储设施重点项一般项

4 技术培训和售后服务重点项一般项

5 质量管理与制度重点项一般项

四、存在问题

项目条款重点项一般项问题描述

五、检查结论

组长：（签字）组员：（签字）

年月日

六、企业对检查结论的意见

法定代表人/负责人（签字）：

年月日