02模板工程验收记录
【工程文档】模板工程检验批质量验收记录
2
模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。
3
PVC管、PVC篦、伸缩缝沥青板等预埋件的规格、质量、数量应符合设计要求。
4
凸型挡台内设置的基准器底座的材质与加工精度应符合设计规定。
一般项目
1
拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
2
底座、道床板模板安装允许偏差（mm）
高度
±5
宽度
±5
位置
±3
凹槽的长、宽、高
±5
中线
2
模板平整度
2
3
凸型挡台模板安装允许偏差（mm）
圆形挡台直径
±3
半圆形挡台半径
±2
挡台中心偏离中线
3
挡台中心间距
±2
高度
+4，0
4
预埋件位置允许偏差为士10 mm
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理单位验收结论
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
检验批编号
施工单位项目经理专业工长施工执行标准名称及编号
铁路轨道工程施工质量验收标准TB10413-2003 J284-2004
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
材料进场验收记录表【范本模板】
材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：001审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:002审核人: 审核日期:材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:003审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：004审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：005审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:006审核人: 审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:007审核人：审核日期:材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：008审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：009审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：010审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：011审核人: 审核日期：材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:012审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：013审核人：审核日期:材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：014审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：015审核人: 审核日期：材料进场验收记录表工程名称:赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：016审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：017审核人: 审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号:018审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：019审核人：审核日期：材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：020审核人：审核日期:材料进场验收记录表工程名称：赤峰市公安机关警务技能训练基地工程编号：021审核人: 审核日期：。
2 模板拆除工程检验批质量验收记录表(Ⅲ)GD24010603
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
GD24010603 0 单位(子单位)工程名称 分项工程名称 验收部位 总承包施工单位 专业承包施工单位 华南师范大学西区学生公寓工程 模板拆除 新建B区1区负一层墙柱 广州市越秀住宅建设集团有限公司 / 项目负责人 项目负责人 ZJQ00—SG—016—2011 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录 武洪天 / 1
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
√
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
模板安装检验批质量验收记录
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5
底模上表面标高
±5
模板 截面内部尺
安装
寸
5 允许
偏差
(mm) 层高垂直度
基础 柱、墙、梁 不大于5m
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
施
工
单 施工班组长： 位
检 专业施工员：
查 结
项目专业质检员：
果
年月日
5 监理
(建
设)
专业监理工程师：
单位 (建设单位项目专业技术负责人)
验收
年月日
DBJ04-226-2003
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
单位工程名称 施工单位名称
GB50204-2002 (I)
分部及部位 项目经理
010601 0 0 2
020101
地基与基础及现浇结构模板安 装工程检验批质量验收记录表
施工工艺标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
3
跨度≥4m的模板起拱高度应符合设计要求 当设计无要求时，按跨度的1/1000～3/1000起拱
预埋钢板中心线位置
3
施工单位检查记录
预埋 件、 预留 4 件孔 一 允许 偏差 般 (mm)
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
插筋
中心线位置 外露长度
预埋螺栓 预留洞
中心线位置 外露长度 中心线位置
尺寸 轴线位置
施工质量验收规范的规定
主 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受 控 1 上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应 项 对准，并铺设垫板 目 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处
模板隐蔽工程工程质量验收记录1
施工单位
自查结论
符合设计要求及规范规定
项目经理 年月日
监理（建设）
单位验收结论
监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日
注：1、《关于加强建筑结构工程施工质量管理的若干规定》简称《规定》；
2、空格中应填写相关规范、标准要求的隐蔽验收内容。
模板隐蔽工程质量验收记录
工程名称
银城育才公寓
项目经理
分项工程名称
模板隐蔽工程质量验收记录
工程名称
银城育才公寓
项目经理
分项工程名称
模板安装
隐蔽工程项目
1-6轴支撑梁模板
施工单位
南京四建
施工标准名称及代号
GB50204-2002
施工图名称及编号
隐蔽工程部位
D区屋面梁板
质量要求
施工单位
自查记录
监理（建设）
单位验收记录
《规定》要求施工措施
1
应先设计出模板加工图和模板拼装图，楼梯与剪力墙和梁柱节点等处的模板应有节点大样图，应采用工具式（如预留洞口的模板等）模板
符合要求
10
剪力墙和梁的侧模应采用定型限位措施，并采用间距为300～500mm的对穿螺栓固定，螺栓直径不小于12mm；当柱子截面大于600×600mm、梁的高度大于800mm及剪力墙等结构采用的对穿螺栓在其下部3—4排范围内应使用双螺帽
符合要求
11
固定模板的背衬宜选用不小于50×100mm的方木或不小于50×50×3mm的方钢管，间距不大于250mm
符合要求
施工单位
自查结论
符合设计要求及规范规定
项目经理 年月日
监理（建设）
单位验收结论
监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日
模板安装(现浇结构)检验批质量验收记录
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋
中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
一般项目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2
用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4）
/
3
跨度≮4m的梁、板应起拱：当设计无要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000-3/1000 （4.2.5）
施工单位
专业工长
∕
项目经理
施工执行标准名称及编号
砼工程施工质量验收规范GB50204-2002
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板（4.2.1）
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
模板工程验收记录
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收记录
施 工 单 位:
工 程 名 称:
日 期:年 月 日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
样板工程验收记录(模板)
样板工程验收记录(模板)
样板工程验收记录
工程名称：科为.城墅验收时间：2018年9月2日样板名称
样板部位
参加单位
及人员
XXX录XXXXXXXXX榜XXX
防静电地板
17#楼负一层
施工单位
施工日期
XXX
2018年9月2日
1、防静电地板与下面的地板之间的空隙需保证XXX、干净、无遗留物；验收
记录
2、相邻之间的地板的错位不可大于1mm，地板的边条需保证为直线；
3、防静电地板之间的高度差应小于1mm，这个要求比较高，但对防静电地板今后的使用和维
护影响甚大；
4、防静电地板表面无刮痕、无涂层脱落，边条无破损；
5、正常铺设完工后的防静电地板，必须是稳固的，行走在上面不会有摇晃感和响声。
验收结论
施工单位
年月日验收确认
扶植单位
年代日。
模板安装工程检验质量验收记录表
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
模板工程检验批质量验收记录表
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录
≤3
mm
插筋
中心线位置
≤5
mm
外露长度
0～10
mm
预埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
外露长度
0～10
mm
预留洞
中心线位置
≤10
mm
尺寸
0～10
mm
6
模板安装
轴线位置
≤5
mm
底模上表面标高
±5
mm
模板内部尺寸
基础
±10
mm
柱、墙、梁
±5
mm
楼梯相邻踏步高差
≤5
mm
垂直度
柱、墙层高≤6m
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录
表5.12.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
模板及支架
模板及支架应根据安装、使用和拆除工况进行设计并应满足承载力、刚度和整体稳固性要求
2
模板及支架用材料
模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸
3
现浇混凝土结构模板及支架的安装质量
应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求
4
后浇带处的模板及支架设置
3
模板的起拱
模板工程施工验收记录
**模板工程施工验收记录**项目名称：____________施工单位：____________验收单位：____________验收日期：____________一、工程概况1.1 工程地点：____________1.2 工程规模：____________1.3 工程性质：____________1.4 模板工程概况：____________（此处简要描述模板工程的范围、面积、结构类型、施工方法等）二、验收依据2.1 法律法规：____________（列出相关法律法规，如《建筑施工模板安全技术规范》等）2.2 标准规范：____________（列出相关标准规范，如《建筑工程质量验收统一标准》等）2.3 设计文件：____________（列出设计文件名称，如模板设计方案、施工图纸等）2.4 施工方案：____________（列出施工方案名称，如模板安装、拆除方案等）三、验收内容3.1 模板材料验收：（1）材料品种、规格、性能等是否符合设计要求；（2）材料质量证明文件及检验报告是否齐全；（3）材料现场验收情况，如外观、尺寸等是否符合要求。
3.2 模板安装验收：（1）模板安装是否符合设计要求，结构稳定、安全；（2）模板接缝是否严密，平整度、垂直度等是否符合要求；（3）模板支撑体系是否符合设计要求，具有足够的承载力、刚度和稳定性；（4）模板与建筑结构之间的连接是否牢固，缝隙是否处理妥善。
3.3 模板拆除验收：（1）模板拆除顺序、方法是否符合设计要求；（2）模板拆除后，建筑结构表面是否平整、光滑，无损坏；（3）模板拆除后，现场清理是否干净，遗留物品是否处理完毕。
四、验收结论4.1 综合评价模板工程施工质量，是否符合设计要求和相关法律法规、标准规范；4.2 对验收过程中发现的问题，提出整改措施和期限；4.3 验收单位对模板工程施工质量是否予以认可，是否同意投入使用。
五、验收人员签字5.1 施工单位项目负责人签字：____________5.2 验收单位项目负责人签字：____________5.3 监理单位项目负责人签字：____________5.4 设计单位项目负责人签字：____________5.5 其他相关单位负责人签字：____________注：本验收记录一式四份，施工单位、验收单位、监理单位、设计单位各执一份。
样板工程验收记录
精品文档
样板工程验收记录
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录
精品文档
样板工程验收记录
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录表五：抹灰工程
精品文档．精品文档
样板工程验收记录
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录表七：
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录表
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录表九：
精品文档．
精品文档
样板工程验收记录表十：
精品文档．精品文档
样板工程验收记精品文档．精品文档
录
陇南市武都区江南文化旅游服务中心开发项目
精品文档．。
模板安装检验批质量验收记录(一)(市政)
+10，0
/
轴线位置
5
/
底模上表面标高mm
±5
/
现浇 内部尺 基础
±10
/
结构
寸 柱、墙、梁
±5
/
6
模板 安装
（mm） 楼梯相邻踏步高差
5
பைடு நூலகம்
/
允许 层高垂 ≤6
8
/
偏差
直 （mm） ＞6
10
/
相邻两板表面高低差mm
2
/
表面平整度mm
5
/
检查 结果
施工单位 检查结果 专业工长：
监理单位 验收结论 专业监理工程师：
控 2 模板及支架的安装质量
项 目
3 后浇带模板安装
4 土层地基要求
设计要求或 规范规定 第4.1.2条 第4.2.1条 第4.2.2条
第4.2.3条
第4.2.4条
最小/实际 抽样数量
/
/ / /
检查记录
1 模板安装的一般要求
第4.2.5条
/
2 隔离剂的品种和涂刷方法
第4.2.6条
/
3 模板起拱高度
项目专业质量检查 员：
年月日 年月日
市政基础设施工程
模板安装检验批质量验收记录（一）
市政验·通-115-1
第
页，共
页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
/
项目负责人 分部(子分部)工程名
称 验收部位/区段
第一层～第一段～墙
项目技术负责人 分项工程名称
检验批容量
施工及验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204
02分部工程质量验收记录
02分部工程质量验收记录时间：XXXX年XX月XX日项目名称：XXXX工程项目工程地址：XXXXXX街道承建单位：XXXX有限公司监理单位：XXXX监理公司项目经理：XX验收人员：XX、XX一、项目概况本项目为XXXX工程项目，涉及XXXX，总建筑面积XXX平方米，工程内容包括XXXX等。
该项目由XXXX有限公司承建，经过XX个月的施工，已完成全部工程内容。
为保证工程质量符合相关标准和要求，现对该项目进行质量验收。
二、验收内容1.施工质量验收2.工程材料验收3.安全生产验收4.设计图纸变更及整改情况验收5.其他相关内容验收三、施工质量验收1.承建单位按照设计要求进行施工，所有工程内容符合规范要求，无质量问题。
2.工地整体环境整洁，施工现场未发现垃圾、杂物等。
3.施工过程中，未接到过相关投诉或纠纷，施工进度较快，各项工作有序开展。
四、工程材料验收1.施工过程中所使用的材料均符合国家标准和设计要求，未发现假冒伪劣材料。
2.材料验收记录齐全，无漏检现象。
3.材料堆放整齐有序，符合安全生产要求。
五、安全生产验收1.承建单位对施工现场进行了全面安全检查，安全措施到位。
2.工人佩戴安全标志，操作规范，未发生安全事故。
3.安全生产记录齐全，包括安全会议记录、事故记录等。
六、设计图纸变更及整改情况验收1.设计图纸有XXXX处变更，承建单位完成了相应的整改工作，符合设计要求。
2.变更前后设计图纸内容有所出入，但整体上不影响工程质量和使用功能。
3.设计单位已对变更后的图纸进行了审核确认。
七、其他相关内容验收1.施工单位对相关验收文件进行了整理，档案齐全，内容真实有效。
2.监理单位对施工过程进行了监督，未发现违规现象。
3.项目经理对工程质量进行了总结评价，认为本项目整体质量符合要求，可以进行验收。
总结：经过以上内容的详细验收，该项目通过了部工程质量验收。
各项工作符合相关规范要求，无违规现象。
工程质量达到设计要求，可以移交相关部门进行使用或交付。
模板验收记录表
模板验收记录表模板验收记录表工程名称：_____________________工程编号：_____________________工程地点：_____________________施工单位：_____________________监理单位：_____________________验收单位：_____________________一、工程概况1.1 项目背景：简要描述工程的背景和目的。
1.2 施工单位：施工单位的名称、联系人、联系电话。
1.3 监理单位：监理单位的名称、联系人、联系电话。
二、验收时间和地点2.1 验收时间：验收开始和结束时间。
2.2 验收地点：验收的具体地点。
三、参加验收人员3.1 施工单位代表：代表姓名、职务。
3.2 监理单位代表：代表姓名、职务。
3.3 验收单位代表：代表姓名、职务。
四、验收内容4.1 验收标准：列出验收所依据的标准和规范。
4.2 验收项目：详细列出要验收的项目或部位。
4.3 验收方法：描述验收时采用的方法和工具。
五、验收结果5.1 合格项目：列出所有达到验收标准的项目。
5.2 不合格项目：列出所有没有达到验收标准的项目，并进行详细描述。
六、问题整改及复验6.1 整改措施：针对不合格项目，列出整改措施和计划。
6.2 整改责任人：指定负责整改的人员。
6.3 复验时间：规定整改完成后的复验时间。
七、备注对于特殊情况或其他需要说明的事项进行备注。
八、附件列出所有与验收相关的附件。
九、验收意见9.1 施工单位意见：施工单位代表签字确认。
9.2 监理单位意见：监理单位代表签字确认。
9.3 验收单位意见：验收单位代表签字确认。
十、验收结论10.1 验收结论：验收单位根据验收结果做出的结论。
10.2 验收单位代表签字：验收单位代表签字确认。
十一、文档编制说明11.1 编制人：记录表的编制人员。
11.2 编制日期：记录表的编制日期。
以上为模板验收记录表的内容，可以根据实际工程情况进行修改和调整。
样板工程验收记录
样板工程验收记录工程名称：*********************工程样板名称现浇面钢筋施工单位********************* 样板部位2#楼一层施工日期参加单位及人员验收记录检查重点1）□钢筋的品种、级别、规格和数量；2）□钢筋的搭接和锚固长度；3）□箍筋加密和搭接范围内的估计加密；4）□机械连接、焊接接头在同一截面位置接头面积百分率≤50%（受压区）；5）□机械连接和焊接的外观质量；□钢筋保护层的厚度及钢筋垫块的安置验收结论经业主、监理验收通过，合格验收确认施工单位年月日监理单位年月日建设单位年月日工程名称：*********************工程样板名称模板支设施工单位********************* 样板部位2#楼一层施工日期参加单位及人员验收记录1. 检查模板标高，偏差为+5mm，+3mm，+3mm，+4mm，+5mm；2. 检查梁截面尺寸，梁宽偏差为-4mm，-4mm，-3mm，-1mm，+2mm；3．模板表面平整，拼缝严密，表面干净，模板内无杂物；4. 模板支撑体系符合模板方案要求；验收结论经业主、监理验收通过，合格验收确认施工单位年月日监理单位年月日建设单位年月日工程名称：*********************工程样板工程验收记录工程名称：*********************工程样板名称现浇面钢筋施工单位********************* 样板部位2#楼一层施工日期参加单位及人员验收记录检查重点1、材料2、砂浆配合比、强度等级、砌筑的砂浆饱满度3、墙体水平灰缝、平整度、垂直度。
4、墙体砌筑工艺及砌筑质量5、构造柱、马牙槎及拉结筋留设验收结论经业主、监理验收通过，合格验收确认施工单位年月日监理单位年月日建设单位年月日样板间验收记录表。
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日 期:
资料员(章):资料员
证号:
青海省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表QJA 12—2—1—1
工程名称
架体名称
模板工程
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
序号
验收内容
验收要求
验收结果
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。
不超高堆放，堆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护