事故致因理论

53
防灾科学与安全技术研究所
2013-6-27
54
2013-6-27
39
防灾科学与安全技术研究所
事故预防措施
• 用安全的能源代替不安全的能源；
• 限制能量； • 防止能量蓄积； • 缓慢地释放能量； • 设置屏蔽设施；
• 在时间和空间上把能量与人隔离；
• 信息屏障。
2013-6-27
40
防灾科学与安全技术研究所
四、轨迹交叉理论
• 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生
享受安全的基本权利，有时甚至比衣 食更加重要。 “我要安全”是权利的表 达，也是义务的表达。每一位公民都有责 任必须维护和保障安全的状态，否则就要 受到法律的制裁！
2013-6-27
17
防灾科学与安全技术研究所
危险源：指可能造成人 员伤害、疾病、财产损 失、作业环境破坏或其 他损失的根源或状态。
2013-6-27
47
防灾科学与安全技术研究所
系统安全理论认为事故的发生原因
• 系统安全理论认为事故的发生是来自人的行
为与机械特性间的失配或不协调，是多种因 素互相作用的结果。 • 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原 因，而是注意对事故深层次原因的研究。
Baidu Nhomakorabea
2013-6-27
48
防灾科学与安全技术研究所
现代安全系统
2013-6-27
20
防灾科学与安全技术研究所
危险
安全
可承受水平的风险
2013-6-27
21
防灾科学与安全技术研究所
事故发生
2013-6-27
22
防灾科学与安全技术研究所
事故发生的基本特点
孕育——发展——发生——伤害（损失） 因果性：导致事故的原因在系统中相互作用、相互影响，在一定 条件下发生突变，即酿成事故。 偶然性：事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重 程度是不确定的。 必然性：危险客观存在，生产、生活过程必然会发生事故，采取 措施预防事故，只能延长发生事故的时间间隔、概率，而不能杜 绝事故。 潜伏期：事故发生之前存在一个量变过程，一个系统，很长时间 没有发生事故，并不意味着系统是安全的。 突变性：事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。
意外交叉。即人的不安全因素和物
的不安全状态发生在同一时间、同
一空间，或者说相遇时，则将在此
时间和空间发生事故。
2013-6-27
41
防灾科学与安全技术研究所
预防事故措施
• 在设计生产工艺时尽量减少或避免
人与物的接触；
• 避免人的不安全行为与物的不安全
状态同时出现； • 严格操作规程。
2013-6-27
2013-6-27
37
防灾科学与安全技术研究所
三、能量意外释放理论
• 1961年由Gibson和Haddon提出， 认为事故是一种不正常的或不希望 的能量释放。
2013-6-27
38
防灾科学与安全技术研究所
预防事故思路
• 防止能量或危险物质的意外释放，防止人 体与过量的能量或危险物质接触； • 约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏 蔽。
防灾科学与安全技术研究所
事故致因理论
2013-6-27
1
防灾科学与安全技术研究所
我要你平安
2013-6-27
2
防灾科学与安全技术研究所
是什么？
2013-6-27
3
防灾科学与安全技术研究所
安全是一种 爱心
2013-6-27
4
防灾科学与安全技术研究所
安全以人为本，就是要爱护和保护 人的生命。凡是麻痹、漠视,甚至鄙视 人本身的行为，都是一种犯罪！
18
防灾科学与安全技术研究所
危险：是指系统中的一个过程、一种行为、 一种状态或一种环境，存在导致发 生不期望后果的可能性超过人们的 承受程度。
安全:免遭不可接受的风险的伤害。
2013-6-27
19
防灾科学与安全技术研究所
可承受的风险 根据用人单位的法律义务和职业安 全健康方针，已降至用人单位可接受的 风险。
2013-6-27
23
防灾科学与安全技术研究所 危险源 hazard
事件 incident
安全 safety
事故 accident
安全事故 免除了不可接 受的损害风险 状态 意外事故
险肇事故 near-miss
可接受的损害风 险状态
2013-6-27
24
风 险 识 别
防灾科学与安全技术研究所 危险源
多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动
作特征等方面优秀的人才就业。
• 人事调整。把企业中的事故频发倾向者调整岗位
或解雇。
2013-6-27
29
防灾科学与安全技术研究所
二、因果连锁论
• 1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事
故的发生不是一个孤立的事件，而是一系 列互为因果的原因事件相继发生的结果。
安 全
Education
教 育 管 理
Enforcement
2013-6-27
36
防灾科学与安全技术研究所
3E原则
• Engineering—工程技术：运用工程技术手段 消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备 等生产条件的安全。 • Education—教育：利用各种形式的教育和训 练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握 安全生产所必须知识和技术。 • Enforcement—强制：借助于规章制度、法规 等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的 行为。
2013-6-27
46
防灾科学与安全技术研究所
系统安全理论研究的问题
• 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
• 人的特性如何，是否正常； • 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响 应如何； • 机械的特性与人的特性是否容配；
• 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相
容等。
2013-6-27
2013-6-27
52
防灾科学与安全技术研究所
• 对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其
性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行
维修和适当地更换。
• 对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能
力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主
张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的
技能训练。
2013-6-27
造成不安全行为和状态的 主要原因
• 不正确的态度 • 技术、知识不足 • 身体不适
• 不良的工作环境
悬崖
2013-6-27
独木桥
34
防灾科学与安全技术研究所
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷
使用、维修保养不善
物的不安全状态
35
2013-6-27
防灾科学与安全技术研究所
技 术
Engineering
2013-6-27
5
防灾科学与安全技术研究所
安全是一种
尊严
2013-6-27
6
防灾科学与安全技术研究所
尊严是生命的价值所 在。遵纪守法、遵章守纪， 既是对他人的尊重，也是 自尊。一个违纪违章、不 按规程作为的人，就是不 自尊，没有尊严！
2013-6-27
7
防灾科学与安全技术研究所
安全是一种 文明
42
防灾科学与安全技术研究所
五、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美国 研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统安 全管理及系统安全工程原理，识别危险源 （Hazard）,并使其危险性（Risk）减至 最小，从而使系统在规定的性能、时间和 成本范围内达到最佳的安全程度。
2013-6-27
8
防灾科学与安全技术研究所
文明相对于野蛮， 不文明的行为可视为野 蛮的行为。违章、违规、 违法的行为就是野蛮的 行为，野蛮是和愚昧联 系在一起的！
2013-6-27
9
防灾科学与安全技术研究所
安全是一种
文化
2013-6-27
10
防灾科学与安全技术研究所
文化是一个社会、一个国家、一个 民族、一个时代普遍认同并追求的价值 观和行为准则。忽视安全，轻视生命， 是落后文化的表现！
安全系统
管理
人
机
环
能量
信息
2013-6-27
49
防灾科学与安全技术研究所
系统安全的三条命题
加拿大的道格拉斯提出：
• 不可能根除一切危险源和危险； • 可以减少来自现有危险源的危险性； • 宁可减少总的危险性而不是只彻底去 除几种选定的危险。
2013-6-27
50
防灾科学与安全技术研究所
创新概念
• 改变了人们只注重操作人员的不安全行为而 忽视硬件的故障（Fault）在事故致因中作
2013-6-27
43
防灾科学与安全技术研究所
系统安全理论的研究对象
• 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系
统（整体），研究人、机械和环境之间的相 互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因， 揭示出预防事故的途径。
2013-6-27
44
防灾科学与安全技术研究所
事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
2013-6-27
45
防灾科学与安全技术研究所
系统安全理论的原理
• 系统安全理论认为：机械和环境的信息不断
地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正 确地认识、理解、做出判断和采取行动，就 能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果 所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地 做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。
2013-6-27
30
防灾科学与安全技术研究所
2013-6-27
31
防灾科学与安全技术研究所
事故金字塔
2013-6-27
32
防灾科学与安全技术研究所
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
2013-6-27
33
防灾科学与安全技术研究所
2013-6-27
27
防灾科学与安全技术研究所
一、事故频发倾向
• 1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳定的、 个人的内在倾向。
• 认为事故频发倾向者的存在是工业 事故发生的主要原因。
2013-6-27
28
防灾科学与安全技术研究所
预防事故措施
• 人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从众
2013-6-27
11
防灾科学与安全技术研究所
安全是一种
幸福
2013-6-27
12
防灾科学与安全技术研究所
幸福是一种美好的生存 状态。没有人会把没有安全 感的生活当作幸福的生活， 安全是持久享受幸福生活的 不可或缺的前提！
2013-6-27
13
防灾科学与安全技术研究所
安全是一笔
财富
2013-6-27
用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的
系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从 而避免事故； • 没有一种事物是绝对安全的。
2013-6-27
51
防灾科学与安全技术研究所
预防事故措施
• 严格系统的生命周期； • 控制危险源，努力把后果严重的事故的发
生概率减到最低；或者万一发生事故时，
把伤害和损失控制在可接受的程度； • 从人、机、环境综合考虑事故预防措施。
14
防灾科学与安全技术研究所
每个人的生命都是宝贵的 财富。一次事故在心理上、 经济上、社会上和名誉上的 损失何止上百千万。我们要 树立这样一种理念：提高员 工的生存价值，就是在积累 财富！
2013-6-27
15
防灾科学与安全技术研究所
安全是
权利也是义务
2013-6-27
16
防灾科学与安全技术研究所
风 险 响 应 事故
事件
风 险 评 估
风 险 控 制
不可接受的风险
2013-6-27
可接受的风险
25
防灾科学与安全技术研究所
避免事故,也就是创造价值
事故的损失（冰山理论）
直接费用
财产损失 善后处理费用
人身伤亡支付费用
间接费用
2013-6-27
26
防灾科学与安全技术研究所
事故致因理论 • 事故频发倾向理论 • 因果连锁论 • 能量意外释放理论 • 轨迹交叉理论 • 系统安全理论