事故致因理论
事故致因理论
事故致因理论随着社会的发展，社会安全受到越来越多的重视，特别是交通事故。
交通事故不仅造成严重的人身伤害和财产损失，还可能带来更严重的社会危害。
因此，对事故发生的原因和致因进行系统研究，及时有效地采取措施防止和控制事故，是社会安全管理的重要内容之一。
通常情况下，交通事故的发生不仅受到物理因素的影响，还受到操作人员的操作行为、遵守社会法律法规以及道路条件等因素的影响。
在这种情况下，要想准确的分析交通事故的起因和发生的原因，就必须建立一个合理的事故致因理论，以便及时有效地采取措施防止和控制事故。
事故致因理论有很多种，主要有以下几种：一、故障因素理论：故障因素理论是一种普遍认可的事故致因理论，它认为交通事故的发生主要是由于被检查的系统故障和未被检查的外因所引起的。
故障因素理论认为，交通事故是由许多因素加起来引起的，被称为“链式故障”，这一理论被认为是由人、车、道路和环境四个因素组成的。
二、失误事故理论：失误事故理论认为，交通事故是由驾驶人员的错误行为引起的，并分析了人们在驾驶过程中会犯的各种错误，例如注意力不集中、技术失误、情绪起伏剧烈以及判断缺乏等等。
失误事故理论的基本思想是，交通事故的发生主要是由驾驶员的失误而引起的。
三、系统理论：系统理论是一种比较新的事故致因理论，它认为交通事故的发生是由整个系统的综合失衡引起的，不仅仅是由驾驶人员的失误引起的。
根据系统理论，交通事故是由以下几个要素综合形成的：机械、道路、社会、环境、人因、政策等。
综上所述，事故致因理论是交通事故发生的重要原因，并被广泛采用以预防和控制交通事故。
不仅要深入研究事故起因，还要采取切实可行的有效措施，以防止和控制事故的发生。
只有这样，才能更好的保障社会的安全，减少交通事故的发生。
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
事故致因理论
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。
按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。
能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。
某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。
在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。
作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。
按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。
从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。
如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：1）遗传、社会环境或管理缺陷。
2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。
3）人的不安全行为。
而物的因素的运动轨迹是：1）设计、制造缺陷。
2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。
机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。
3）物的不安全状态。
人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。
值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。
例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。
(整理)事故致因理论.
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论
实践案例分析：结合具体案例，分析事故致因理论在安全管理体系中的应用效 果，为类似场景提供借鉴和参考。
确定事故致因因 素：分析事故发 生的原因，识别 出关键因素，为 风险评估提供依
据。
评估风险等级： 根据事故致因因 素的风险大小， 确定风险等级， 为制定相应的风 险控制措施提供
参考。
推动行业发展：事故致因理论在许多行业中都有广泛应用，对于推动行业的安全和 健康发展具有重要意义。
PART THREE
定义：事故频发倾向是指个人或组织在一段时间内更容易发生事故的倾向性。
理论观点：事故频发倾向论认为，某些个人或组织由于某些原因，在生产或生活中 存在更高的发生事故的风险。
事故频发倾向的成因：包括个人或组织的技能水平、工作经验、心理状态、管理状况 等因素。
减少事故发生：通过分析事故原因，采取有效措施，降低事故发生的概率。
提高安全性：企业可持续发展需要保障员工和企业的安全，事故致因理论的应用有助于提高企业的安全性。
优化管理：事故致因理论可以帮助企业发现管理漏洞和不足，优化管理流程，提高管理效率。 增强竞争力：企业可持续发展需要不断提高自身的竞争力，事故致因理论的应用有助于企业增强竞争力。
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故中的作用，因此在应急管理中需要特别关注人的行为 管理和设备的安全性。
结合事故致因理论，应急管理部门可以开展针对性的宣传教育和培训，提高公众的安全意识和应急能力。
事故致因理论为安全文化建设提供理论支持和实践指导
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态对事故发生的影响，有助于提高员工的 安全意识和技能水平
制定风险控制措 施：针对不同风 险等级的事故致 因因素，制定相 应的风险控制措 施，降低事故发
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。
综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。
事故致因理论浅述
事故致因理论浅述事故致因理论浅述事故致因理论是研究事故发生原因的学说，是预防事故发生的重要工具。
本文将浅述事故致因理论的主要方面，包括事故因果论、事故频发倾向论、随机故障模型、疲劳故障模型、能量意外释放论、轨迹交叉论、事故多米诺骨牌理论以及综合因素作用论。
1.事故因果论事故因果论认为事故是由一系列因果关系导致的。
这种理论强调对事故原因的深入挖掘，通过找出事故发生的根源，采取针对性措施，消除事故隐患。
在事故因果论中，因果关系通常分为直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故发生的直接诱因，如设备故障、操作失误等；间接原因则是引发直接原因的因素，如管理制度缺陷、人员培训不足等。
2.事故频发倾向论事故频发倾向论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性。
该理论强调对事故发生规律的研究，通过对具有事故频发倾向的个体或组织进行重点防范，降低事故发生的概率。
事故频发倾向论在安全管理中具有指导意义，但需要注意避免将个体或组织的特征与事故发生划等号。
3.随机故障模型随机故障模型认为事故是由随机因素导致的，具有不可预测性。
该模型认为事故的发生是不可预测的，因为许多因素如设备老化、环境变化等都可能导致事故发生。
在这种理论下，人们需要加强对事故的监测和预警，以便在事故发生时迅速采取应对措施。
4.疲劳故障模型疲劳故障模型认为事故是由于设备或零部件在长时间使用过程中产生的疲劳损伤导致的。
该模型认为事故的发生具有一定的周期性和规律性，可以通过对设备或零部件进行定期检查和维护来预防。
疲劳故障模型对于机械、电子等领域的事故预防具有指导意义。
5.能量意外释放论能量意外释放论认为事故是由于能量意外释放导致的。
该理论强调对能量的管理和控制，采取措施将能量限制在安全范围内，以避免事故的发生。
能量意外释放论对于能源、化工等领域的事故预防具有指导意义。
6.轨迹交叉论轨迹交叉论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态在同一时空相遇导致的。
该理论强调对人和物的安全管理，通过控制两者的时空轨迹，避免它们在同一时空相遇，从而预防事故的发生。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论就是对于形形色色的事故以及人、物环境等要素之间的无穷变化进行研究，从而找到防止事故发生的方法和对策的理论。
根据参考文献我们得知的最重要的两个理论是：1、多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论认为，事故是由下述A-E因素按一定顺序发生而造成的。
社会环境和管理上的缺陷A促使人为过失B的发生，又造成了人的不安全行为或物质及机械危险C的发生，C导致意外事件（包括险肇事故）D的发生，并因而产生人身伤害或物质损失E的发生。
这5个因素是彼此联系、相互依存、相互制约的因果关系，5个因素的连锁反应就构成了事故。
把A-E因素看成5张竖立的骨牌，随着时间的推移，这5个因素以一定的因果关系依次发生。
前面的骨牌倒下，则后面的骨牌也随之倒下。
如果是排除了触发危险的因素A，B，C中一个或多个，就会出现避免骨牌D和E倒下的空档，从而防止了事故的发生，不会引起人身伤害或物质损失E的发生。
由此可知，只要使事故发生的连锁系列中断，即清除D前面任一个或多个因素，就可以达到避免事故发生的目的。
实际上，就是要研究如何采用管理手段使事故发生的连锁中断，如特殊岗位持证上岗制度，可以杜绝不具有一定安全技术的人员从事危险工种；安全检查制度可以及早发现隐患等。
2、综合模型理论综合模型理论认为，在分析事故原因、研究事故发生机理时，必须充分了解构成事故的基本要素。
研究的方法是从事故的直接原因入手，找出事故的间接原因，并分清其主次地位。
直接原因是指最接近事故发生的时刻，直接导致事故发生的原因，主要可分为物质技术的（即物的不安全状态）和人为的（即人的不安全的行为）2个方面。
间接原因指管理上的缺陷，它使直接原因得以产生和存在。
管理缺陷与不安全状态的结合，就构成了事故隐患。
当事故隐患形成并偶然被人的不安全行为触发时，就必然发生事故。
通过对大量事故的剖析，可以发现事故发生的一些规律，据此得出了事故发生的综合模型理论。
可见，管理缺陷是事故发生的主要原因之一，这里的“管理”是狭义的管理，仅指对工作过程的管理。
事故致因理论
瑟利模型及安德森模型
金矿山人因失误模型 具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。
39
威格里沃斯事故模型
40
事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
具有代表性的瑟利模型及安德森模型。
（1）瑟利模型，1969年美国人J.Sury提出
认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分 为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶 段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确， 则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和 损失。
常用的事故模式
1) 因果类型
（1）连锁型：认为任何一种可预防的事故
的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的
结果。
A1
A2
A3
A4
事故
（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同
一时间共同导致事故的发生。
A1
A2
事故
A5 A4 A3
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，
互相交叉、复合造成事故。
接近事故后果时间最近的直接原因, 叫一
理论内容：
事故遭遇倾向（Accident Liability）： 指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事 故的倾向。
研究表明：事故的发生不仅与个人因素有 关，而且与生产条件有关，因此提出：用事故 遭遇倾向代替事故频发倾向。
14
事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
特点：
许多研究结果证明，事故频向倾向者并不存在， 这一理论结论不科学；
事故致因理论
事故致因理论
IV. 60 年代初期, 由于火箭技术发展的需要,西方各国着手开发 系统安全工程。美国在1962年4 月公开发表了“空军弹道 导弹系统安全工程”的说明书。同年9 月拟定了“武器系 统安全标准”。 V. 1965 年科罗敦( Kolodner) 在安全性定量化的论文中介绍 了故障树分析( FTA) 。这一系统安全分析方法, 实质上也 是基本源于事件链理论。 VI. 1970 年帝内逊(Driessen) 明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA 等树枝图形,实际上是分支事件 过程的解析。 VII. 1961 年由吉布森( Gibson) 提出的, 并在1966 年由哈顿 (Haddon) 引申的“能量转移理论”, 阐述了伤亡事故与能 量及其转移于人体的模型。
安全科学原理—事故致因理论
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
4
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
事故致因理论
04
事故致因理论的应用
安全管理体系建设
明确安全管理方针
制定明确的安全管理方针 ，确保员工和相关方的安 全和健康。
建立安全管理机构
设立专门的安全管理机构 ，负责全面监控和管理公 司的安全工作。
完善安全管理制度
建立完善的制度和流程， 确保员工在工作过程中遵 守安全规定，降低事故风 险。
安全培训与教育
安全教育培训不足
01
企业和组织缺乏必要的安全教育培训，员工缺乏必要的安全意
识和技能，导致操作不规范、违章作业等问题。
安全宣传教育不到位
针对安全问题的宣传教育不足，员工对安全问题的重视程度不
够，缺乏自我保护意识。
事故教训吸取不彻底
03
未能彻底吸取事故教训，对事故原因进行深入分析，导致类似
事故再次发生。
概念
事故致因理论通常包括一系列导致事 故发生的因素，如人的错误、机械故 障、环境影响等。这些因素之间相互 作用，最终导致事故发生。
事故致因理论的重要性
01
02
03
预防事故
通过了解事故的原因，我 们可以采取措施来消除或 减少导致事故的因素，从 而预防类似事故的发生。
提高安全性
事故致因理论可以帮助我 们识别和解决潜在的安全 隐患，提高生产过程的安 全性。
02
结合其他学科领域的研究成果， 如人工智能、大数据分析、物联 网等，创新和发展新的事故致因 理论和方法。
国际化发展与合作
加强国际间的学术交流和合作 ，共同研究和推广先进的事故 致因理论和方法。
学习借鉴国外先进的安全管理 理念和方法，提高我国的安全 管理水平，减少事故的发生。
参与国际标准制定和规范，推 动我国在事故致因理论和方法 方面的国际影响力。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
事故致因理论简介
（3）人的不安全行为或物的不安全状态。 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指 那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的 人的行为或机械、物质的状态，它们是造成 事故的直接原因。
（4）事故。事故是由于物体、物质、人 或环境的作用或反作用，使人员受到伤害或 可能受到伤害的，出乎意料之外的、失去控 制的事件。
于一系列因果连锁之末端事故的结果，而事 故常常起因于人的不安全行为和机械、物质 （统称物）的不安全状态。
（2）不安全行为是大多数工业事故的 原因。
（3）因为不安全行为而受到了伤害的 人，几乎重复了300 次以上没有造成伤害的 同样事故。换言之，人员在受到伤害之前， 已经数百次面临来自物的方面的危险。
（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
（3）不可能根除一切危险源和危 害，但可以减少来自现有危险源的危险 性，宁可减少总的危险性而不是只彻底 去消除几种选定的危险。
（4）由于人的认识能力有限，有 时不能完全认识危险源和危险，即使认 识了现有的危险源，随着生产技术的发 展，新技术、新工艺、新材料和新能源 的出现，又会产生新的危险源。
由于受技术、资金、劳动力等因素的 限制，对于认识了的危险源也不可能完全 根除。由于不能全部根除危险源，只能把 危险降低到可接受的程度，即可接受的危 险。
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五 个因素：
（1）遗传及社会环境。遗传因素及社 会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传 因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会 环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发 展。
事故致因理论
海因里希提出的事故因果连锁过程的5种因素
1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具 有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是 事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或 使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产 知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态 (H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指 那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成 事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹 或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、 或照明不良等属于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失 去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害(A)。直德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状 态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即 管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致 直接原因存在，最终导致事故发生。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素 1 ）管理缺陷 2） 个人及工作条件因素 3 ）直接原因 4 ）事故 5 ）损失
能量转移理论
事故能量转移理论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的 一种事故控制论。其理论的立论依据是对事故的本质定义，即哈登 把事故的本质定义为：事故是能量的不正常转移。这样，研究事故 的控制的理论则从事故的能量作用类型出发，即研究机械能（动能、 势能）、电能、化学能、热能、声能、辐射能的转移规律；研究能 量转移作用的规律，即从能级的控制技术，研究能转移的时间和空 间规律；预防事故的本质是能量控制，可通过对系统能量的消除、 限值、疏导、屏蔽、隔离、转移、距离控制、时间控制、局部弱化、 局部强化、系统闭锁等技术措施来控制能量的不正常转移。
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一、事故频发倾向
• 1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳定的、 个人的内在倾向。
• 认为事故频发倾向者的存在是工业 事故发生的主要原因。
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预防事故措施
• 人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从众
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系统安全理论研究的问题
• 机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
• 人的特性如何，是否正常； • 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响 应如何； • 机械的特性与人的特性是否容配；
• 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相
容等。
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系统安全理论的研究对象
• 系统安全理论把人、机械、环境作为一个系
统（整体），研究人、机械和环境之间的相 互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因， 揭示出预防事故的途径。
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事故是由系统内部若干相互影响的因素引起
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防灾科学与安全技术研究所 危险源 hazard
事件 incident
安全 safety
事故 accident
安全事故 免除了不可接 受的损害风险 状态 意外事故
险肇事故 near-miss
可接受的损害风 险状态
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风 险 识 别
防灾科学与安全技术研究所 危险源
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安全是一种
幸福
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幸福是一种美好的生存 状态。没有人会把没有安全 感的生活当作幸福的生活， 安全是持久享受幸福生活的 不可或缺的前提！
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防灾科学与安全技术研究所
安全是一笔
财富
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系统安全理论的原理
• 系统安全ห้องสมุดไป่ตู้论认为：机械和环境的信息不断
地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正 确地认识、理解、做出判断和采取行动，就 能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果 所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地 做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。
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危险
安全
可承受水平的风险
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事故发生
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事故发生的基本特点
孕育——发展——发生——伤害（损失） 因果性：导致事故的原因在系统中相互作用、相互影响，在一定 条件下发生突变，即酿成事故。 偶然性：事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重 程度是不确定的。 必然性：危险客观存在，生产、生活过程必然会发生事故，采取 措施预防事故，只能延长发生事故的时间间隔、概率，而不能杜 绝事故。 潜伏期：事故发生之前存在一个量变过程，一个系统，很长时间 没有发生事故，并不意味着系统是安全的。 突变性：事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。
风 险 响 应 事故
事件
风 险 评 估
风 险 控 制
不可接受的风险
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可接受的风险
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避免事故,也就是创造价值
事故的损失（冰山理论）
直接费用
财产损失 善后处理费用
人身伤亡支付费用
间接费用
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事故致因理论 • 事故频发倾向理论 • 因果连锁论 • 能量意外释放理论 • 轨迹交叉理论 • 系统安全理论
安全系统
管理
人
机
环
能量
信息
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系统安全的三条命题
加拿大的道格拉斯提出：
• 不可能根除一切危险源和危险； • 可以减少来自现有危险源的危险性； • 宁可减少总的危险性而不是只彻底去 除几种选定的危险。
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创新概念
• 改变了人们只注重操作人员的不安全行为而 忽视硬件的故障（Fault）在事故致因中作
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危险：是指系统中的一个过程、一种行为、 一种状态或一种环境，存在导致发 生不期望后果的可能性超过人们的 承受程度。
安全:免遭不可接受的风险的伤害。
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可承受的风险 根据用人单位的法律义务和职业安 全健康方针，已降至用人单位可接受的 风险。
意外交叉。即人的不安全因素和物
的不安全状态发生在同一时间、同
一空间，或者说相遇时，则将在此
时间和空间发生事故。
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预防事故措施
• 在设计生产工艺时尽量减少或避免
人与物的接触；
• 避免人的不安全行为与物的不安全
状态同时出现； • 严格操作规程。
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• 对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其
性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行
维修和适当地更换。
• 对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能
力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主
张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的
技能训练。
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安全是一种
尊严
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尊严是生命的价值所 在。遵纪守法、遵章守纪， 既是对他人的尊重，也是 自尊。一个违纪违章、不 按规程作为的人，就是不 自尊，没有尊严！
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安全是一种 文明
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五、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美国 研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统安 全管理及系统安全工程原理，识别危险源 （Hazard）,并使其危险性（Risk）减至 最小，从而使系统在规定的性能、时间和 成本范围内达到最佳的安全程度。
安 全
Education
教 育 管 理
Enforcement
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3E原则
• Engineering—工程技术：运用工程技术手段 消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备 等生产条件的安全。 • Education—教育：利用各种形式的教育和训 练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握 安全生产所必须知识和技术。 • Enforcement—强制：借助于规章制度、法规 等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的 行为。
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三、能量意外释放理论
• 1961年由Gibson和Haddon提出， 认为事故是一种不正常的或不希望 的能量释放。
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预防事故思路
• 防止能量或危险物质的意外释放，防止人 体与过量的能量或危险物质接触； • 约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏 蔽。
用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的
系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从 而避免事故； • 没有一种事物是绝对安全的。
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预防事故措施
• 严格系统的生命周期； • 控制危险源，努力把后果严重的事故的发
生概率减到最低；或者万一发生事故时，
把伤害和损失控制在可接受的程度； • 从人、机、环境综合考虑事故预防措施。
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防灾科学与安全技术研究所
事故金字塔
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人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
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防灾科学与安全技术研究所
事故致因理论
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防灾科学与安全技术研究所
我要你平安
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防灾科学与安全技术研究所
是什么？
2013-6-27
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防灾科学与安全技术研究所
安全是一种 爱心
2013-6-27
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防灾科学与安全技术研究所
安全以人为本，就是要爱护和保护 人的生命。凡是麻痹、漠视,甚至鄙视 人本身的行为，都是一种犯罪！
造成不安全行为和状态的 主要原因
• 不正确的态度 • 技术、知识不足 • 身体不适
• 不良的工作环境
悬崖
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独木桥
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物的不安全状态的形成