妇科五大常见疾病诊疗规范

子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。

【临床表现及诊断要点】

1.月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。

2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》3月妊娠大小时，

于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。

3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响

膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于

子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。

4.不孕。

5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。

6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。

7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声，

中间常有稀疏光点。

【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。

1、非手术治疗（保守治疗）：

1）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

2）药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年

龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。

主要药物：

（1）雄激素：

常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时，肌注，每日一次，

共3次，总量小于300mg。

（2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物

适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年

期或近绝经患者。

用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，连续用3-6个月。

（3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6个月。用药期间注意肝

功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。

（4）抗雌激素制剂|：三苯氧胺 10mg Bid×3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3个月。

2、手术治疗：

⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。

术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。

⑵子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫≥2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。

术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。

卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，若患者不愿意切除也可保留。

3）其他治疗方法：如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。

卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

【概述】

卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：

1. 卵巢浆液性肿瘤；

2. 卵巢黏液性肿瘤；

3. 卵巢内膜样肿瘤；

4. 卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；

5. 混合性上皮性肿瘤；

6. 不能分类的上皮性肿瘤；

7. 未分化癌。

各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。

【临床表现】

1. 症状

（1）良性肿瘤和早期癌常无症状。

（2）胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。

（3）下腹包块以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。

（4）压迫症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。

（5）腹痛当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。

（6）月经异常部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。

（7）胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。

（8）恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。

2. 体征

(1)腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。（2）妇科检查子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。

【诊断要点】

1. 临床表现见上。

2. B超检查了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。

3. 细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。

4. 细针穿刺固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。

5. 腹腔镜检查用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。

6. 影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）检查可发现早期复发。

7. 肿瘤标记检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。

8. 病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。

9. 卵巢癌的临床分期

FIGOTNM

0原发肿瘤无法评估Tx

无原发肿瘤证据T0

Ⅰ肿瘤局限于卵巢T1

Ⅰa

肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1a

Ⅰb

肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞T1b

Ⅰc

肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞T1c

Ⅱ肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移T2

Ⅱa

病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2a

Ⅱb

病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞T2a

ⅡcⅡA或ⅡB病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞T2c

Ⅲ肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移，肝表面转移为Ⅲ期T3或/或N1

Ⅲa显微镜证实腹膜转移超出盆腔外T3a

Ⅲb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤2 cmT3b

Ⅲc

盆腔外腹膜转移灶最大径线＞2 cm，和/或区域淋巴结转移T3c和/或N1

Ⅳ远处转移（腹膜转移除外）M1

肝包膜转移为T3/Ⅲ期，肝实质转移为M1/Ⅳ期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/Ⅳ期。【治疗方案及原则】

原则上卵巢肿物一经确诊或直径5 cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探查指征为：①绝经后妇女发现盆腔肿块；②附件肿块直径为5 cm以上，观察2个月仍持续存在者；③附件实性肿块；④附件肿块直径5 cm以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。

1. 良性肿瘤采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。

（1）年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。

（2）45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。

（3）50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。

（4）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。（5）手术注意点：