局部解剖学 上肢(纯文字版)

第二部分上肢【上肢境界】上方---以锁骨、肩峰与颈部分界。

前方---以三角肌胸大肌间沟与胸部分界。

后方---以三角肌后缘与背部分界。

【上肢浅层结构】一、皮肤。

二、浅筋膜：内含头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉、上肢浅淋巴结等。

1、头静脉：起于手背静脉网桡侧。

经桡骨茎突后方，沿前臂桡侧上升至肘前方，借肘正中静脉与贵要静脉相交通，继而在臂桡侧肱二头肌外侧沟内上行，行经三角肌胸大肌间沟，最后在锁骨下窝穿锁胸筋膜汇入腋静脉。

Ps.锁胸筋膜：为锁骨下缘、胸小肌上缘和喙突之间的一层近似三角形的筋膜。

头静脉穿入，胸外侧神经和胸肩峰动脉穿出。

2、贵要静脉：起于手背静脉网尺侧。

沿前臂尺侧上升，在肘前方借肘正中静脉与头静脉相交通，继续沿肱二头肌内侧沟上行至臂内侧中份，穿深筋膜至深层，继续上升，续为腋静脉。

3、肘正中静脉：位于肘前，连接头静脉和贵要静脉。

肘正中静脉借一或二只穿通支与深静脉相连，该支称为肘深静脉。

4、前臂正中静脉：行走于前臂前面的正中，在肘前区常呈Y形注入头静脉和贵要静脉。

5、上肢浅淋巴结：（1）滑车上淋巴结：1-2个，位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近。

收纳上肢尺侧淋巴。

（2）锁骨下淋巴结：1-2个，位于锁骨下窝，头静脉附近。

收纳上肢桡侧浅淋巴。

【腋窝】一、腋腔axillary cavity:位于腋窝皮肤和筋膜的深面、胸侧壁与臂上份之间，由筋膜、肌肉和骨共同围成。

二、腋腔的组成：上口---第一肋骨、锁骨、肩胛骨上缘围成。

臂丛经此口进入腋腔，腋动脉和腋静脉于第一肋骨外缘与锁骨下动静脉相延续。

下口---朝向下外方，为皮肤、浅筋膜、腋筋膜所封闭。

该部位皮肤较薄，成年人有腋毛，其内有大量皮脂腺和汗腺。

前壁---由浅至深为皮肤、浅筋膜（女性含乳腺组织）、深筋膜、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜。

由腋腔至胸前壁的血管、神经、淋巴等结构大多穿过锁胸筋膜。

后壁---由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌组成。

Ps.在肩关节下方，后壁肌肉与肱骨之间存在一个三角形间隙，该间隙上方是肩胛下肌（前方）和小圆肌（后方），下方是大圆肌，外侧是肱骨外科颈。

肱三头肌长头纵行穿过该间隙，将其分为外侧四边孔（有腋神经和旋肱后动脉、静脉通过）和内侧三边孔（旋肩胛动脉、静脉）。

内侧壁---由胸廓上五位肋骨及肋间结构和附着于其表面的前锯肌组成。

外侧壁---为一狭窄区域，主要由肱骨结节间沟、肱二头肌长头腱、喙肱肌组成。

【Ps.相关肌肉的走形】1、背阔肌：全身最大的扁肌，位于背部的下半部分及胸的后外侧，以腱膜起自下六个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨结节间沟底。

2、冈上肌：位于斜方肌深面，起自冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节上部。

3、冈下肌：位于冈下窝，起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节中部。

4、大圆肌：位于小圆肌下方，起自肩胛骨下角背面，肌束向外上方，止于肱骨小结节嵴，其下缘被背阔肌包绕。

越过大圆肌下缘，腋动脉续为肱动脉。

5、小圆肌：位于冈下肌下方，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节下部。

6、肩胛下肌：呈三角形，起自肩胛下窝，肌束向上外经肩关节前方，止于肱骨小结节。

7、胸大肌：起自锁骨内侧半，胸骨与第1-6肋软骨等处，肌束聚合向外，以扁腱形式止于肱骨大结节嵴。

8、胸小肌：起自第3-5肋骨，止于喙突。

9、臂前肌群包括浅层的肱二头肌和深层的喙肱肌、肱肌。

（1）喙肱肌在肱二头肌短头的后内方，起自喙突，止于肱骨中部内侧。

（2）肱肌位于肱二头肌深面，起自肱骨体下半的前面，止于尺骨粗隆。

（3）肱二头肌呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊经结节间沟下降；短头在内侧，起自喙突。

两头在下部合并成一个肌腹，向下移行为肌腱止于桡骨粗隆。

三、腋腔的内容物：腋腔内除含大量疏松结缔组织和脂肪组织以外，主要有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴群。

在腋腔内，腋动脉、腋静脉和臂丛被颈深筋膜深层延续而来的腋鞘所包裹。

临床上行腋腔内的臂丛阻滞麻醉时，药物即注入腋鞘。

1、腋动脉：上肢的动脉主干，在腋窝内与臂丛各束位于腋鞘内，被胸小肌分为三段。

第一段：第一肋缘至胸小肌上缘的一段，发出分支胸最上动脉（分布于第一、二肋间隙前部）。

第二段：位于胸小肌后方，发出分支胸肩峰动脉（分为胸肌支、三角肌支、肩峰支）。

胸外侧动脉（沿胸小肌下缘到达胸壁，分布于前锯肌，有分支供应乳腺，腋淋巴结前群沿该血管排列）第三段：位于胸小肌下缘到大圆肌下缘之间，发出分支肩胛下动脉（分为胸背动脉和旋肩胛动脉，腋淋巴结后群分布于此，肩胛Ps.旋肩胛动脉穿过三边孔。

下神经和胸背神经与同名血管伴行。

）旋肱前动脉旋肱后动脉（与腋神经伴行穿过四边孔）肩胛动脉网：腋动脉的上述部分分支和源于锁骨下动脉的某些分支之间，常在肩胛骨周围形成吻合，组成肩胛动脉网。

动脉来源：肩胛上动脉+肩胛背动脉（颈横动脉降支）+旋肩胛动脉（肩胛下动脉分支）需要结扎腋动脉时，一般在第三段进行，此段位置表浅，操作比较方便。

为了保证术后有较好的侧支循环，最安全的结扎部位是在肩胛下动脉的起始点近侧端。

2、腋静脉3、臂丛由第5-8颈神经和第1胸神经的前支共五根组成。

C5、C6合成上干，C7单独形成中干，C8和T1合成下干。

各干分为前后两股，三干的后股共同构成后束，上干、中干的前股构成外侧束，下干前股续为内侧束。

三束各列于腋动脉第二段的后方、外侧和内侧。

（1）上干发出肩胛上神经。

5-7根发出胸长神经。

外侧束发出胸外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧根。

内侧束发出正中神经内侧根、胸内侧神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

后束发出桡神经、腋神经、胸背神经、肩胛下神经。

（2）正中神经：以两个头分别起自臂丛内侧束、外侧束，两头在腋动脉的前外侧合成粗大的正中神经，伴腋动脉入臂部，腋窝内不发分支。

（3）肌皮神经：发自臂丛外侧束，行经腋动脉外侧，潜入喙肱肌至臂部，发出分支支配臂前诸肌，本干续为前臂外侧皮神经。

（4）尺神经：发自内侧束，起端位于腋动脉、腋静脉之间，伴腋动脉下行至臂部，腋窝内不发出分支。

在尺神经前面有一支稍细的前臂内侧皮神经。

（5）桡神经：臂丛后束终末支，起端在腋动脉后方，并在动脉和肱三头肌长头之间下行。

以后伴随肱深动脉进入桡神经沟内，桡神经在腋窝发支至肱三头肌长头，还分布于臂后区、前臂后区诸肌和皮肤。

（6）腋神经：发自臂丛后束，位于腋动脉后方，桡神经外侧，伴随旋肱后动脉绕过肱骨外科颈（经四边孔），分布于三角肌、小圆肌及肩部的皮肤和肩关节。

（7）胸长神经：起自C5-C7神经根，在臂丛后方附于前锯肌浅面，下降于胸外侧动脉后方（相当于腋中线），支配前锯肌。

（8）胸背神经：后束分支，伴随肩胛下动脉，分布于背阔肌。

（9）肩胛下神经：后束分支，支配肩胛下肌和大圆肌。

（10）胸外侧神经：起自外侧束，跨腋血管前面，穿锁胸筋膜浅出后分布于胸大肌。

（11）胸内侧神经：起自内侧束，经腋动脉、腋静脉之间走向浅层，分布于胸大肌、胸小肌。

4、腋淋巴结：腋窝内淋巴结位于腋窝深部脂肪组织中，分为五群，多于相应血管排列。

腋窝内淋巴结是乳腺癌的主要转移途径，也是上肢淋巴回流的必经之路，具有重要的临床意义。

外侧群---臂群，位于腋静脉远侧端周围，收纳上肢大部分淋巴。

手和前臂感染时首先侵及此淋巴群。

前群---胸肌群，位于前锯肌表面，胸外侧血管周围，收纳乳腺大部分和胸外侧壁及脐平面以上腹前外侧壁的淋巴。

乳腺癌转移，常先侵及此群。

后群---肩胛下群，靠近腋后壁，位于肩胛下血管周围，收纳臂上部和背部的淋巴。

中央群---位置不固定，埋藏在腋窝深处的脂肪内，接受上述三群淋巴结的输出管。

尖群---位于腋窝尖处，锁胸筋膜深面，腋静脉近侧段周围，收纳上述诸群淋巴结输出管和乳房上部的淋巴管。

尖群淋巴结的输出管形成锁骨下干，经右淋巴导管或胸导管汇入锁骨下静脉。

（尖群---锁骨下干---右淋巴导管/胸导管---锁骨下静脉）尖群淋巴结肿大时，锁骨下窝可能显得丰满。

尖群淋巴结有些可能包埋于腋鞘内，做乳腺癌根治术需切开部分腋鞘并分离血管。

Ps.喙肱肌内侧的结构：外→内肌皮神经--正中神经--腋动脉--前臂内侧皮神经--腋静脉--腋淋巴结外群--臂内侧皮神经腋动脉后方有桡神经、腋神经，前臂内侧皮神经后方有尺神经。

【臂前区】一、境界：上界为胸大肌、大圆肌下缘。

下界为肱骨内外上髁连线上方二横指。

二、层次：（一）皮肤、浅筋膜、深筋膜。

（二）肌肉：肱二头肌、喙肱肌、肱肌。

（三）血管神经束：肱动脉、肱静脉、正中神经、肌皮神经、尺神经、桡神经。

1、肱动脉：三个主要分支：（1）肱深动脉（起自肱动脉上端，与桡神经伴行于肱骨肌管）（2）尺侧上副动脉（起自臂中份，与尺神经伴行，穿内侧肌间隔行向臂后区）（3）尺侧下副动脉（肱骨内上髁5cm，分为前后两支参加肘关节动脉网）与肱骨的位置关系：臂上份---位于肱骨内侧臂中份---位于肱骨前内臂下份---位于肱骨前方压迫止血时，在臂上份应压迫外侧，臂中份压迫后外方，臂下份压向后方。

2、肱静脉。

3、正中神经：支配7、5块肌肉。

臂上份---肱动脉外侧臂中份---越过肱动脉前方至内侧。

臂下份---肱动脉内侧。

4、肌皮神经：穿喙肱肌，支配臂前区三块肌肉，终末支从肱二头肌和肱肌之间穿出续为前臂外侧皮神经。

5、尺神经：位于肱动脉内侧，行至喙肱肌止点处离开肱动脉，穿内侧肌间隔，沿肱三头肌内侧走向臂后区。

6、桡神经：行于肱动脉后方，伴肱深动脉进入肱骨肌管，再向前穿过外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，于此处分为深浅两支。

桡神经在桡神经沟内发支支配肱三头肌的内外侧头，（至长头的分支在腋腔内发出）还发支至臂和前臂背侧皮肤。

当肱骨中段骨折时，绕神经易受损伤。

【肘前区】一、皮肤、浅筋膜、深筋膜。

二、肌肉：上方---肱二头肌。

下外侧---肱桡肌。

下内侧---旋前圆肌和桡侧腕屈肌。

三、血管神经：以肱二头肌腱为标志。

四、肘窝：（一）境界：上---肱骨内外侧上髁连线下外侧---肱桡肌下内侧---旋前圆肌顶---肘部深筋膜、肱二头肌腱膜底---肱肌与旋后肌、肘关节囊（二）内容：1、肱动脉：平桡骨颈分为桡动脉和尺动脉。

桡动脉发出桡侧返动脉，从旋前圆肌浅面进入前臂桡侧。

尺动脉发出尺侧返动脉，从旋前圆肌深面进入前臂尺侧。

2、肱静脉。

3、正中神经：位于肱动脉内侧，越过尺动脉前方，穿旋前圆肌两头之间进入前臂。

发出大量肌支，支配前臂大部分屈肌。

4、桡神经：与桡副动脉伴行，平肱骨外上髁分为深浅两支。

浅支经肱桡肌深面至前臂桡侧。

深支穿旋后圆肌至前臂后区，更名为骨间后神经。

5、前臂外侧皮神经：肌皮神经的终末支。

（三）肘关节动脉网：分布于肘关节周围。

尺侧上副动脉、尺侧下副动脉（由肱动脉发出）中副动脉、桡侧副动脉（肱深动脉发出）桡侧返动脉、尺侧返动脉（桡动脉、尺动脉发出）骨间返动脉（骨间后动脉发出）在肘关节结扎肱动脉，可通过肘关节动脉网建立侧支循环。