换药原则

换药：延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。

这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。

原则：1无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合；目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；伤口基本形态缝合伤口——习惯将手术后缝合的伤口称为缝合伤口或闭合性伤口。

缝合伤口已不具备典型的伤口形态特征。

凹陷性伤口——组织明显裂开或自深层组织缺损的伤口称为凹陷性伤口，凹陷性伤口具有典型的伤口形态特征。

–创面——临床上习惯将损伤表浅的伤口．如皮肤擦伤、烧伤．称为创面–溃疡——长期不愈的皮肤凹陷性缺损创面称为溃疡–窦道——有些损伤达深部组织．伤口长期不愈．形成一细长管道．其内常有许多纤维疤痕组织增生．一端开口于皮肤表面，另一端为深在的盲端．临床习惯上称之为窦道–瘘管——其一端开口于皮肤表面．另一端与体腔或脏器相通．习惯上将这类伤口称为瘘管换药前准备1. 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。

对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。

对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。

2. 无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。

戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。

一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。

换药操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。

两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。

消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。

盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。

粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。

最后洗手（保护自己）。

换药顺序：先干净后污染，先简单后复杂。

一个病人多个伤口也是如此。

换药频率：原则上辅料湿透即应换药1.一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：7-9天/次；4.消化道瘘：2-3天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；换药的适应症：术后3～4天检查伤口局部愈合情况，观察伤口有无感染• 估计术后有伤口出血、渗血可能，或外层敷料已被血液或渗液浸透者• 位于肢体的伤口包扎后出现患肢循环障碍(胀痛．浮肿、颜色青紫)等局部有受压情况者• 伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者• 伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者• 伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者• 外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者• 需要定时局部外用药物治疗者• 手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者• 各种瘘管漏出物过多者• 大、小便污染或鼻，眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者1. 一期缝合的无菌伤口，病人无特殊不良反应，敷料不必更换，保持敷料的清洁和干燥直到拆线。

如敷料污染或移位，应及时更换。

2. 无菌伤口病人主述局部疼痛、发热、刺痒等，应及时更换敷料，观察伤口，可能有以下几种反应： a. 缝线反应：由于手术创伤，组织生理反应出现的暂时性水肿，术后2—3天针眼及缝线下发红，不是感染，局部消毒后，继续包扎观察。

b. 针眼脓疱：针眼部红肿有硬结或脓疱。

可拆除缝线，扩大引流，配合局部抗菌素或红外线照射 c. 伤口化脓感染：病人有全身反应，伤口可见缝线嵌入肿胀的皮肤组织内，局部红、肿、热、痛明显。

处理：配合全身抗菌素应用，双氧水、洗必泰局部冲洗，局部引流，脓液送培养+药敏1. 颜面、躯干手术24小时后第一次更换敷料，查看伤口有无渗血、血肿。

如发现血肿要及时清除。

2. 重睑、痣切除、鞍鼻手术后，伤口暴露，术后24小时可用生理盐水清洁伤口。

3. 磨削创面由于术后前三天渗出较多，应连续三天每日一次更换外层敷料。

4. 肉芽创面植皮后，在术后第三天更换敷料，注意内层敷料打开时，务必保持皮片不移动。

5. 感染伤口每日换药一次，分泌物多时每日两次。

认识误区–换药次数愈多愈好–间隔时间越短越好(以为这样创面才能保持清洁，伤口愈合也就更快)• 辩证的认识–换药可改善伤口愈合的条件，有利于伤口愈合–每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长．即便是轻微的擦拭也是如此• 企图通过勤换药．“彻底”冲洗伤口而达到伤口“无菌”是不可能的，相反会对伤口的愈合产生不良刺激常用的消毒剂：70％酒精2％碘酊0.1%的新洁尔灭0.001%~0.02%的呋喃西林碘伏碘酒是高效消毒剂，消毒效果好，但对皮肤刺激性大，更不能用在粘膜上，不适宜开放性伤口的消毒。

用时需用酒精脱碘。

原理:游离状态的碘和酒精的混合物。

其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。

优点:能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。

所以应用在头皮的创口周围。

缺点:出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。

碘伏（IODOPHOR,含量0.5%）是碘与表面活性剂、灭菌增效剂经独特工艺络合而成的一种高效、广谱、无毒、稳定性好的新型消毒剂。

利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。

碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。

优点:对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。

应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。

碘伏对有害细菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，并对创伤具有洗消、止血、加快粘膜再生之功能，无刺激、易脱碘.，对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。

碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），用时不需用酒精脱碘。

缺点:对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

由于碘伏里面不含酒精成分，没有脱脂作用，故临床使用时发现碘伏往往浮在毛孔的表面，和皮肤的贴合程度较差。

用酒精先行脱脂，再用碘伏涂抹，能加强碘伏对皮肤的贴合和对毛孔的渗透，增强碘伏的消毒效果。

酒精：又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。

原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。

如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。

75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。

由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。

表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。

经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。

酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。

常用的药物：凡士林纱布－－－抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长。

凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

碘伏－－－深浅皆可，性质湿润优琐－－－防腐高渗葡萄糖＋胰岛素＋（促生长因子）－－－糖尿病患者的难愈创口。

双氧水（3％）：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。

用于冲洗外伤伤口、***或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。

氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。

胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。

洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。

利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆)。

硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。

局部湿热敷。

硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。

用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。

新洁而灭或双氧水或甲硝唑－－－冲洗覆盖都可用，抗厌氧抗生素粉剂（头孢等）－－－根据药敏实验云南白药（胶囊）－－－祖国医学蜂蜜，白砂糖－－－偏方SD-ag,SD-zn－－－收敛黑药膏拔疥疮－－－中药配方神经血管肌腱外露－－－忌用刺激性药物紫草油纱条－－－去腐声肌凡士林纱条－可作为其他药物的载体，油性（可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起）碘酒＋庆大霉素－－－可用于褥疮红霉素软膏等－－－表皮破损涂抹，无须包扎生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。

一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。

主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。

表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。