河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知 PPT
河南省《病历书写基本规范》实施细则
(试行)第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或者碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或者检验部份外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中浮现错字时，应当用蓝黑墨水或者碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清晰、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过 3 处或者累计超过 10 个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清晰、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得摹仿或者替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
一、体温单
4、体温曲线绘制 （3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体 温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色 “↓ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正 常改为每日测量1次。 体温（腋温） ≥ 37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12： 00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量 1次。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于 两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记 录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单， 记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。
二.医嘱单
注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上 注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂 改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消 ”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。
三、手术护理记录单
一、体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单
1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体 温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成， 及时督促医师填写。 （1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或 几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁 以上者记录为岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、 月、日。
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、 药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每 页下方住院周数自动生成。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。 （3）大便以次数为单位。 大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“☆”表示；大 便失禁以“※”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母 、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E ”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次 后排便4次。
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写规范细则 .(试行)豫卫医〔2011〕豫卫医〔2011〕107 号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历按种类分: 诊手册、门诊病历、和住院病历。
和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历( 。
案)第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4 大小的纸张。
书写病历应使用中文和通用的外文缩写;第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医师书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
医院护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （4）小便以次数为单位。 失禁以“※”表示；留置尿管以“C” 表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管 当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录 尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管 表示方法。
（5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录： 按医 嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。
3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者 的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信 息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确 保数据准确、排版整齐。
护理文书书写基本要求
4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、在体温单40～42℃之间的顶格用红色笔纵式填写入 院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用24小 时制，精确到分。
一、体温单
4、体温曲线绘制
（1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温，在体 温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批 量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间 以蓝线相连。
二.医嘱单
注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上
注明。
凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂 改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消 ”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。
三、手术护理记录单
（6）血压以mmHg为单位，每周至少1次。Qd、Bid测量的血压 填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记 录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单 相应栏内。
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河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010。
《河南省病历书写基本规范实施细则》试行
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
• 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 • 体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在 相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护 理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
• 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并 记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的 患者，在体重栏内填写“卧床”。
基本要求
• 2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
• 3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
基本要求
• 4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚可 辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执 行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时 间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏 内写“未用”二字，签名应清晰完整。
二、医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危 重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误 后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医 嘱签全名和执行时间。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)全文
仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历仅供学习使用资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审仅供学习使用阅、修改并签名。
护理文书书写标准及细则
南阳医专一附院护理文书书写标准及细则（修订）各科室：按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。
基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。
2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。
若记录有误时，必须由本人及时进行修改。
4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。
5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。
在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。
以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。
9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术 体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情 况、植入物及植入器械类、标本送 检及巡回护士签名。
四、手术护理记录单
5、术中护理： （1）手术敷料、器械清点记录准确无误， 手术前后物品清点数目相符；手术中追加的 器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿 拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√” 表示。数字书写错误时应由当事人即时重新 书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来字迹。
三、病危（病重）患者护理记录单
7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为 ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等， 出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流 物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体 征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等， 并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全 名。 病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
（四）体温单底栏填写要求
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重 并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平 车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重 或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 （含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期 间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 体温单参考格式见附件1
河南省卫生厅 关于印发《河南省医疗机构表格式护 理文书书写规范（试行）》的通知
豫卫医〔2011〕106号
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、 省直各医疗机构
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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一、体温单
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之 间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和 出院不写具体时间外，其余时间均采用24小 时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表 示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相 连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示， 划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温 前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的 体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在 35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填 写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制
1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间 以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红 圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示， 相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的 空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线 相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸 次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏 目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应 时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R 之间不连线。
四、手术护理记录单
5、术中护理： （3）使用外来医疗器械时需登记器械的总 件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植 入物名称、数量，并及时将植入物器械包外 化学指示物粘贴于备注栏内。 （4）手术中需交接班时，器械护士、巡回 护士要共同交接患者手术进展、术中护理及 该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记 录。
四、手术护理记录单
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回 血液品种及量、各种引流管放置以及带回物 品；手术室护士、病房护士分别签名。 手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使 用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采 用正反面印刷。 手术护理记录单参考格式见附件3。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、 敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手 术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登 记。
四、手术护理记录单
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
四、手术护理记录单
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措 施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
四、手术护理记录单
三、病危（病重）患者护理记录单
7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为 ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等， 出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流 物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体 征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等， 并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全 名。 病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
三、病危（病重）患者护理记录单
病危（病重）护理记录是指护士对病危（病 重）患者住院期间护理过程的客观记录，包 括患者生命体征、出入液量、病情动态、护 理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相 应专科护理特点书写。
三、病危（病重）患者护理记录单
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时， 在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记 录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度 应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时 间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完， 更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼 吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内， 记录栏内只填数字。
（四）体温单底栏填写要求
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重 并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平 车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重 或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 （含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期 间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 体温单参考格式见附件1
二○一一年五月二十七日
河南省医疗机构 表格式护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部 分，是护士在护理活动中对获得的 客观资料进行归纳、分析、整理形 成的文字记录。包括体温单、医嘱 单、病危（病重）患者护理记录单、 手术护理记录单等。
基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范，使用蓝 黑墨水、碳素墨水书写，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。
河南省卫生厅 关于印发《河南省医疗机构表格式护 理文书书写规范（试行）》的通知
豫卫医〔2011〕106号
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、 省直各医疗机构
依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机 构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请 参照执行。
三、病危（病重）患者护理记录单
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化 （主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根 据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效 果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出 入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手 术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房 时间及引流情况等。 5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏 目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病 情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输 血过程观察结果等。
二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质 的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱 执行后应注明执行时间并签全名，执行时间 应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临 时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备 用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在 该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰 完整。
基本要求
2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
基本要求
4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚 可辨，并注明修改时间、修改人签 名。不得采用刮、涂、粘等方法掩 盖或去除原来的字迹。
（四）体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、 血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写 数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日 24小时的次数。 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆” 表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E” 表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。 如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以 1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次 以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
5、术中护理：
静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术 体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情 况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、 负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送 检及巡回护士签名。
四、手护理记录单
5、术中护理： （1）手术敷料、器械清点记录准确无误， 手术前后物品清点数目相符；手术中追加的 器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿 拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√” 表示。数字书写错误时应由当事人即时重新 书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来字迹。
四、手术护理记录单
1、楣栏项目： 科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、 体重、手术间号、 手术类别、手术日期、 术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医 师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、 重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达 标。
四、手术护理记录单
二、医嘱单
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急 危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍 无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补 记的医嘱签全名和执行时间。 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及 执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的 医嘱，不得用竖线相连。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医 嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填 入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写 “＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
（四）体温单底栏填写要求
4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿 管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者 排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数， 次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数， 次日记录小便次数。 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出 入液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填 写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记 录在护理记录单上。
一、体温单
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直 至出院。
一、体温单
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或 分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日， 填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩 当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间 用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分 娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次 手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1 次手术日数作为分母，第2次手术日数作为 分子填写，依此类推。