中意商业医疗保险常见问题解答

中意商业医疗保险常见问题解答

1、问：对于就诊医院有什么要求呢？

答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心；

员工住院：

北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。

其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院；

配偶及子女住院：

住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。

员工生育：

♦有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。

♦无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。

急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗；

出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）；

武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。

以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内；

2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine）

3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？

答：配偶自费升级后保障内容：

子女自费升级后保障内容：

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine）注：子女升级后Prevnar （沛儿）*疫苗费用、公共保额保障内容与子女公费计划保障内容一致无变化

4、问：《辉瑞中国保险索赔申请表》应如何填写？

答：《辉瑞中国保险索赔申请表》的填写要求是（详见商业保险员工福利手册）：申请表为上下两联。填写申请表时，须一并填写“第一联交中意人寿”及“第二联请您撕下后自行留存”部分（即回执）。

索赔申请表的填写方式您可以参考详见商业保险员工福利手册“《辉瑞中国保险索赔申请表》填写样本”。

填写申请单后，须将有关索赔单据和《辉瑞中国保险索赔申请表》用钉书机钉在一起，将《辉瑞中国保险索赔申请表》放在第一页，不要用回形针，以防单据丢失。

以上如有任何一项不符合要求时，有可能导致退回而延误理赔，请您配合按照要求填写。

5、问：医疗费用理赔时需要提交哪些资料呢？

答：被保险人综合医疗保险理赔申请所需资料

注：请确认索赔资料上的姓名与被保险人投保清单中的姓名相同，并且发票日期与病历报告上的日期相同。如果有任何不一致的地方，请与医院核实并改正，并在修改处加盖医院收费章，否则保险公司不承担保险金给付责任。

6、问：对索赔单据有什么具体规定呢？

答：索赔时所提供的病历复印件须符合以下标准：

病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

病历上的记录与收据上的收费的项目相符；

病历或收据有注明检查或检验的治疗项目，需提供对应的检查或检验报告。

收据显示有治疗费或药费，需提供费用明细。

药品明细包括：种类、计量、单价（由医院机打或医生手写盖章）

病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。

医疗卫生收费统一收据上应有医院收费章及财政专用章

收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。如姓名有误或遇生僻字医院电脑无法打印的，请您告知医院更正或手写后由相关职能部门加盖更正章。

7、问：如果我离职了，我和我的家属的保险计划会怎么样？

答：如果您离开了辉瑞中国，您和您家属的保险计划自您离职之日起终止，剩余保费不予退费。

8、问：如果我想为我的家属投保/升级贵公司的医疗保险，该如何申请？

答：对于新入职员工的家属、员工的新婚配偶和新生子女，如需投保员工家属自选方案，须在新员工入职之日、员工新婚登记之日起90天内（新生子女出生之日120天内），填写《自选方案申请及健康告知书》（详见商业保险员工福利手册），为配偶投保须附结婚证复印件，为新生子女投保须附出生证明复印件。其他员工需统一在每年续保过程中申请，具体请参考当年通知邮件。1.将《自选方案申请及健康告知书》及相关资料发送至邮箱：fan.wang@，请发送文件后电话确认010-5930 3105；

2.保险公司根据《配偶自选方案申请及健康告知书》信息核定申请人投保条件；

3.保险公司核保通过后向投保人（辉瑞中国）出具缴费通知书；

9、问：家属投保/升级贵公司的医疗保险保费多少钱，如何交保费？

①投保人按照缴费通知书开具的金额向申请人收取保险费（相应保费请参考当年沟通邮件）；

②投保人将根据缴费通知书金额从员工本人税后工资中扣除申请人应缴纳的保险费并统一划入保险公司指定的银行账户；

③保险公司承保，申请人保险责任生效，将向申请人发送邮件通知；如申请人不满足承保条件，保险公司会电话通知申请人，并同时告知辉瑞中国人力资源部相关负责人。

④选择自费投保计划的员工，应缴保险费＝实际承保天数/365×配偶或子女当年自选方案保费

⑤当年离职员工自选计划保费不予退费

10、问：资料提交后多久可以收到理赔款？

答：中意人寿北京收到您的完整理赔资料后，10个工作日内完成理赔审核流程，5个工作日内首次支付理赔款。

11、问：医疗保险所涵盖的内容都有哪些？

答：在本保险计划中，如果您因疾病或意外伤害到指定医院进行治疗所发生的，符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的治疗项目范围、医疗服务设施范围及用药范围的费用，包括药品费、治疗费、检查费、材料费和住院床位费都可以从中意人寿得到赔偿。该保险责任仅限于中国大陆地区，不包括中国境外及港、澳、台地区。

12、问：如果我的工作地与医保城市不一致，如何就医？

答：若工作地和医保所在城市不一致，您应事先在医保所在地办理备案，以便在工作地发生住院后可以回医保所在地先进行结算，中意人寿再予以理赔，门诊则可直接交至中意人寿进行理赔。

13、问：每次就诊的开药有限制吗？

答：被保险人门诊就医用药量，急性病开药不超过3日量；一般疾病开药不超过7日量，出院或出差需带治疗药品的，开药不超过14日量；特殊慢性病开药不超过30日量，特殊慢性病中草药开药不超过14日量（特殊慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病）。

无病症的单纯开药或取药中意人寿不能赔付。

14、问：药店购药可以赔付吗？

答：对于药店购药，不论是否属于医保定点药房，原则上皆不予报销，除非就诊的指定医院确实缺少该药，并允许外出购药，需要由医院的相关职能部门加盖允许外出购药的印章，才可去当地医保指定药店或国营药店购买非处方用药。

15、问：牙科的医疗费用是否可以赔付？

答：关于牙科的医疗费用赔付范围为：因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洗、洁牙除外），在牙科疾病治疗中的自费充填材料部分纳入保险责任，纳入保险责任范围的自费充填材料包括糊剂、粘贴剂、进口的补牙材料、根管测量、M4根管扩大、螺旋根扩、镍钛锉。