教师资格证体检表

申请教师资格证体检表样表

XXXXX
既往病史（本人如实填写
XX
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳米
左耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿Βιβλιοθήκη 其它外壳身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章：
年月日
江西省教育厅监制
学院：文学院班级：11汉本1班学号：XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
xxx
出生
年月
XX年X月
性别
X
婚否
X
民族
X
相片
（贴与网络报名同底相片）
籍贯
X
工作单位及任教学科
11汉本1班
邮政编码
XX
联系电话
XX
申请教师资格种类及学科
高级中学/初级中学/小学/幼儿园语文
身份证号

申请教师资格人员体检表中小学、中职

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

四川省教师资格申请人员体格检查表

附件1
四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名二、外科
身高：Cm 体重：Kg
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常：口吃：
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：2、B超
医师签名：3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。

毕节市教师资格证认定体检表

贵州省申请教师资格人员体格检查表
报名号：
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
口吃
外科
身高
公分
胸廓
医师意见：
体重
公分
脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面部
内
科
营养状况
医师意见：
血压
/Kpa
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其他
胸部X
线透视
医师意见：
化
验
检
查
肝功能（ALT、AST）
淋球菌
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假私酵母菌
（念珠菌）
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年月日（单位盖章）
注：此表双面打印。
报名号：
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸照片
文化程度
职业
申请教师资格类别
单位或住址
电话
既往病史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力

教师资格认证体检表

安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇：申报教师资格类别：申报教师资格学科：
姓名年龄性别
婚否民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力右矫正度数右医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦面部
咽喉口腔唇腭
齿
其它
外科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴脊柱四肢关节皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况医师意见：
签名：
血压心脏及血管呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验单粘贴处
心电图
签名：实验室检查
血常规签名：尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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教师资格证申请表体检表

XXXXXX，申请教师资格种类：xxx专业：xxxxx班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表
体检医院: 联系电话: 姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(本人如实填写)
右右右裸眼视矫正矫正
力视力度数医师左左左
意见辨色力眼病
听力左耳米右耳米五
鼻及鼻鼻嗅觉官窦
咽面部签名: 喉科
口腔唇齿腭
医师
意见
其它
体身高 cm kg 重脊淋巴柱外
关四肢节
颈皮肤部
科其它签名:
(粘贴检查单处)
营养状况医师意见
血压
内心脏及血管呼吸系统腹部器官科
神经及精神
签名: 其他
心电图签名:
血常规签名: 实
验
室尿常规签名: 检
查表抗，转氨酶签名:
胸部透视签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院体检医院公章意见年月日
注:此表A4纸张正反两面打印。

海南省申请教师资格证人员体检表

红黄绿蓝紫
检查者：
眼病
内
科
血压
检查者：
发育情况
心脏及血管
检查者：
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝：脾：肾：
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
皮肤
面部
颈部
检查者：
脊柱
四肢
关节
其他
耳喉鼻科
听力
左耳米,右耳米
嗅觉
检查者：
耳鼻咽喉
检查者：
口
腔
科
唇腭
是否
口吃
检查者：
牙齿
齿缺失——————+——————
其他
胸部透视
检查者：
肝功能检验
转氨酶：
检查者：
体检
结论
主检医师签名：
体检医院
意见
体检医院盖章：
年月日
注：1.“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面;
海南省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者确认签字：
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数
检查者：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

申请教师资格认定人员体检表

XX申请教师资格认定人员体检表
姓名
性别
出生年月
照片
民族
电话
身份
证号
婚否
籍贯
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师意见：
签名：
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左பைடு நூலகம்
耳疾
医师意见：
签名：
右
肾功（肌酐尿酸尿素）
结论
主检医师签名：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
口鼻
嗅觉
颜面部
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见：
签名：
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
外貌
异常
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师意见：
签名：
签名：
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
其他
胸片
医师签名：
化验检查
（另附化验单）
血常规
肝功（ALT AST ALP GGT）

年月日湖南省教师资格认定体检表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期湖南省教育厅监制医师意见：血压毫米汞柱脉搏发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科其他签字：贴肝功能化验单化验检查化验员(签章)：胸部爱克斯线透视医师(签章)：其他检查检查结论负责医师(签章)：医院盖章备考腹器部官肝脾说明一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。

、三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论姓名出生年月最高学历现住所及通讯地址既往病史家族病史视力眼五官科外科耳鼻砂眼听力嗅觉咽喉齿其他龋齿身高体重淋巴四肢泌尿生殖器疝cmkg性别婚否民族身份证号职业籍贯矫正右视力左其他眼疾耳疾鼻及鼻窦疾病唇腭缺齿胸围呼吸差甲状腺关节肛门其他第号半身脱帽正面相片医院骑缝章医师意见：签字：医师意见：签字：皮肤脊柱平嗻足口吃齿槽脓漏公尺公尺cmcm辩色力右左右左右左。

教师资格证体检表

教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。

教师资格申请人员体检表

教师资格申请人员体检表
(适合申请中小学、中等专业学校、实习指导教师资格人员使用)
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
本人如实填写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
其它
签名
心电图检查
签名
胸部透视
签名
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年月日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
签名
左
左
左
辩色力
签名
听力
左耳பைடு நூலகம்米
右耳米
医师意见:
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见:
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它