内科学病例讨论题二
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1,患者,男,62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年,冬季易发作。近2~3年来症状加
重,发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽,气喘症状加重,咳黄
痰,心悸,夜间不能平卧。吸烟史30年,每日I0支,否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20
次/分,BP14/8kPa。慢性病容,营养中等,神志清晰,端坐呼吸,口唇发紺。颈静脉怒
张。桶状胸,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,两肺呼吸音低,可闻散在较多干湿啰音。心
尖搏动位于剑突下,心率I20次/分,律齐,心音低远,三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样
杂音,P2﹥A2。腹软,全腹无压痛,肝肋下2cm,剑突下5Cm,质软、光滑,肝颈回流征
阳性。脾肋下未触及,双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 (趾)。血常规:血红蛋白156g/L,
红细胞4·8×I012/L,白细胞14.0×109/L,中性粒细胞0·86,淋巴细胞0·I4。血清K+
4·2mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片,两肺透亮度增高,纹理增
多呈网状,肋间隙增宽,右下肺动脉干横径I8mm,右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦
性心动过速,肺型P波,电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO,7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。
2,患者,男,26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、
咳痰,伴有右胸痛,并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛,遂收治入院。既往史、家族史和
个人生活史等无特殊。体检:神志清楚,稍气促,T39.5℃,P110次/分,R26次/分,BPI4/
8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹,咽部充血,颈软,胸廓无畸形,胸壁无压痛,右
下肺叩诊稍浊,语颤增强,右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音,语音传导增强,未闻及
胸膜摩擦音。心浊音界末扩大,心率110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及
病理性杂音。腹
软,全腹无压痛,肝脾肋下未及。无杵状指 (趾)。
血常规:血红蛋白136g/L,红细胞4.5×I012/L,白细胞I8.0×I09/L,中性粒细胞
0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片:肺纹理增多,右下肺大片均匀致密阴影。痰直接涂片
见革兰阳性成对球菌。动脉血气分析:pH7.36,
PaCO25.33kPa(40mmHg),PaO2,7.07kPa
(53mmHg)(吸空气)。
3,患者,男性,50岁,驾驶员。因活动后胸闷半年,加重I周而入院。患者于半年
出现上4楼有胸闷发作,持续约5分钟,休息后能缓解。近I周来上述症状加重,稍活动
即感胸闷,发作频繁,每天3~4次,每次发作持续8~10分钟,休息及含硝酸甘油能缓
解。同时半夜也有胸闷发作,伴气促,坐起后较为好转。既往有高血压史I0年,高血脂
史5年,吸烟史20年,每日I包。体格检查:T37℃,PI00次/分,R20次/分,BP22/15kPa
(165/1I2.5mmHg)。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大,两肺呼吸音清晰。心
尖搏动向左下移位,心界向左下扩大,心率I00次/分,第一心音减弱,可闻及第四心音,
心尖部闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级);吹风样,向左腋下传导,A2﹥P2。腹平软,无压
痛,未们及肿块。肝脾未们及。下肢无浮肿。辅助检查:血常规(一),尿常规(一),血
胆固醇6·8mmol/L,甘油三酯3.2mmol/L,HDL-C1.09mmol/L,LDL-
C5.I0mmOl/L,
ApO-A0·93g/L,ApO-BI.38g/L,血糖6.1m0l/L。ECG示窦性心律,v1~V5导联ST
段下斜型压低0·I5mV,T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多,肺门阴影增大,心影向左
下扩大。超声心动图示左室轻度扩大,左室舒张功能减退。
4,患者,男性,42岁,反复发作性上腹隐痛I年,加重I月余。患者于I年前出现反酸,嗳气,进食酸甜食物尤甚,常于餐后半小时开始中上腹隐痛,灼烧样,持续9~3小时逐
渐缓懈,曾按"胃炎"治疗不见好转。I个月前症状加重,食欲下降,体重减轻4kg。无
夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史I0余年,每日I包。查体:一般情况可,心肺,
无特殊。腹平软,上腹部轻度压痛,以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征
(一)。实验室及辅助检查:血象正常。粪隐血试验(+)。血清胃泌素正常。心电图
(ECG)、B超(BUS)无异常.。GI:胃小弯IC m×2Cm龛影,周围粘膜皱襞向龛影集中。
内镜:胃窦小弯侧I·5C m×9Cm溃疡,边缘规则,充血水肿明显,中央凹陷覆白苔。十
二指肠球部及球后无异常。活检符合慢性溃疡改变,未见肿瘤细胞。
5,患者,男性,45岁。上腹部不适、乏力、纳差4年,腹泻2天,嗜睡I天。患者于4年前因乏力、纳差、恶心、厌油腻去医院检查,发现ALT﹥400U,诊断为"急性肝炎",
给予益肝灵、复合维生素B、维生素C等治疗及休息I月余,逐渐恢复正常。但多年来自
觉乏力,食欲不振,右季肋部疼痛,曾多次查肝功能,除ATT及AST轻度增高外,白蛋
白逐渐减少,球蛋白逐渐增多,白/球比例倒置。近年常有鼻出血、齿龈出血,轻微碰撞
皮肤出现淤斑。近2日水样腹泻,昨起嗜睡,给予黄连素治疗,腹泻次数减少,但嗜睡反
而加重。有饮酒史10年,患"肝炎"后戒酒。其母亲死于肝癌。查体:发育正常,营养
欠佳,慢性肝病容,神志恍惚,计算能力差。巩膜轻度黄染,面部毛细血管扩张,颈部
可见三个蜘蛛痣,肝掌(十),双手扑翼样震颤(十),心肺无特殊。腹膨隆,腹壁静脉
曲张,血流方向脐以上向上,脐以下向下。肝脏未触及,侧卧位脾肋下3Cm,移动浊音
(十)。下肢轻度浮肿。实验室及辅助检查:周围血红细胞3·2×I012/L,血