内科学病例讨论题二

1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加

重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄

痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20

次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒

张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心

尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样

杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征

阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 (趾)。血常规:血红蛋白156g/L，

红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+

4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增

多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦

性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。

2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、

咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和

个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/

8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右

下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及

胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及

病理性杂音。腹

软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。无杵状指 (趾)。

血常规:血红蛋白136g/L，红细胞4.5×I012/L，白细胞I8.0×I09/L，中性粒细胞

0.92，淋巴细胞0.08。X线胸片:肺纹理增多，右下肺大片均匀致密阴影。痰直接涂片

见革兰阳性成对球菌。动脉血气分析:pH7.36，

PaCO25.33kPa(40mmHg)，PaO2，7.07kPa

(53mmHg)(吸空气)。

3，患者，男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重I周而入院。患者于半年

出现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近I周来上述症状加重，稍活动

即感胸闷，发作频繁，每天3~4次，每次发作持续8~10分钟，休息及含硝酸甘油能缓

解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史I0年，高血脂

史5年，吸烟史20年，每日I包。体格检查:T37℃,PI00次/分，R20次/分，BP22/15kPa

(165/1I2.5mmHg)。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心

尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率I00次/分，第一心音减弱，可闻及第四心音，

心尖部闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级);吹风样，向左腋下传导，A2﹥P2。腹平软，无压

痛，未们及肿块。肝脾未们及。下肢无浮肿。辅助检查:血常规(一)，尿常规(一)，血

胆固醇6·8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L,HDL-C1.09mmol/L,LDL-

C5.I0mmOl/L，

ApO-A0·93g/L,ApO-BI.38g/L，血糖6.1m0l/L。ECG示窦性心律，v1~V5导联ST

段下斜型压低0·I5mV，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左

下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。

4，患者，男性，42岁，反复发作性上腹隐痛I年，加重I月余。患者于I年前出现反酸，嗳气，进食酸甜食物尤甚，常于餐后半小时开始中上腹隐痛，灼烧样，持续9~3小时逐

渐缓懈，曾按"胃炎"治疗不见好转。I个月前症状加重，食欲下降，体重减轻4kg。无

夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史I0余年，每日I包。查体:一般情况可，心肺，

无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛，以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征

(一)。实验室及辅助检查:血象正常。粪隐血试验(＋)。血清胃泌素正常。心电图

(ECG)、B超(BUS)无异常.。GI:胃小弯IC m×2Cm龛影，周围粘膜皱襞向龛影集中。

内镜:胃窦小弯侧I·5C m×9Cm溃疡，边缘规则，充血水肿明显，中央凹陷覆白苔。十

二指肠球部及球后无异常。活检符合慢性溃疡改变，未见肿瘤细胞。

5，患者，男性，45岁。上腹部不适、乏力、纳差4年，腹泻2天，嗜睡I天。患者于4年前因乏力、纳差、恶心、厌油腻去医院检查，发现ALT﹥400U，诊断为"急性肝炎"，

给予益肝灵、复合维生素B、维生素C等治疗及休息I月余，逐渐恢复正常。但多年来自

觉乏力，食欲不振，右季肋部疼痛，曾多次查肝功能，除ATT及AST轻度增高外，白蛋

白逐渐减少，球蛋白逐渐增多，白/球比例倒置。近年常有鼻出血、齿龈出血，轻微碰撞

皮肤出现淤斑。近2日水样腹泻，昨起嗜睡，给予黄连素治疗，腹泻次数减少，但嗜睡反

而加重。有饮酒史10年，患"肝炎"后戒酒。其母亲死于肝癌。查体:发育正常，营养

欠佳，慢性肝病容，神志恍惚，计算能力差。巩膜轻度黄染，面部毛细血管扩张，颈部

可见三个蜘蛛痣，肝掌(十)，双手扑翼样震颤(十)，心肺无特殊。腹膨隆，腹壁静脉

曲张，血流方向脐以上向上，脐以下向下。肝脏未触及，侧卧位脾肋下3Cm，移动浊音

(十)。下肢轻度浮肿。实验室及辅助检查:周围血红细胞3·2×I012/L，血