麻醉术前访视记录表

珠海XX妇产医院

麻醉术前访视记录

姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：

拟行手术方式：

患者情况评估

病史：

药物过敏史□：1.无 2.有

长期服药史□：1.无 2.有

依赖性药物用药史□：1.无 2.有

手术麻醉史□：1.无 2.有

心血管系统：心功能级

高血压病□： 1.无 2.有

冠心病□： 1.无 2.有

心电图□： 1.正常 2.异常

呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常

肺部疾病□： 1.无 2.有

内分泌系统疾病□： 1.无 2.有

神经系统疾病□： 1.无 2.有

胸片□： 1.正常 2.异常

肝功能□： 1.正常 2.异常

肾功能□： 1.正常 2.异常

电解质□： 1.正常 2.异常

患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有

颈椎活动情况□：1.正常 2.异常

张口困难□： 1.无 2.有

张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指

松牙、假牙□： 1.无 2.有

呼吸困难□： 1.无 2.有

其他辅助检查情况（异常如实填写）：

麻醉评估

麻醉前评估分级为级，分级依据：

1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级

2.Ⅱ级

3.Ⅲ级

4.Ⅳ级

5.Ⅴ级

6.Ⅵ级

2.手术分级为级。

3.患者年龄。

手术麻醉风险评估：□类

一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级

拟行麻醉方式：

椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他

全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉

麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号)

麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。

麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量

有创血压检测、中心静脉检测、血气分析

术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他

其他需要说明情况：

麻醉医师签名：

年月日时分