麻醉术前访视记录表

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医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉前访视记录

X X X X X X X医院
麻醉前访视记录
姓名性别年龄科别床号住院号
术前诊断
一．经查阅、病史及体检后，目前病人情况：
体重kg 血压心率次/分
脉搏次/分呼吸次/分体温
意识：清醒/嗜睡/昏迷
系统病史及治疗药物
手术麻醉史：无/有并发症
过敏史：无/有过敏物
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口指牙齿：松动假牙缺牙+
心肺听诊：
肌力及感觉：上/下肢体1．无异常2．左/右感觉异常3．左/右肌力减退
外周静脉：好/不良
脊柱状态：未风险异常/左、右侧弯畸形/其它
心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ
心电图：
肺功能：正常/阻塞性、限制性通气功能障碍/弥散障碍
胸片或胸透：
肝功能：正常/异常
肾功能：正常/异常
血红蛋白红细胞血细胞比容血小板出血时间
凝血时间凝血酶原时间血钾血钠血氯血糖其它实验室检查异常：（血气分析等）
ASA病情估计分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E）
二．根据目前病情，麻醉方法选择
全麻硬膜外阻滞脊麻骶管阻滞神经阻滞联合麻醉
三．术中困难估计及防范措施
医师
年月日。

麻醉术前访视记录表模板

科室：麻醉术前访视记录病历号：
姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他Leabharlann 既往麻醉、手术史：家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE,心功能分级（NewYork）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术

麻醉术前访视记录单

其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□其他
药物过□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；

麻醉术前访视记录

麻醉医师签名：日期时间：
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录为了确保患者在手术过程中的安全与舒适，麻醉术前访视成为了必不可少的步骤。

通过对患者进行麻醉术前访视，可以了解患者的身体状况、病史、药物过敏情况等重要信息，从而为手术过程中的麻醉药物选择和麻醉方法的制定提供依据。

一、患者信息记录患者姓名：性别：年龄：联系电话：二、既往病史1. 有无高血压病史？2. 有无心脏病史？3. 有无肺部疾病或哮喘病史？具体描述。

4. 有无肝肾功能异常？5. 有无神经系统疾病史？6. 曾经是否接受过麻醉手术？如有，请描述。

三、药物过敏史1. 对以下药物是否存在过敏反应？- 麻醉药物（请列举）- 抗生素（请列举）- 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物- 其他药物（请列举）四、与麻醉相关的个人情况1. 是否存在缺氧或呼吸困难？2. 是否存在囊肿、息肉、肿块等需要特别注意的问题？3. 是否存在咳嗽、咳痰或呼吸道感染等需要特别注意的问题？4. 曾经是否有过意识丧失、晕厥、神经系统症状等情况？五、生活习惯与社会因素1. 是否有吸烟史？吸烟量多少？2. 是否有饮酒史？饮酒种类及频次？3. 是否为孕妇？是否哺乳期妇女？4. 是否有睡眠呼吸暂停或严重打鼾的问题？5. 发现过家族中有人对麻醉药物过敏吗？6. 是否服用任何非处方药物或中草药？六、特殊检查及化验结果1. 血常规检查结果：- 血红蛋白（Hb）：- 血小板计数（PLT）：- 白细胞计数（WBC）：2. 心电图检查结果：- 心脏窦性心律：- 心脏传导系统情况：- 心室收缩功能是否异常：3. 胸部X光检查结果：- 是否存在异常阴影：- 肺部情况如何：七、麻醉方案及风险评估根据患者的病史、体检结果和问诊情况，综合考虑患者个体差异和手术特点，制定相应的麻醉方案，并评估麻醉过程中可能出现的风险。

1. 麻醉方式确定：- 全身麻醉- 局部麻醉- 脊麻/硬膜外麻醉2. 麻醉药物选择：- 静脉麻醉药物- 局部麻醉药物- 麻醉气体3. 相关麻醉操作的风险评估：- 气道管理- 插管困难度评估- 静脉通路建立难度评估八、给予患者的建议和指导1. 麻醉前禁食时间要求和禁食内容： - 禁食时间：- 禁食内容：2. 术前准备事项：- 术前洗澡与穿着要求- 携带的物品准备- 麻醉过程中可能需要的配合与协助以上是本次麻醉术前访视记录，为了确保手术过程的安全与成功，请患者按照医生的建议和指导进行准备，并配合麻醉团队的工作。

麻醉术前和术后访视记录(新)

麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识：清醒嗜睡昏迷简要病史：过敏史：有无过敏物：头颈部：正常异常呼吸道：正常异常脊柱情况：正常畸形其他肺功能：正常异常心功能：正常异常肝功能：正常异常肾功能：正常异常心电图：正常异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择：插管全麻硬膜外麻醉硬一脊联合阻滞骶管麻醉臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况：良好一般欠佳意识：清醒嗜睡昏迷麻醉恢复情况：良好一般欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛声音嘶哑恶心呕吐其他并发症：无有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症：无有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症：无有伤口疼痛情况：很痛，无法忍受痛，可以忍受轻微不痛使用镇痛泵：是否效果：很好一般欠佳无效术后医嘱：无术后医嘱有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏注意观察呼吸其他麻醉医师签字：年月日。

麻醉术前访视及麻醉计划记录单(修改)

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有神经/精神□正常□异常气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ呼吸困难□无□有肺和呼吸□正常□异常高血压□无□有心脏病□无□有心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊抢救插管设备、材料□其他结论：麻醉计划：拟行麻醉方式椎管内麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶麻□鞍麻插管全醉□支气管插管□气管插管□喉罩□喉罩+气管插管非插管全麻□静脉全麻□吸入全麻复合麻醉□插管全麻+椎管内麻醉□非插管全麻+椎管内麻醉□插管全麻+神经阻滞□非插管全麻+神经阻滞□椎管内麻醉+神经阻滞其他麻醉方式□神经阻滞□局麻强化MAC □其他术后镇痛□静脉镇痛□椎管内镇痛□神经组织镇痛可能出现的问题及对策（请示上级医师或呼叫应急小组）1.全身麻醉□诱导期间血流动力学波动对策：控制诱导给药速度、浓度和剂量；辅助血管活性药物；足够麻醉深度再插管；□插管困难对策：术前认真评估及准备；面罩或喉罩给氧维持通气；必要时保留自主呼吸气管插管；请示上级医师□术中设备异常对策：术前充分准备及检查，保证设备运行正常；及时检查排除故障必要时更换设备；平时认真维护保养□大量出血对策：建立有效输液通道，及时行中心静脉穿刺及动脉穿刺测压；控制性降压；辅助血管活性药物；及时输血、输液维持稳定；密切注意手术进程及时与手术医生沟通；必要时给予止血药；自体血稀释或者回收；暂停手术压迫止血2. 椎管内麻醉□麻醉平面异常对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；积极预防，谨慎给药；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予血管活性药物维持循环□麻醉效果不完善对策：麻醉操作规范，必要时请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□麻醉药过敏或中毒对策：给药前回吸注射器；立即停止给药；请示上级医生或应急小组；面罩给氧保证通气，准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管；给予抗过敏及镇静药物；给予血管活性药物维持循环3.其他麻醉□神经阻滞麻醉定位困难及麻醉效果不完善对策：辅助神经刺激仪或B超定位；请示上级医生；辅助静脉药物或更换麻醉方式□局麻强化MAC出现危机情况对策：常规监护；面罩给氧保证通气；准备麻醉机及全麻插管物品必要时插管麻醉前第一次评估麻醉住院/主治医师：日期：年月日时分麻醉实施前再次评估（主治医生以上职称）患者情况：□正常□异常□暂停手术建议：麻醉准备：药品准备□充分□不充分物品准备□充分□不充分设备检查完毕□是□否麻醉选择：□合理□不合理建议：变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：麻醉实施前第二次评估麻醉主治医师：日期：年月日时分。

麻醉访视单、知情同意书

xxxx中心医院
（一）麻醉术前访视记录
姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
术前诊断
拟施手术
患者
重要
信息
提示
血压
mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
体温
℃
异பைடு நூலகம்常
心电图
异常检查结果
异常
肺功能
重要器官合并症
麻醉
风险
评估
一、是否为急诊：□是□否
二、预测有无困难气道：□无 □可疑 □有
三、ASA分级：
□Ⅰ级:风险较小;体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。
□⑥调整麻醉方式□⑦按困难气道处理
□⑧心、肺、脑复苏□⑨其它
其它需要说明情况
填表说明：（一）麻醉术前访视记录，（二）麻醉知情同意书，两表正、反双面印制，均记录该患者访视及知情内容。
访视时间：年月日时分访视医生签字：
xxxxx中心医院
（二）麻醉知情同意书
麻
醉中
、
麻醉后可能发生的意外及并发症
1、□患者合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患时，可能导致严重并发症、甚至死亡。
□Ⅱ级:有一定风险;除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。
□Ⅲ级:风险较大;并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
□Ⅳ级:风险很大;并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。
□Ⅴ级:风险极大，濒临死亡;无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
□Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
9、 □患者因脊椎韧带增生、钙化、椎间隙变窄导致硬膜外导管拔出困难或断入体内。
10、□神经阻滞麻醉时可致局部血肿形成或刺激症状、血气胸、霍纳氏综合症、全脊髓麻醉。

1.麻醉术前访视记录更改满页

科室姓名性别年龄床号住院号术前诊断：实施手术：现病史：既往病史：□有□无过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 体重Kg 一般情况：发育：□正常□不良□超常营养情况：□良好□中等□不良□恶病质神态：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷□浅昏迷□深昏迷□谵妄□合作□不合作头颈部：□无异常□疤痕□短颈□后仰困难□静脉怒张口腔：张口指牙齿：□正常□假牙□缺齿□无牙□松动气管居中：□是□否心脏听诊：肺部听诊：腹部：脊柱四肢：正常/异常实验室检查心电图：胸片或胸透：B超：肝肾功能：正常/异常血常规：WBC ×109HGB g/L PLT ×109电解质：凝血酶原时间：PT S 血糖：mmol/L其他实验室检查：心功能分级：ⅠⅡⅢⅣASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ/E术前麻醉医嘱：麻醉计划：麻醉方法：□静吸复合麻醉□连续硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□基础麻醉□全凭静脉麻醉□吸入麻醉□神经阻滞监护项目：□心电图□无创血压□脉搏氧饱和度□PETCO2 □肌松监测□BIS；□CVP □连续有创血压□体温□血糖□动脉血分析诱导方法：□静脉快速诱导□保留自主呼吸慢诱导气管插管：□经口明视气管插管□经鼻气管插管□光仗引导下气管插管□喉罩通气□纤维支气管镜引导下气管插管椎管内麻醉穿刺点：臂丛神经阻滞方法：□肌间沟□腋静脉□锁骨下特殊操作：□双腔气管插管；□有创动静脉穿刺置管；□术中自体血回收；□控制性降压麻醉前用药：□长托宁□阿托品□吗啡□东莨菪碱□地塞米松□其他麻醉器械：□麻醉机；□监护仪；□螺纹管包；□椎管内穿刺包；□喉镜（普通；可视）；□气管插管包；□双腔气管导管；□喉罩；□深静脉穿刺包；□压力传感器；□动脉穿刺针；□动脉延长管；□微量泵；□镇痛泵；□其他麻醉药品：局麻药：□利多卡因；□罗哌卡因；□布比卡因；镇静药：□咪达唑仑；□右美托咪啶镇痛药：□芬太尼；□瑞芬太尼；□舒芬太尼；□地佐辛；□其他静脉全麻药：□丙泊酚；□依托咪酯；□氯胺酮肌松药：□维库溴铵；□罗库溴铵；□顺苯黄酸阿曲库铵吸入麻醉药：□七氟烷辅助用药：□酒石酸布比啡诺；□托烷司琼；□血凝酶；□新斯的明；□纳洛酮；□肝素；急救用药：□麻黄素；□阿托品；□多巴胺；□去甲肾上腺素；□肾上腺素；□硝酸甘油；□艾司洛尔；□胺碘酮；□氨茶碱；□其他输液种类：□林格氏液；□10%葡萄糖；□生理盐水；□代血浆；备血：□是□否可能出现的问题和对策□椎管内麻醉：1、麻醉平面过广对策：谨慎给药，积极预防；面罩给氧；维持通气，必要时给予气管插管；及时快速补液，辅助血管活性药物维持循环平稳。

麻醉术前访视评估记录单

江永县人民医院麻醉术前访视评估记录单姓名: __ __性别: 年龄: 岁病区: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 拟施名称: _ 拟施麻醉: _ 一、患者情况评估：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等手术史：□无□有□特殊情况麻醉史：□无□有□特殊情况外伤史：□无□有□特殊情况过敏史：□无□有□特殊情况输血史：□无□有□特殊情况家庭史：□未问出□有特殊个人史：□未问出□有特殊吸烟：咳嗽：哮喘：意识：皮肤：颌颈：义齿：□无□有循环：□未见异常□其它呼吸：□未见异常□其它消化：□未见异常□其它脊柱四肢：□未见异常□其它血液：□未见异常□其它神经、精神：□未见异常□其它内分泌：□未见异常□其它其它实验室检查：血常规：□正常□异常凝血功能：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常血糖：□正常□异常血气分析：□正常□异常尿常规：□正常□异常ECG： EF： % FS： % 肺功能：其它：ASA：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E 心功能分级NYHA：ⅠⅡⅢⅣ气道评估：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为____级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为___级。

2.手术分级为____级。

3.患者年龄____岁。

4.麻醉风险评估：麻醉前评估分级为____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。

二、麻醉计划：1.麻醉方式选择：□全身麻醉、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局部麻醉2.麻醉监测：□有创动脉压监测□中心静脉压监测□麻醉深度监测□肌松监测□体温监测□自体血回输□血气分析□控制性降压麻醉医师：访视时间：年月日时分。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

麻醉术前访视记录

昆山紫荆医院麻醉术前访视记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：供史者：麻醉相关病史1.手术史：无□，有（名称：，全麻□、局麻□、椎管内□次，不确定；接受血制品：无□，有□，不确定□）。

2.吸烟：无□，有（年约支/天、戒烟约天）。

3.饮酒：无□，偶尔□，经常□。

4.哮喘：无□，有（过敏□、炎性□、不清楚□）；1年内（频繁□、偶有□、从未□）发作，处理方法5.近来感冒：无□，有（约天前已愈）。

6.近来咳嗽：无□，有（无痰□、白痰□、黄脓痰□、量少□、量多□、咯血□）。

7.睡觉时打呼噜：无□，有（轻□、中□、重□）。

8.体力活动：正常□，受限□，卧床□（天）。

9.胸闷、胸痛：无□，有（活动后□、夜间□、不确定□；放射：至左肩□、左小指□、不伴放射痛□、其他部位□；缓解：停止活动后缓□、自动缓解□、药物缓解□）。

10.高血压：无□，不清楚□，有（最高/ mmHg，最低/ mmHg，血压在/ mmHg时有头晕，平时血压/ mmHg，不清楚）。

11.四肢活动：正常□，偏瘫（左□、右□、上□、下肢□）。

12.精神病史：无□，有□：晕厥史：无□，有□。

13.青光眼：无□，有□。

14.糖尿病：不清楚□，无□，有（服药□、注射胰岛素□）。

15.饮食：正常□，多饮多食□，少量进食□，不能进食□（天）。

16.胃、十二指肠溃疡史：无□，有□，不清楚□。

17.受伤：无□，有□（部位）。

18.出血倾向：无□，有□；牙、鼻易于出血□，体表易于有青紫斑□，伤口不易止血□。

19.药物过敏：无□，有□（名称）食物过敏：无□，有□（名称）。

20.近期服药：无□，有□（安眠药□、降压药□、糖尿病药□、糖皮质激素□、抗凝药□、其他□）。

21.平时腰痛：无□，有□；适年妇女月经：经期□，非经期□；怀孕：无□，有□，可能□。

22.婴幼儿出生：足月□，早产□；活动：正常□，不正常；哭闹时口唇发紫：无□，有□。

23.亲属（有血缘关系者）相关疾病：无□，有（）。

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:_________________________________________________________________________________________________术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式0:08:52 2009-8-18 By：Post麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

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珠海XX妇产医院
麻醉术前访视记录
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：
拟行手术方式：
患者情况评估
病史：
药物过敏史□：1.无 2.有
长期服药史□：1.无 2.有
依赖性药物用药史□：1.无 2.有
手术麻醉史□：1.无 2.有
心血管系统：心功能级
高血压病□： 1.无 2.有
冠心病□： 1.无 2.有
心电图□： 1.正常 2.异常
呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常
肺部疾病□： 1.无 2.有
内分泌系统疾病□： 1.无 2.有
神经系统疾病□： 1.无 2.有
胸片□： 1.正常 2.异常
肝功能□： 1.正常 2.异常
肾功能□： 1.正常 2.异常
电解质□： 1.正常 2.异常
患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有
颈椎活动情况□：1.正常 2.异常
张口困难□： 1.无 2.有
张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指
松牙、假牙□： 1.无 2.有
呼吸困难□： 1.无 2.有
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
麻醉评估
麻醉前评估分级为级，分级依据：
1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级
2.Ⅱ级
3.Ⅲ级
4.Ⅳ级
5.Ⅴ级
6.Ⅵ级
2.手术分级为级。

3.患者年龄。

手术麻醉风险评估：□类
一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大
四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级
拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他
全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉
麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号)
麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。

麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量
有创血压检测、中心静脉检测、血气分析
术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
其他需要说明情况：
麻醉医师签名：
年月日时分。

麻醉术前访视记录表

医院麻醉术前、术后访视记录单

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