_温病学_关于_卫气营血辨证_表述中存在的问题
卫气营血辨证
卫分证 主表证 气分证 主里证
病位最浅 病位较浅
功能失调为主
营分证 主里证 病位较深
实质损害为主
血分证 主里证 病位最深
功能失调更重
二、卫气营血的证侯与病机
（一）卫分证 （二）气分证 （三）营分证 （四）血分证
二、卫气营血的证侯与病机
（一）卫分证 含义
温邪初袭动物机体，引起以卫外功能失调为 主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。
②治疗不及时或不恰当，邪热更甚
3、正虚邪少——阴液大伤（正气得复，病渐向愈） 影响因素：病邪渐衰，阴液大伤
二、卫气营血的证侯与病机
（三）营分证 含义
营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于 营分，灼伤营阴，扰神窜络为主要病理变化的 一类证候，也属于外感病里证范畴。
病变部位
病变部位主要有肝肾等。
温邪深入营分，动物机体脏器组织的实质损害较为明 显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重。
3、多具季节性和地区性
4、病程发展具有一定的规律性
5、临床表现具有特殊性
①起病急，传变快；
②发热为主症，热象偏重
③易化燥伤阴
④易内陷生变
二、卫气营血的证侯与病机
卫气营血 含义
卫气营血都是维持机体生命活动的重要物质。 卫 卫敷布于体表，主捍卫肌表
气 气则充养全身，是各脏腑生理活动的动力和功 能的体现
卫气营血辨证综述
卫气营血辨证综述卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。
即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。
张仲景创立的六经辨证，以及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。
叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。
温热病邪由卫分一→气分―→营分―→血分，说明病情逐渐加重。
卫气营血辨证就其病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；医学教育网整理营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变的后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。
故叶天士《外感温热篇》说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。
”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。
”一、辨卫气营血证（一）卫分证指温热病邪侵袭肤表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。
【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。
【证候分析】卫分证是温热病的初起阶段。
温热之邪侵及卫表，卫气阻遏不能布达于外，故发热，微恶风寒；卫阳与温热邪气郁蒸，故多为发热重而恶寒轻。
医学教育网整理温邪上犯，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛；邪在肺卫之表，津伤不重，故口干微渴；舌边尖红，脉浮数，为邪热在卫表的征象。
本证以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等为辨证要点。
（二）气分证指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。
根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而兼有不同的表现。
10第五章 卫气营血辨证总结
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（三）湿热在卫证
见于湿温病的初期。 湿温病是外感湿热病邪引起的温热病， 以起病较缓、病变以脾胃为中心、病势缠绵、 病程较长为主要特征，多发于夏秋季节。
相当于现代医学夏秋季的病毒感染、流 行性感冒、某些类型的传染性肝炎、胆道感 染等。
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(一)病因
湿邪
湿热病邪 热邪
如油入面
阴邪
阳邪
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湿重
湿热病邪
偏于卫者（发热、恶风寒为著）——银翘
散（连翘 银花 桔梗 薄荷 竹叶 生甘 草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 鲜苇根 ） 偏于肺者，“太阴风温，但咳，身不甚热， 微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”《温病 条辨》——桑菊饮（杏仁 连翘 薄荷 桑叶 菊花 桔梗 苇根 生甘草 ）
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问题二：芦根在此是否为生津之功？
传变：①外出气分，即叶氏：“入营犹可透热转气”。
②内入血分，顺传于血，病转危重。
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4、血分证
（1）生理功能：血为营气所化，是人体的主要阴
液之一，血的生理功能大概可分 为以下几个方面： ①心主血脉，藏神明，乃总统于心，运行脉中，周 而复始，环流不息。 ②血为营气所化生，有濡润筋脉，营养五脏六腑之 功用。
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2、气分证
(1)生理功能：气是人体赖以生活的物质之一，是五
脏六腑，四肢百骸活动的力量的基础， 又是人体整体的防御机能，根据《内 经》对气的论述，其生理功能可分为 以下三个方面。 ①输布营养物质，维持生命活动； ②抗御外邪，维持体温； ③是全身各脏腑功能活动的原动力。 。
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(2)定义：气分证是指病邪入里，未传入营血分影 响人体气的生理功能所产生的一类病变。
(6) 病理特点：邪正剧争，里热蒸迫热炽
津伤（邪正均盛，剧烈抗 争）。源自(7) 证析：略12
温病学题库之简答问答题
34.温病学发展过程中，在晋唐以前称为什么阶段？有何特点?晋唐以前的温病学阶段为萌芽阶段。
这一阶段对温病虽有一定的认识，即在《内经》《伤寒论》等书中已有对温病的病名、病因、证候及治疗等方面的初步记载。
但理论上尚较简朴，而且概念上温病与伤寒未有明确划分，把温病隶属于伤寒的范围。
35.请列举民国时期对温病学发展作出较大贡献的三名医家的姓名及其著作？张锡纯《医学衷中参西录》吴锡璜《中西温热串解》丁甘仁《喉痧证治概要》36.吴鞠通在温病学方面的主要学术成就是什么？①创立了温病的三焦辨证；②制定了三焦分证治疗大法；③对温病的发生、发展、传变规律进行归纳，组创了许多温病方药。
37.什么是温病学？温病学的定义：温病学是中医临床基础学科的重要课程，其研究温病发生发展规律及其诊治和预防方法，既对指导温病的诊治有很强的临床实践性，而其卫气营血和三焦辨证体系又是中医临床各科基础之一。
38.刘河间在温病学发展史上的主要贡献是什么？提出“六气皆从火化”“六经传受，由浅至深，皆是热证”的观点；认为热病初期，不可单用辛温解表；组创新方，主张治疗温热证应以寒凉药为主，创制了双解散等方。
39.何谓“伏寒化温”？指感受寒邪藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。
40.温病学发展过程中，在宋金元时期有关温病的主要学术成就是什么？举出该时期两名主要医家对温病的贡献。
.①这一时期为温病学的成长时期。
在理论上，划清了伤寒与温病的界限，为温病学术体系的形成奠定了理论基础。
②在治疗上，有了根本性的突破，主张灵活运用经方，强调治疗温热证应以寒凉药为主。
其中：刘河间提出“六气皆从火化”“六经传受，由浅至深皆是热证，非有阴寒证”的理论，认为热病初期，不可单用辛温解表，并创制了双解散等方剂。
王安道认为“温病不得混称伤寒”，提出温病发热是沸热自内达外，治疗应以清里热为主。
36.何谓广义伤寒？广义伤寒指一切外感热病的总称，包括属于狭义伤寒和温病。
37.试述温病的概念。
温病的辩证（一、卫气营血辩证）（刘景源）
温病的辩证（⼀、卫⽓营⾎辩证）（刘景源）温病的辩证（⼀、卫⽓营⾎辩证）(转载)温病的辨证纲领，有卫⽓营⾎辨证和三焦辨证两⼤系统，它们对温病的辨证，各有各的指导意义。
⼀、卫⽓营⾎辩证卫⽓营⾎辨证是清代的温病学家叶天⼠提出来的，作为温病的辨证纲领，它有效地指导了临床实践。
叶天⼠说：“⼤凡看法，卫之后⽅⾔⽓，营之后⽅⾔⾎。
”“⼤凡看法”，是讲规律性，也就是说，温病的辨证规律是卫分证之后才是⽓分证，营分证之后才是⾎分证。
这句话的重点不在卫与营，⽽在⽓与⾎。
也就是说，叶天⼠的卫⽓营⾎辨证，实际上是⽓⾎辨证，把温病分为⽓病与⾎病两⼤部分。
因为这两⼤部分范围太宽了、太笼统了，所以在“⽓”前⾯⼜衍⽣出“卫”，在“⾎”前⾯⼜衍⽣出“营”，从⽽把温病分为四个阶段，这样就使辨证过程更为精细、准确了。
实际上，从总体上来说他强调的是⽓⾎辨证。
为什么这么说？他的⽴论依据是什么？他为什么不⽤别的名词，不⽤别的辨证，⽽特意选择了卫⽓营⾎，这个问题很有深度，是有着深厚的理论基础的。
要讲叶天⼠为什么⽤⽓病与⾎病来辨证温病，⾸先应该复习⼀遍卫、⽓、营、⾎的⽣理概念。
1．卫⽓营⾎的⽣理概念卫、⽓、营、⾎的⽣理概念主要在⽓与⾎，⽓中包括卫，⾎中包括营。
（1）⽓要谈这个问题，⾸先要讲“⽓”。
中医学所讲的⽓，作为⼈体来讲，应该说⾸先想到是⼈体⼀⾝之⽓，这个⽓称为“真⽓”，也称“正⽓”，还有⼈称为“原⽓”、“元⽓”、“真元之⽓”从⼈体⼀⾝之⽓的⽣成来说，它有三个来源：⼀是来源于先天的⽓，是受之于⽗母，与⽣俱来的⽓。
就是说，在⼈没有降⽣之前，还没有见天⽇的胚胎时期已经存在了，所以称之为“先天之⽓”。
⼀个是来源于⾃然界的⽓，也就是呼吸的清⽓。
婴⼉⼀降⽣，⾸先就要呼吸，所吸进来的氧⽓来⾃于⾃然界，所以称之为“⾃然之⽓”。
⼀个是来源于饮⾷的⽓，⼩孩要吃奶，长⼤了以后要吃⾷物，因为⼈类维持⽣存的营养物质来⾃于饮⾷物，所以称之为“⽔⾕之⽓”。
⼈体的⼀⾝之⽓就由这三种成分所构成，这三种成分从来源上看是三个途径，但是它们在⼈体内是混在⼀起相互化⽣、密不可分的。
叶天士“卫气营血”辨证标准与理法方药一：卫分证的辨证标准
叶天士“卫气营血”辨证标准与理法方药一：卫分证的辨证标准叶天士“卫气营血”辨证标准与理法方药一：卫分证的辨证标准清代著名温病学家叶天士创立的卫气营血辨证理论是温病学说的核自内容。
本标准主要依据叶天士《温热论》和《临证指南医案》整理而成，参考了与温病相关的传染性疾病和感染性疾病临床表现，用以明确叶天士所论卫气营血各阶段病症的辨证要点、证候特征、诊治与用药，为可归属于温病的传染性、感染性疾病的中医辨证分型及诊治提供理论指引。
卫分证的辨证标准1.卫分证本证的辨证标准(l)新病。
(2)犯肺证：①卫表证：症见发热、恶风恶风寒、头胀、脉如浮数/脉右搏数、苔薄白等。
②呼吸系统证：症见咳嗽、喉痒、呛咳/咳不爽、失音、咽痛等。
2.卫分证本证的特点①以表热证为主，不似伤寒：症见发热、微恶风寒、头胀、脉数/浮数/脉右搏数、苔薄白、舌边尖红等。
②易伤津：症见咽干、舌干、喉间痒、咳不爽等。
③病程短，多在1一3日以内。
3.卫分证挟证的辨证标准挟证指病邪中挟有风、湿等病邪。
(1)符合卫分证本证辨证标准。
(2)常见的两个挟证的辨证标准①卫分证挟风证：症见发热、微恶风寒、头痛/头胀、少汗、咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。
②卫分证挟湿证：症见恶寒、身热不扬、头胀、首如裹、咽痛、身痛、胸闷、咳嗽、苔白腻等.4.卫分证兼证的辨证标准兼证指具有兼夹证，兼夹证的发生可以是宿疾新感，可以是特殊体质，也可以是本证发展所致。
①符合卫分证本证辨证标准；②兼证的辨证标准：胃热兼卫分证：症见无汗恶寒、齿若光燥如石。
5.卫分证转归①向气分证发展，最为常见。
可以转化为气分证，或卫气合病；②逆传心包：症见神昏、谵语、甚或昏聩不语、肢厥、舌蹇等；③向愈6一些传染性疾病卫分证的辨证标准①符合卫分证辨证标准；②不同传染病的特殊表现：发热、畏寒、头痛/头昏、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、声嘶、喷嚏、咳嗽、目赤、流泪、畏光、乏力、面赤、尊麻疹、腹痛、腰痛、眼眶痛、弱视。
温病学题库之简答问答题
34.温病学发展过程中，在晋唐以前称为什么阶段有何特点晋唐以前的温病学阶段为萌芽阶段。
这一阶段对温病虽有一定的认识，即在《内经》《伤寒论》等书中已有对温病的病名、病因、证候及治疗等方面的初步记载。
但理论上尚较简朴，而且概念上温病与伤寒未有明确划分，把温病隶属于伤寒的范围。
35.请列举民国时期对温病学发展作出较大贡献的三名医家的姓名及其著作张锡纯《医学衷中参西录》吴锡璜《中西温热串解》丁甘仁《喉痧证治概要》36.吴鞠通在温病学方面的主要学术成就是什么①创立了温病的三焦辨证；②制定了三焦分证治疗大法；③对温病的发生、发展、传变规律进行归纳，组创了许多温病方药。
37.什么是温病学温病学的定义：温病学是中医临床基础学科的重要课程，其研究温病发生发展规律及其诊治和预防方法，既对指导温病的诊治有很强的临床实践性，而其卫气营血和三焦辨证体系又是中医临床各科基础之一。
38.刘河间在温病学发展史上的主要贡献是什么提出“六气皆从火化”“六经传受，由浅至深，皆是热证”的观点；认为热病初期，不可单用辛温解表；组创新方，主张治疗温热证应以寒凉药为主，创制了双解散等方。
39.何谓“伏寒化温”指感受寒邪藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。
40.温病学发展过程中，在宋金元时期有关温病的主要学术成就是什么举出该时期两名主要医家对温病的贡献。
.①这一时期为温病学的成长时期。
在理论上，划清了伤寒与温病的界限，为温病学术体系的形成奠定了理论基础。
②在治疗上，有了根本性的突破，主张灵活运用经方，强调治疗温热证应以寒凉药为主。
其中：刘河间提出“六气皆从火化”“六经传受，由浅至深皆是热证，非有阴寒证”的理论，认为热病初期，不可单用辛温解表，并创制了双解散等方剂。
王安道认为“温病不得混称伤寒”，提出温病发热是沸热自内达外，治疗应以清里热为主。
36.何谓广义伤寒广义伤寒指一切外感热病的总称，包括属于狭义伤寒和温病。
37.试述温病的概念。
温病是由温邪引起的，以发热为主症，具有热象偏盛，易于化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。
中医诊断学－卫气营血辨证
中医诊断学－卫气营血辨证\中医诊断学－卫气营血辨证2013-11-13 12:06阅读：卫气营血辨证是清代叶天士所创立的一种论治外感温热病的辨证方法。
即将外感温热病发展过程中所反映的不同病理阶段，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。
仲景创立的六经辨证及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。
叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。
温热病邪由卫分→气分→营分→血分，说明病情逐渐加重。
就其病变部位而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪热入于心营，病在心与包络；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血、动血。
因此，卫气营血在辨证理论中已不是物质概念了。
故《叶香岩外感温热篇》说：'温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。
''大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血'。
卫气营血辨证的临床意义有三：①是温热病发展的四个不同阶段中四类不同证候的概括。
也是反映病邪由表入里的四个层次；②标明了温热病发展变化的一般规律，即其病理变化主要表现为机体卫气营血的功能失调或损害；③说明了温热病以病情的轻重，病位的深浅，正邪的盛衰，作为论治的依据。
（一）卫分证卫分证是指温热病邪侵犯肺卫，致使卫外功能失调，肺失宣降所表现的证候。
卫气敷于人体的肤表，有卫外作用，病邪侵入，必先犯及卫分，所以，卫分证是温热病的初起阶段。
【病因】外感温热病邪，如风热、暑热、湿热、燥热等邪气经口鼻传入体内。
【临床表现】发热，微恶风寒，少汗或无汗，舌边尖红，脉浮数，常伴头痛，咳嗽，口干微渴，咽喉肿痛等症。
【病机分析】温热之邪侵犯肌表，卫气与之相争则发热。
卫阳被邪所遏，肌肤失却温养则恶寒。
温热之邪属阳，故多为发热重而恶寒轻。
温病卫气营血治则的临床运用
②卫气营血的治疗大法：在论述卫 气营血的浅深层次后，叶氏继而又确定 了各个层次的治疗大法。
关于卫气营血治法，我们作了较为 深入的临床和实验研究，以下就结合对 叶氏原文的理解，结合我们的研究情况 作一介绍。
第十三页，共74页。
１、卫分证治法——汗：卫分证即通常所说的 表证，见于温病初期，由于温邪袭表，卫气失宣， 皮毛开合失司所致，故治疗应以解表透邪为基本大 法。温病卫分表证病虽在肌表，但因系温热之邪为 患，故解表宜辛凉之剂，解表泄热，透邪外达，而 忌予辛温发散之剂。本证病机虽属卫气失宣，皮毛 开合失司，但其肌表皮毛闭塞程度远较风寒束表的 表证为轻，所以解表透邪又只宜轻散宣透而切忌峻 猛发汗之剂，以免助热伤津，导致病情恶化。至于 叶氏所说“在卫汗之可也”，其含义乃是指疏通皮 毛，透邪外达，并不以发汗为主要目的，即使发汗 也只是微汗。
第三页，共74页。
肺心与卫气营血的关系：叶氏提出 “肺主气属卫，心主血属营”，由于 肺与心同居上焦，肺主一身之气，与 卫气相通，卫行脉外，有卫外功能； 心主一身之血，营行脉中，营气通于 心。肺与心同处于上焦，与卫气营血 的生成、运行有密切的关系。这是从 生理上分析肺心与卫气营血的关系。
第四页，共74页。
思考：温病发展过程的顺序：决不是机械的。
在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气 营血发展规律时要注意以下几个方面的问题:
第八页，共74页。
其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依
此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏气温病，自里出 表，乃先从血分，而后达于气分……，不比外感温邪，由卫及 气自营而血也”。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般 的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分 者。
卫气营血辨证
一、基本内容 ★．生理功能： 《灵枢· 本脏篇》：“卫气者，所以温分肉、充皮 肤，肥腠理，司开合者也”。又说：“卫者，卫 外而为固也”。 ①卫气是人体的阳气之一，主要敷布于人的体表， 以温养肌肤。
②有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。
③它内与肺气相通，外司毛孔，汗腺的开合。
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★．卫分证的概念： 卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功 能失调而产生的一类证候类型。 卫分证分为温热和湿热两大类别。
证候
脉舌 治疗
初起恶寒轻发热重，口微渴，无汗或少汗。初起恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗。
舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 辛凉解表，疏泄风热。 舌苔薄白，舌质正常，口中和，脉浮紧。 辛温解表，发散风寒。
6
㈠立论基础
卫气营血理论的立论基础是《内经》、
《伤寒论》等经典著作中有关“营卫气血” 生理、病理方面的论述。
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㈤ 风热毒邪犯卫证
恶寒发热 全身酸楚 疏风透表,宣肺利咽---葱豉桔梗汤 头面红肿
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㈥ 温热毒邪犯卫证
憎寒发热， 咽喉红肿疼痛， 透表泄热，解毒利咽，凉营透疹 肌肤丹痧隐隐 -----清咽栀豉汤
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三、卫分证的辨证思路
㈠ 首先确立邪在卫分。 （注意与风寒表证区别，并辨别病邪的性 质为温邪）
1.
发热
2.出汗
3.面色
4.神情
5.气息
6.脉象
如在病程中发现患者面色苍白、神情萎靡、四肢 不温和脉象微细欲绝等征象，则为正气欲脱或外 脱之兆，临床应予高度重视。
53
温病学卫气营血辨证
营血
是指营养全身和化生血液 的功能，包含了血液循环 及生成、调节血液成分的
功能。
作用
卫气营血共同维持人体正 常的生理功能，抵御外邪 入侵，保持机体内环境的
稳定。
温病学说中地位与价值
地位
卫气营血辨证是温病学说的核心理论 之一，是中医临床诊断和治疗温热病 的重要依据。
价值
通过对卫气营血的变化和相互关系进 行辨析，可以准确判断温热病的病势 深浅、病情轻重和预后转归，为制定 有效的治疗方案提供指导。
03
气分证治及临床表现
气分证概念与特点
气分证是温热病邪在气分阶段，以中焦阳明胃、肠，下焦少 阳胆、三焦和膀胱的病变为主，或因逆传心包所致，临床表 现以发热不恶寒，但恶热、口渴欲饮、苔黄等热盛特征为主 要表现。
气分证以中焦阳明为病变重心，阳明为十二经脉之海、多气 多血之经，抗邪力强，邪入阳明，正邪斗争剧烈，故见热盛 的证候。
治疗方法与注意事项
治疗方法
清气泄热是气分证的治疗原则。但气分病变涉及脏腑较多，病情变化亦较复杂，故在治疗时应针对具体病位、病 情、病势制订相应的治法，如宣肺止咳平喘法，清心开窍法，清胃泻火法，清胆利湿法，通腑泄热法等。
注意事项
气分证多属实证热证，治疗以清泄为主，但亦应注意到，热邪最易伤津耗液，因此，在清泄热邪的同时，必须顾 护津液。此外，气分证热象虽盛，但亦有虚实夹杂者，如热结胃肠而津液大伤者，即属邪实正虚，此时在治疗上 又应泻热与生津并施，不可专事攻伐。
04
营分证治及临床表现
营分证概念与特点
营分证是温病邪热内陷，营阴受损，心神 被扰所表现的证候。
营分证是温热病发展过程中较为深重的阶 段，其病变部位在营分。
营分证的特点为身热夜甚，心烦不寐，斑 疹隐隐，舌绛无苔，脉细数等。
对“卫气营血辨证”的体会
对“卫气营血辨证”的体会中医学的卫气营血辨证，是《伤寒论》六经辨证的发展，也是外感热病常用的一种辨证方法。
它代表病证发展由浅入深的四个不同的层次或阶段，用以说明温热疾病发展过程中的病情轻重、病变部位、各阶段的变化规律。
这就是中医学常说的，“卫之后方言气，营之后方言血”的道理。
温病的发展，一般是按卫、气、营、血这四个阶段传变的。
病在卫分或气分为病浅，病在营分或血分则为病深。
作者单位：430065武汉，湖北中医药大学通讯作者：王朝阳E mail:wcyer@sina1 对温热病进行卫气营血辨证中医学把感染性热性疾病统称为温热病。
温病的发病特点是起病急、发展快、变化多。
如常见的感冒、流感、麻疹，肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属中医学温热病范畴，中医学多按卫气营血来进行辨证论治。
1.1 卫分证候发热、恶风寒、头痛身痛，体倦，咳嗽，鼻塞、无汗或汗少，口渴或不渴，舌边尖红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧。
此类证候多见于感冒、流感或其他感染性疾病的早期。
1.2 气分证候高热，不恶寒，反恶热，汗多、气粗，口渴喜冷饮，脉洪数或滑数，舌红，舌苔由白转黄或黄而干燥；病重可有大便燥结，腹痛或压痛，甚至胡言乱语，狂躁不安。
此可见于感染性疾病的高热期。
但由于气分证涉及的范围较广，病情较复杂，故辨证时必须注意分清热伤于肺，证候为发热，咳喘，痰粘稠，口渴，甚至呼吸迫促，鼻翼扇动，舌红，苔黄，脉数。
可见于大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等病。
1.3 营分证候发热以夜晚较盛，心烦，不思睡，神志恍惚，口不太渴，有时可有昏睡或胡言乱语，皮肤可见隐隐斑疹，舌红绛，苔少，脉细数。
此类证候可见于感染性疾病的严重阶段。
但治疗时还需分清以下几点：1.3.1 气营(血)均受热伤高热、烦渴，皮疹隐现，舌质深红，舌苔干黄，脉洪大数。
可见于斑疹伤寒、流行性出血热等病。
1.3.2 热传心包神志恍惚不清，甚或昏迷，胡言乱语，或手常抓空摸床等。
卫气营血辨证(业界深析)
阴血耗损——脉细数
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1、卫分证
➢ 卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功 能失调的一类证候类型 ➢ 属于外感病表证的范畴。
卫受邪郁——恶寒 卫 邪正相争——发热、口微渴
邪郁气机 气 邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄
里热蒸迫
营热扰心——心烦，时有谵语
营 营热窜络——斑疹隐隐 营热蒸腾——口干反不甚渴饮，舌绛
热灼营阴——身热夜甚，脉细数
血热扰心——燥扰不安，神昏谵妄
血
迫血妄行——多部位急性出血 血热炽盛——身体灼热，舌深绛
第四章 温病的辨证
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1
概述
温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气 血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨 证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以 此构成了温病辨证理论体系的核心。
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2
【教学目的 】
1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病 理和主要证候。
2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。
• 气是脏腑生理活动及整体防御功能的体
现。 • 凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作
斗争。 • “虚邪之入于身也深，有所结，气归
之。”——病邪结于某处，气必趋达病变
部位，以祛邪外出。
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• 营血的功能是营养机体。
• 《灵枢·营气》：“经专者，行于经隧，常
营无已，终而复始。”
气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动
血，直须凉血散血。正”式稿件 温病学教研室
6
（1）卫气营血辨证的创立
• 叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营 血的论述。
• 《黄帝内经》最早认为营卫气血是水谷化生的精 微物质：
《温病学》之卫气营血辨证 PPT课件
正氣不支Βιβλιοθήκη 失治誤治病變範圍：氣分證的病變範圍較廣，包括肺、胃、腸、膽 、膜原、胸膈等。
舌紅苔黃
證候與機理
營分證
涵 義：溫邪深入營分，劫灼營陰，擾神竄絡而出現的證候類型。 氣分 營分 ； 受邪途徑： 某些溫邪直犯心營
營陰素虧，肺衛 心包 某些伏邪始自營分發出
臨床表現:身熱夜甚，口幹不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱
口微渴
舌苔薄白
證候與機理
氣分證
涵 義：溫邪入裏，未傳入營血分，影響人體氣的生理功能的一
衛分 氣分 氣分 營分 某些溫邪徑犯氣分 某些伏邪溫病，伏邪始從氣分發出
類證候。
受邪途徑
臨床表現：壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿
赤，舌紅苔黃，脈數有力。 辨證要點：壯熱，不惡寒，口渴，苔黃。 病理特點：裏熱蒸迫，熱熾津傷。 轉 歸：正氣奮起抗邪 及時正確的治療
臨床表現：身灼熱，躁擾不安，神昏譫狂，吐血，衄血，便
血，尿血，斑疹密佈，舌質深絳。
辨證要點：身灼熱，斑疹，急性多部位，多竅道出血，舌質
深絳。
病理特點：耗血動血，瘀熱內阻。 轉 歸：救治積極正確 邪熱漸退，正氣漸複，緩解
熱毒盛極 血脈瘀阻，髒氣衰竭，失血，死亡
舌質深絳
斑疹密佈
體質
病邪
治療
傳變因 素
衛氣營血證候的相互傳變
順傳
由裏 達表
特殊 傳變
傳變方 式
衛氣營血證候的相互傳變
靈誓 發 之願 大 苦普 慈 救惻 天隱 下之 含心 ，
證候與機理 衛分證
涵 義：溫邪初犯人體肌表，邪正相爭， 引起衛氣功能失調而出現的證候類型。 受邪途徑：溫邪從口鼻而入，首先侵犯肺衛 。 臨床表現：發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或 少汗， 咳嗽，口微渴，舌苔薄 ，白舌邊尖紅赤，脈浮數。 辨證要點：咳嗽，微惡風寒，口微渴。 病理特點：邪鬱衛表，肺氣失宣。 轉 歸： 邪從衛分而解； 病勢發展，衛 氣 肺衛 心包
中医诊断学——卫气营血辨证
中医诊断学——卫气营血辨证1、卫分证的临床表现是A 发热不恶寒,反恶热, 口渴,汗出,心烦,尿赤,舌红苔黄,脉数有力B 身热夜甚, 口不甚渴或不渴,心烦不寐,甚或神昏谵语,斑疹隐隐,舌质红绛无苔,脉细数C 身热夜甚,躁扰不宁,甚或昏狂,斑疹显露,色紫黑,吐血、衄血、便血、尿血,舌质深绛,脉细数D 发热,微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽, 口干微渴,咽喉肿痛2、关于血分证的描述错误的是A 温热病邪深入营血B 出现动血、动风、耗阴证候C 是温热病发展过程中最为深重的阶段D 表现为心血虚、肝血虚、肾阴虚三类3、卫分证的发热机理是A 风淫之邪侵犯肌表,卫阳与风邪交争B 寒淫之邪侵犯肌表,卫阳与寒邪交争C 燥淫之邪侵犯肌表,卫阳与燥邪交争D 温热之邪侵犯肌表,卫为邪郁而不能布达于外答案与解析1、【正确答案】 D答案解析：本证的基本临床特征是发热与恶寒并见，发热较重，恶风（寒）较轻。
风温之邪犯表，卫气被郁，奋而抗邪，故发热、微恶风寒。
风温伤肺，故咳嗽，咽喉肿痛。
风热上扰，则舌边尖红。
风邪在表，故脉浮，苔薄，兼热邪则脉数。
2、【正确答案】 D答案解析：血分证候,是指温热邪气深入阴分,损伤精血津液的危重阶段所表现出的证候。
也是卫气营血病变最后阶段的证候。
典型的病理变化为热盛动血,心神错乱。
病变主要累及心、肝肾三脏。
临床以血热妄行和血热伤阴多见。
血分证以发热、神昏谵语、斑疹紫暗、出血动风、舌质深绛为辨证要点。
3、【正确答案】 D答案解析：卫分证的发热机理是温热之邪侵犯肌表,卫为邪郁而不能布达于外。
第十三单元卫气营血辨证卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热育〉中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。
将外感温热病发展过程中，不同病理阶段乐反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。
细目一卫分证卫分证指温热病邪侵袭肌表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。
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【理论探讨】《温病学》关于“卫气营血辨证”表述中存在的问题靳红微,王振瑞(河北医科大学中医学院,河北石家庄 050091) 关键词:温病学;卫气;营血;辨证 中图分类号:R25412 文献标识码:A 文章编号:100623250(2007)0420257202 关于“卫气营血辨证”的表述,自有《温病学》教材以来就存在着与叶天士《温热论》原文相悖之处。
高等医药院校教材《温病学》(以第五版、六版教材为例)指出:“卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。
叶氏根据温病病机演变的规律性,病程发展的阶段性,以及自己的实践观察,结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述,将其引申发挥,形成了卫气营血辨证理论。
卫气营血辨证对温病的病理变化及证候类型进行了高度概括,以指导温病的治疗。
[1]”继而分别论述了卫分证、气分证、营分证、血分证的概念和临床特点:“卫分证是指温邪初袭人体肌表,引起卫外功能失调出现的一种证候类型。
其主要症状为:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数,其中以发热,微恶寒,口微渴作为卫分证的辨证要点”[1]。
“温邪入里,影响人体气的功能所出现的一类证候类型”[2]。
“气分证的病变较广,凡温邪不在卫分,又未传入营血分,皆属气分范围,涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。
气分证的主要症状因病变部位及其证候类型的不同各异。
在复杂多样的症状中,有其共同特点,这就是既无发热恶寒等卫分症状,又无斑疹、舌绛等营(血)分症状,多见壮热、不恶寒、反恶热、汗多、口渴饮冷、尿赤、舌质红、苔黄、脉数有力等。
邪入气分一般以发热、不恶寒、口渴、苔黄为辨证要点。
[3]”“营分证是指温邪入营,是以实质损害为主要病机变化,以营热阴伤、扰神窜络为主要特征的一种证候类型。
其主要症状为:身热夜甚,口干反不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数。
其中以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点。
[3]”“血分证是指温邪深入血分,病变已属极期或后期,病情危重,以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化。
血分证的主要症状:身热,躁扰不安或神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛,其中以急性多部位、多窍道出血,斑疹密布及舌质深绛作为血分证的辨证要点。
[3]”上述观点自有温病学教材以来得到了广泛的传播,产生了深远的影响,以至于今天的《温病学》第七版教材(中国中医药出版社,2003年1月出版)仍然沿袭了上述观点。
然而,结合临床实际和《温热论》原文加以深入分析和研究,就会发现其中存在着一些问题,有必要加以辨析。
例如:给卫分证下的定义告诉人们,温邪是从人体肌表侵入人体的,而此说显然与叶天士所说的“温邪上受”相矛盾。
在病邪侵入途径方面,叶天士继承了吴又可邪从口鼻而入的观点,否定了邪从皮毛而入的传统说法,这一点是应该予以充分强调的。
诚然,叶氏也认为卫分证属于表证,但他不认为是邪在肌表。
他说:“未传心包,邪尚在肺,肺主气,其和皮毛,故云在表。
[4]”可见其所谓“在表”,实指在肺。
关于气分证的论述,则存在着以下三个方面的问题:第一,气分证是不是里证?叶天士认为“肺主气属卫”,“卫之后方言气”,气分诬显然是在卫分证的基础上发展而来的一个证候类型,但其病位仍然在肺,而“肺主气,其和皮毛,故云在表”,所以气分证虽较卫分证为深重,但仍属于表证。
表证转化为里证,需要经过半表半里阶段,温病的半表半里阶段是邪在手少阳三焦,所以叶天士说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,“三焦不得从外解,必致成里结。
里结于何?阳明胃与肠也”。
如果带着读《伤寒论》时养成的习惯来读《温热论》,很容易在理解表里证的界限上产生错误。
第二,将气分证定义为邪气“影响人体气的功能所出现的一类证候类型”,那么“人体气”指何而言?《温病学》教材说:“气是人体赖以生活的物质之一,是脏腑百骸活动力量的基础,又是人身整体的防御机能,《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身,有‘熏肤充身泽毛’的作用。
[5]”据此而言,“人体气”显然包括了卫气,卫气的功能失调理当属于气分证,而前面给卫分证下定义时却说:卫分证是温邪“导致卫气功能失调而引起的一个证候类型”,前后的自相矛盾是显而易见的,作为教师本身在讲解过程中也很难自圆其说。
7522007年第13卷第4期20071V ol.13.N o.4 中国中医基础医学杂志Chinese Journal of Basic M edicine in T raditional Chinese M edicine第三,既然气分证的病变部位广泛,证候表现各异,那就不可能有一个统一的临床特点和辨证要点,而现行《温病学》均以“热盛阳明”之偏,以概气分证之全,表现出明显的逻辑错误。
《温病学》指出:“阳明热盛仅是邪在气分的一种证候,凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证,皆属气分范围。
[6]”若以此理解《温热论》的气分证,叶天士关于“到气才可清气”的治法论述就完全失去了指导意义,因为如此广泛的病证是决不可能用同一个“清法”来治疗的。
《温病学》关于营、血分证概念的表述还是无可非议的,因为没有强调热邪深入到什么部位,而只是强调了病理变化和临床特征。
《温病学》在分别论述了卫气营血证候概念、临床特点和辨证要点后指出:“人体卫气营血四者之间有着不可分割的联系。
卫与气以躯体脏腑生理功能活动为主,营与血是营养全身的物质,故卫、气属阳,营、血属阴。
卫与气虽同是指功能活动,但其作用范围有表里之分,卫主表而气主里,故卫是气的浅层。
营与血同源于水谷之精微,但二者有区别,营为血中之气,故营为血之浅层。
[7]”这段文字企图从《内经》关于卫气营血生理功能的论述中推导出解剖层次概念,显然是不成功的。
什么“卫是气的浅层”、“营为血之浅层”,实在令人百思不解。
概念是由词语来表达的,但同一个词语可以表达多个不同的概念。
在学习和研究《温热论》时,如果把叶天士的“卫气营血”与《内经》生理学的“卫气营血”等同起来,那就要犯偷换概念的错误,引起思维的混乱。
实际上,叶天士温病辨证体系中的“卫气营血”,是以病理变化和临床特征为主要依据而划分的不同证候类型,之所以分别用“卫气营血”命名这4个证候类型,是因为其病变部位分别在肺和心(心包),即如叶天士所言:“肺主气属卫,心主血属营”,“卫之后方言气,营之后方言血”[8]。
在某些外感病的演变过程中,卫、气、营、血4种证候可以相继出现,因而表现为4个发展阶段。
从临床实际来看,卫分证与气分证之间,营分证与血分证之间有着更密切的联系,因为在“首先犯肺”的温病中,卫分证转为气分证者较多,进而转为营分证者却较少;而一旦转入营分证,则往往相继转入血分证。
所以,《温热论》中往往卫气并称,或以气概卫;营血并称,或以血概营。
实际上,《温热论》辨证体系的核心是脏腑辨证。
通常所说的“卫气营血”辨证,只是脏腑辨证的一部分,无论这一部分多么重要,也不能替代脏腑辨证体系的整体。
如果对此产生误解,则前述《温病学》关于“卫气营血辨证”表述中出现的问题势必难免。
《温热论》中的脏腑辨证,主要涉及肺、心、三焦、胃肠、脾、膜原,肝脏基本未及;讲肾,但不是说邪气入肾,而是说肾阴亏虚,与脏腑定位诊断不同。
对此笔者将有另文专论,读者如能摆脱传统解法的束缚,认真学习原著,自当能领略《温热论》的思想精髓。
参考文献:[1] 彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,1996.23.[2] 孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,1985.15.[3] 彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,1996.23225.[4] 王孟英.温热经纬(卷三)[M].影印本.北京:人民卫生出版社,1956.41.[5] 孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,1985.16.[6] 彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,1996.24.[7] 孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,1985.16.[8] 清・王孟英.温热经纬(卷三)[M].影印本.北京:人民卫生出版社,1956.40.收稿日期:2006203214(上接第256页)容推卸的责任。
比如大家耳熟能详的“十八反,十九畏”,“细辛不过钱”,“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”,以及种种妊娠禁忌等,其合理性及实用价值都值得认真研讨和重新评估。
如果在科学昌明的今天对这些不尽合理的条条框框依旧不加分析、验证地接受、传习,必然是自缚手脚、裹足不前。
而如果加之以临床实践和科学实验的全面验证,并且实事求是地剖析、判断验证结果的话(不为其曲加辩护),我相信应不难发现其中不恰当的甚至错误的成分。
况如上文所示,有些问题的出现甚至可归因于传承过程中概念理解的偏差及逻辑推理的不严谨,通过对文献的梳理研究,正本清源,就可轻易消除,尚难解决的也可提示进一步研究的线索,这就节省了大量的科研经费及科研人员的宝贵精力。
故而,我们不能对中医学中那些缺乏根据、不负责任的提法继续熟视无睹下去,以致重蹈前人“以讹传讹,流毒无穷”的覆辙,而要利用各种手段努力进行研究、评判,以去粗取精、去伪存真,使中医学术不断得到提高和进步!参考文献:[1] 吴又可.瘟疫论.温病学(高等医药院校教材)[M].上海:上海科学技术出版社,1983.214.[2] 杨栗山.伤寒温瘟条辨.于伯海.伤寒温病名著继承[M].北京:华夏出版社,1997.762.[3] 戴天章.瘟疫明辨(一名《广瘟疫论》).曹炳章.中国医学大成[M].北京:中国中医药出版社,1997.171.[4] 严世芸.内科名家严苍山经验集[M].上海:上海中医药大学出版社,1998.141.[5] 朱良春.“通利疗法”在温热病中的应用.方药中,许家松.温病汇讲[M].北京:人民卫生出版社,1986.1562162.[6] 张云鹏.姜春华学术经验精粹[M].北京:中国中医药出版社,1994.18223.[7] 许家松.伏邪学说及其评价[A].方药中,许家松.温病汇讲[M].北京:人民卫生出版社,1986.162.收稿日期:2006203223852中国中医基础医学杂志Chinese Journal of Basic M edicine in T raditional Chinese M edicine2007年第13卷第4期20071V ol.13.N o.4。