【病例讨论总结】关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规
抗凝剂使用和椎管内麻醉及术后镇痛
三、为什么还要实施椎管内麻醉呢？
大量研究证实椎管内麻醉能够减少深静脉血 栓、有利肺功能恢复等，非常适合老年手术 患者如下肢骨折/关节置换、前列腺增生、膀 胱肿瘤、疝气等 且较全身麻醉有如下优点：
椎管内麻醉的优点
1）在许多手术中可减少失血20-50% 2）减少手术所致的高凝状态 3）降低对免疫功能的影响 4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应 5）不增加术后认识功能障碍
降低风险
为此我们应该了解抗凝药的药效和药代学特 性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否 可以实施及何时实施椎管内麻醉。
力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的 风险！
降低风险
同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内 穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发 性血肿的可能
降低风险
手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期 发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复 状况的观察
抗凝剂使用和临床麻醉
麻醉科
一、探讨问题的原因
内科医生抗凝剂成为治疗和预防心脑血管疾 病的重要部分。 外科医生为了预防深静脉血栓，越来越愿意 使用化学抗凝剂 抗血小板药的使用越来越多 因此，是否停药、停药多久…..
深静脉血栓
深静脉血栓（ VTE ）是骨科手术后、大手 术、肿瘤患者、长期卧床病人主要的并发 症。美国每年约200万人发生VTE，有60万 人发生肺栓塞，其中有6万人死亡
降低风险
硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风 险接近，故应该得到同样的重视 对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果 在8小时内不进行处理，患者脊髓功能将很 难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神 经损伤的程度）
从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施 硬膜外麻醉的禁忌症
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。
出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。
为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。
由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。
尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。
谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。
当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。
接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
如未停药则应避免椎管内麻醉。
表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。
在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。
此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。
期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。
如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。
使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则
Management of the patient receiving aspirin/NSAIDs
Incidence of spinal hematoma is not significantly increased. No concerns regarding the timing of single-shot or catheter techniques in relationship to the administration of aspirin or NSAIDs, postoperative monitoring, or timing of catheter removal. _________
_________ Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation).
Management of the patient receiving warfarin
Caution should be used when performing neuraxial techniques in patients who have recently discontinued chronic warfarin anticoagulation. Warfarin use should be discontinued for 4 to 5 days before delivery and a normal prothrombin time (PT)/INR documented before initiation of neuraxial blockade. Simultaneous use of other anticoagulant medications (NSAIDs, UFH, LMWH) can increase the bleeding risk without affecting the PT/INR. If an epidural catheter is left indwelling and oral anticoagulation is initiated
抗凝剂和椎管内麻醉和术后镇痛
案例二：术后镇痛中抗凝剂的合理使用
总结词
术后镇痛中合理使用抗凝剂有助于预防深静脉血栓形成 ，降低肺栓塞风险。
详细描述
术后镇痛中，患者由于手术创伤和疼痛刺激，容易形成 深静脉血栓。为了预防这种情况，医生可以在镇痛方案 中合理使用抗凝剂。例如，对于接受下肢手术的患者， 医生可以在术后使用低分子量肝素或普通肝素进行抗凝 治疗。同时，医生需要密切监测患者的凝血功能，及时 调整抗凝剂的剂量，以防止出现出血并发症。
抗凝剂的副作用与注意事项
总结词
1. 出血
2. 过敏反应
3. 注意事项
抗凝剂可能导致出血、过敏 反应等副作用，使用时需密 切监测凝血功能，遵循医嘱 。
是最常见的副作用，可能出 现消化道出血、皮肤出血等 症状，严重时可导致颅内出 血。
部分患者可能出现皮疹、呼 吸急促等症状，严重时可导 致过敏性休克。
使用抗凝剂期间应定期监测 凝血功能，根据检查结果调 整药物剂量；避免与非甾体 抗炎药、阿司匹林等合用， 以免增加出血风险；遵循医 嘱，不可自行停药或更改剂 量。
02
椎管内麻醉介绍
椎管内麻醉的定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
特点
椎管内麻醉具有操作简便、麻醉 效果好、对呼吸和循环系统影响 较小等优点，适用于腹部及以下 的手术。
椎管内麻醉的适用范围
01
02
03
下腹部手术
如剖腹产、结肠手术、疝 气修补等。
尿潴留
由于膀胱括约肌松弛所致，需 要留置尿管。
过敏反应
极少数患者可能出现对麻醉药 物的过敏反应，如皮疹、呼吸 急促等症状。
03
(何文政)椎管内麻醉与抗凝治疗
Moraca等报道，应用硬膜外麻醉大约可减 少50%肺栓塞、40%术后肺部感染、30% 急性肾功能衰竭和心脏病的发病率。
Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice[J]. Ann Surg, 2003,238:663~673.
6、中草药
中草药如大蒜、银杏、人参等，不增加椎 管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药 与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝 剂或肝素，会增加出血并发症的风险。
7、其他预防措施
穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时 间、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血 状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞 的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限， 目前尚不明确。一般认为，血小板低于 80×109/L椎管内血肿风险明显增大。
椎管内麻醉与抗凝治疗
广西医科大学第一附属医院麻醉科 何文政
一、椎管内麻醉的优点
提供较完善的术后镇痛； 减少手术的应激反应； 降低术后免疫抑制及高凝状态； 促进术后胃肠功能恢复，减少术后恶心、 呕吐。
Rodgers统计分析了9 559例病人，发现使 用椎管内麻醉的手术病人死亡率减少30%， 髋关节、膝关节置换和髋骨骨折手术的病 人，术后心肌梗塞的发生率减少1/3，呼吸 抑制减少59%。
术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患 者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管 拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝 素。 低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝 剂联合应用增加椎管内血肿的风险。
抗凝剂使用和椎管内麻醉及术后镇痛共40页文档
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。——托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
椎管内麻醉与抗凝药（详尽版）
椎管内麻醉与抗凝药（详尽版）椎管内麻醉与抗凝药（详尽版）导语正在使用抗凝药物的病人，能否实施椎管内麻醉？一直是困扰很多麻醉医生的问题，本文将详细就各类抗凝药物在拟施椎管内麻醉的情况加以说明。
1．普通肝素（1）静脉注射肝素至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；（2）皮下注射肝素每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5d以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。
2．低分子量肝素（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；（2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。
至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。
术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；（3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。
3．口服抗凝剂（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；（2）术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。
长期口服华法林的患者停药后3～5d，PT和INR方可恢复正常；（3）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；（4）拔除椎管内留置导管时机为INR<>4．抗血小板药物（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；（2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14d、氯吡格雷（clopidogrel）为7d、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8h、abciximab为48h。
【病例讨论总结】关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规
【病例讨论总结】关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规病例：术后用低分子肝素抗凝的病人拔除硬膜外导管后出现硬膜外血肿麻醉医生对抗凝药的使用需要考虑的问题。
1.建立安全的硬膜外：无禁忌症，穿刺，置管均顺利。
如果患者穿刺或者置管过程中出现血染，术后患者将进行预防性抗凝，则放弃硬膜外。
2.手术医生与麻醉医生要对特殊用药，特殊治疗做好交流，做好交班，明确谁来拔管，何时拔管，最好有警示标记。
3.何时使用抗凝药，何时停药，如何选择，如何权衡。
临床常用抗凝药的分类：1.抗血小板药：阿司匹林，NSAIDS，氯吡格雷，噻氯匹定，依替非巴肽，双嘧达摩，前列腺素。
2.抗凝血药：肝素，低分子肝素。
华法令，双香豆素。
3.纤维蛋白溶解药。
1）阿司匹林：●不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于TXA2诱发的血小板聚集。
血浆半衰期20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8～10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。
●患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌。
有报道：使用aspirin 81mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉。
但要注意：熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测●以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞：●合用其它类型抗凝药；；椎管内新生物血管畸形●阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能。
眼科，脑外科手术必须停药7-10天。
2）NSAIDS：对硬膜外穿刺，置管，拔管均无影响。
一般术前3天停用。
3）氯吡格雷（波立维）：选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 受体。
不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命。
建议术前5天停药，才能行椎管内阻滞。
4）噻氯匹定（抵克立得）药理作用与氯吡格雷类似，可降低纤维蛋白元浓度和血粘度。
使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则
使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则使用华法林患者的处理原则近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。
必须在停用华法林4天～5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。
同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。
如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR）2.在INR<1.5时方可拔出椎管内导管3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能使用普通肝素患者的处理原则如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。
大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。
在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。
如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。
患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。
推荐严密监测患者神经功能。
静脉使用肝素需停药4h～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT 功能正常。
使用低分子量肝素患者的处理原则术前使用低分子量肝素原则：术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后实施。
术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。
推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。
与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。
术后使用低分子量肝素的原则:单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h～8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。
每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。
孕产妇抗凝治疗与椎管内麻醉管理
▪ CTA因其对胎儿的影响，在孕产妇PTE的筛查中中受到限制。目前超声是 作为孕产妇VTE的首选检查。
妊娠期静脉血栓（VTE）的病理生理特点
▪ 我国VTE发病的特点包括： 1.高龄孕产妇增多，而高龄是VTE发生的独立危险因素； 2.因国内孕产期的饮食习惯和生活方式，孕期合并肥胖、高血压、糖尿病 等代谢疾病者较多； 3.产后坐月子等传统习俗限制了产后活动； 4.辅助生殖技术的广泛应用，以至于保胎、孕激素使用频率增加，从而增 加了VTE的风险。
▪ 而对于胎儿而言，新生儿呼吸抑制，以及全麻药物对胎儿神经功能的潜 在影响，是麻醉医生顾虑的主要问题。因此，权威杂志、国内外指南都 将椎管内麻醉列为剖宫产麻醉首选方式。
妊娠期静脉血栓（VTE）的病理生理特点
▪ 妊娠期因生理性原因，孕产妇处于高凝状态，促凝因子水平明显 增加（II、V、VII、VIII、IX、X、纤维蛋白原），抗凝物水平下降 （抗凝血酶、C蛋白、S蛋白），纤溶酶原激活物含量降低，纤维 蛋白溶解减少。若孕妇合并有肥胖或高龄（＞35岁），静脉血栓 的风险将增加5倍。
▪ 华法林有致畸风险，除使用机械瓣膜的孕妇外，一般不推荐作为孕期抗凝首选。安 装机械瓣膜的孕妇，可在妊娠1-3个月使用小剂量华法林或低分子肝素，4-9个月使 用华法林，围术期使用普通肝素。华法林少量可通过母乳分泌，对婴儿影响小，产 后可使用。
妊娠期抗血栓药物治疗
▪ 直接作用的抗凝药物包括直接抑制IIa的药物（如达比加群）和直 接抑制Xa的药物（利伐沙班、阿哌沙斑）。
▪ 因此，早期保胎可能使用阿司匹林。阿司匹林是抗血小板药物，可抑制血小板血栓 素A2的合成，主要用于动脉血栓的预防，如冠脉和脑部血栓的预防，但不推荐用于 妊娠期和产后预防静脉血栓。子痫前期高危女性推荐服用低剂量阿司匹林。
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关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规
病例：术后用低分子肝素抗凝的病人拔除硬膜外导管后出现硬膜外血肿
麻醉医生对抗凝药的使用需要考虑的问题。
1.建立安全的硬膜外：无禁忌症，穿刺，置管均顺利。
如果患者穿刺或者置管过程中出现
血染，术后患者将进行预防性抗凝，则放弃硬膜外。
2.手术医生与麻醉医生要对特殊用药，特殊治疗做好交流，做好交班，明确谁来拔管，何
时拔管，最好有警示标记。
3.何时使用抗凝药，何时停药，如何选择，如何权衡。
临床常用抗凝药的分类：
1.抗血小板药：阿司匹林，NSAIDS，氯吡格雷，噻氯匹定，依替非巴肽，双嘧达摩，前
列腺素。
2.抗凝血药：肝素，低分子肝素。
华法令，双香豆素。
3.纤维蛋白溶解药。
1）阿司匹林：
●不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于
TXA2诱发的血小板聚集。
血浆半衰期20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8～10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。
●患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内
阻滞的禁忌。
有报道：使用aspirin 81mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉。
但要注意：熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测
●以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞：●合用其它类型抗凝药；；椎管内新生物血管畸形
●阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能。
眼科，脑外科手术必须停药7-10天。
2）NSAIDS：对硬膜外穿刺，置管，拔管均无影响。
一般术前3天停用。
3）氯吡格雷（波立维）：
选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 受体。
不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命。
建议术前5天停药，才能行椎管内阻滞。
4）噻氯匹定（抵克立得）
药理作用与氯吡格雷类似，可降低纤维蛋白元浓度和血粘度。
建议术前10－14天停药，才能行椎管内阻滞。
5）依替非巴肽
和氯吡格雷，噻氯匹定一样，对脊柱内血肿发生几率的影响并不确切，使用该药期间，应慎用椎管阻滞。