欧洲最佳血液透析实践指南
欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)
欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。
指南2：血液透析充分性评估。
指南3：血液透析膜材料生物相容性。
指南4：透析用水与透析液。
指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。
指南6：血液透析相关感染的防治。
指南7：血管并发症及高危因素。
最佳贫血治疗实践指南。
指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。
GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。
不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。
（证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。
检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。
（证据水平：C级）指南1.1：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
（证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。
指南1.1：肾功能测定为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。
尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
推荐使用Gehan/George法计算体表面积。
（证据水平：B级）指南1.1：肾功能测定为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。
若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。
血液透析抗凝剂的应用
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
凝血机制
• 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包 括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
• 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活 的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
• 肝素并凝血与抗凝机制的病生基础
两
正 常 止
个 方 面
血
机四
能个
因
素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
指南--肝素诱导血小板减少症
• HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似 物抗凝。
（证据水平：A级）
指南--肝素副作用
• 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通 肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普 通肝素抗凝
（证据水平：B级）
肝素过敏反应及并发症
• 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜 面潮红、皮疹
LMWH的抗凝机制
• 通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性 • 对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 • LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ • 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调
节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物 (TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C级）
2023版居家血液透析临床实践指南解读ppt课件
提升医疗质量
1
通过标准化、规范化的居家血液透析操作流 程和评估指标，提高医生的治疗水平和效率
，进而提升医疗质量。
保障患者安全
2
指南为医生提供了一套完整、详细的安全操 作规范，有效降低治疗风险，保障患者生命
安全。
推动学科发展
3
指南的发布不仅为血液透析领域提供了新的 发展机遇，同时也推动了相关学科的进步和
更新计划
根据医学技术和临床实践的变化和发展趋势，及时更新指南内容，包括新 的操作技术、护理理念、治疗标准等，保持指南的先进性和指导意义
THANK YOU.
血液透析的操作流程和注意事项
操作流程
居家血液透析的操作流程包括血管通路建立、上机操作、 透析治疗及下机操作等环节。每个环节都有具体的操作规 范和技术要求。
注意事项
在透析过程中需要注意观察患者的生命体征和机器运行状 况，及时处理异常情况，确保患者的安全和治疗效果。
血液透析的临床效果评估和质量控制
临床效果评估
小组对文献进行了全面评估和分析，总结出临 床实践中的关键要素和治疗建议。
最后，经过多次修订和完善，形成了2023版居 家血液透析临床实践指南。
02
指南核心内容
血液透析的适应症和禁忌症
适应症
居家血液透析主要适用于终末期肾病患者，如慢根据病情和患者意愿，适 时考虑居家血液透析治疗。
03
指南解读
血液透析的适应症和禁忌症解读
总结词
适应症和禁忌症是血液透析治疗的重要前提，需准确把握 患者适应症和禁忌症的情况，以确保治疗的安全性和有效 性。
详细描述
血液透析的适应症包括肾衰竭、药物或毒物中毒、高钾血 症、严重电解质紊乱等。禁忌症则包括严重出血倾向、严 重心血管功能不稳定、恶性肿瘤等。指南对适应症和禁忌 症的把握提出了明确和详细的建议。
中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014 年底我国在透血液透析者近34 万。
但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其中 3 期以上CKD 患者1900 余万，糖尿病患者1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。
因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。
在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。
自2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。
特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。
因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。
旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。
血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。
虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。
但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。
为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。
鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。
NKF—K／DOQI血液透析充分性临床实践指南
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Ｎ Ｆ Ｋ Ｄ Ｑ 血液透 析充分性 临床实践指南 Ｋ —／Ｏ Ｉ
第二部 分 血 液透 析剂 量
式化，以决定达到费用和有效性平衡的透析剂量 。
量可 以减 少 危险 患者 的数量 ，因此 有人 认 为继续 增
前 ＥＲ 患者的人 口学特征并不适于 ＮＤ 的参加者。 ＳＤ ＣＳ 例如 ，糖尿病 、大于 ７ 岁的患者均未纳入 Ｎ Ｄ Ｏ Ｃ Ｓ的 研究。其将并发症 的发病率，而非死亡率作为主要 的预后指标。因此， Ｆ 的 “ ＲＡ 血液透析充分性临床实 践指南 ”认 为 ，ＮＤ 并 不是指 导制 定最小血 液透 析 ＣＳ
基 于这 个分 析 ，Ｒ Ａ推 荐 Ｋｔ ｖ至少 为 １ ２ Ｐ ／ ． 。对 于
指南 ４ 最低血液透析剂 量 （ 成人 一证据 ，儿
童 一观点）
对 于 成 年及 儿科 患者 ，透 析 工 作人 员应 选 择
使用 Ｕ Ｒ者 ，Ｕ Ｒ至少为 ６ ％。Ｒ Ａ的 “ Ｒ Ｒ ５ Ｐ 血液透 析充分性临床实践指南 ”注意到Ｑ Ｌ 随 Ｋ ／ 增加 ＡＥ ｖ ｔ
１２ ． 的血液透析剂量，即 ＵＲ ６７ Ｒ 为 ５ ，但 Ｕ Ｒ ６ Ｒ 因脱水 量 不 同而 变 化很 大 。
１ 原理
许多回顾性研究证实了血液透析充分性与患者 预后之间的关系。 Ｐ 的 “ Ｒ Ａ 血液透析充分性临床实践 指南 ” １９ 年出版时，将充分的血液透析定义为 在 ９３ 使 Ｅ Ｒ 患者从血 液透 析治疗 中获 得最大 益处 的血液 ＳＤ 透析剂量。当时，有 １ 年之久的国家合作透析研究 ５
血液透析充分性介绍
Kru< 2 不推荐 1.2 0.8 0.5
Kru> 2 2.0 0.9 0.6 0.4
一般不推荐每周2次透析，除非Kru> 3ml/min/1.73m2
死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系
（日本1992年42341例HD患者统计资料）
Kt/V与死亡相对危险性
RR
1.5
1.0 1.20
P=0.11
RR
N=463
0.0
N=462
<53.4 53.458.7
N=462
58.862.4 URR
N=462 N=462
62.5- >67.0 67.0
Held et al, KI 1996
RR Mortality
平衡后Kt/V对血透死亡率的影响
2.0
X represents the mean Kt/V
①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力；
②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅 仅以溶质清除率为标志；
③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；
④透析方案应个体化，并规律监测和评估。
血透充分性测定的重要性
● 我国尚未广泛开展血透充分性测定 ● 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成
处方1.3, 实际1.2 ， 处方70%, 实际65％ DM1.4
欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值
❖ 对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析 剂量应为： 尿素eKt/V≥1.40（spKt/V～1.4）
❖ 不推荐应用每周两次的透析治疗方案
加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值
Kt/V≤ 1.3作为最低目标
血液透析滤过质量控制临床实践指南解读
英文回答：Blood dialysis filtered quality control is the strict monitoring and adjustment of parameters during dialysis to ensure the balance of solubility and moisture in the patient ' s blood and body fluid. According to the Quality Control Clinical Practice Guide for blood dialysis, QC includes, inter alia, dialysis formulation, dialysis cleaning and maintenance, monitoring and adjustment of parameters in dialysis. During the dialysis process, the concentration of water quality andponents of dialysis is strictly controlled to ensure that different needs of patients are met. The cleaning and maintenance of dialysis is essential for the safety and effectiveness of dialysis and requires periodic disinfection and replacement of dialysis to prevent bacterial infections and the decline in dialysis performance. In the dialysis process, the monitoring and adjustment of parameters include various aspects, including blood pressure, dialysis fluid flow speed, dialysis time, etc., and there is a need for aprehensive assessment of the physical state of the patient, determination of appropriate parameters and monitoring.血液透析滤过质量控制是指在透析过程中严格监测和调整各项参数，以保障患者血液和体液中溶质和水分的平衡。
2020 年欧洲血管外科学会(ESVS)血管移植物感染诊治临床实践指南解读
2020 年欧洲血管外科学会（ESVS）血管移植物感染诊治临床实践指南解读血管移植物/移植物内感染（vascular graft/endograft infection，VGEI）是血管移植术后少见的并发症，但其致残、致死率极高。
2020 年 3 月，欧洲血管外科学会（European Society for VascularSurgery，ESVS）首次于European Journal of Vascularand Endovascular Surgery 上颁布VGEI 的临床实践指南（以下简称指南）[1]，旨在规范和指导临床医师对于VGEI 患者的临床决策。
现解读如下，以期为临床实践提供借鉴。
1 推荐等级与证据质量1.1 推荐等级Ⅰ 级推荐：证据和（或）总体意见是认为该项治疗措施或程序是获益的、有用的、有效的；Ⅰa级推荐：证据和意见较强地倾向于该项治疗措施或程序有用/有效；Ⅰb 级推荐：证据和意见倾向于该项治疗措施或程序有用/有效，但效力较弱；Ⅰ 级推荐：证据和（或）总体意见是认为该项治疗措施或程序无效/无用，在某些情况甚至有害。
1.2 证据质量A 级证据：数据来自多项随机临床试验或荟萃分析；B 级证据：数据来自一项随机临床试验或大型非随机研究；C 级证据：专家共识和（或）小型研究、回顾性研究及注册研究。
2 VGEI 的危险因素VGEI 是多因素综合作用的结果，其实际发病率难以评估，后文笔者将根据不同解剖部位及分类进行相应阐述。
此处主要概述VGEI 的危险因素。
2.1 VGEI 的术前危险因素包括术前住院时间过长、远处或邻近部位存在感染、植入部位近期作为经皮腔内治疗血管通路、急诊/限期手术、再干预治疗、下肢感染（溃疡、坏疽、蜂窝织炎）以及腹股沟切口。
2.2 VGEI 的术中危险因素包括违背无菌原则、手术时间过长以及同期行胃肠系统或泌尿生殖系统手术。
2.3 VGEI 的术后危险因素包括伤口相关并发症（感染、皮肤坏死、淋巴囊肿、皮下积液及血肿）和移植物血栓形成。
NKF—K／DOQI血液透析充分性的临床实践指南
原理
指 南 １ 总血 室容积基 础值 的测量 （ １ 证据 ）
器使患者死亡危险增加 了 １ ％ ０ 。值得注意的是这项 报告并没有就透析并发症的发病率和透析充分性的 不 同进 行 控 制 。而 且 ，它 所 报 告 的 死 亡 危 险 性 的
所 采 纳 。 这 些 推 荐 是 由专 家 小 组做 出 的 ， 是 目前
容积基础值的测量除外 。见指南 １，总血室容积基 （ １ 础 值 的测量 ） 。
原 理
因 为 经 济 原 因 ，在 美 国通 常 复 用 血 液 透 析
有关透析器复用程序 的最佳指南 。
器 。１ ９ 年，美国有 ７％的透析单位复用透析器 。 ９５ ３ 在复用透析器的单位 ， 复用次数的中位数在 １８ 年 ９６ 是９ 次，１ ９ ９ ４年是 １ 次。在此期 间所报道的最大 ４ 使用次数 的中位数分别是 ２ 和 ３ 次。但还没有儿 ３ ０
但实际 ２ 组的 Ｋ Ｖ 分别为 １０ 和 １１ 。工作组特 ．５ ．０
维普资讯
差别 。 因此 ，血液透析 充分 工作 组认为依赖 生产
商 提 供 的 Ｔ Ｖ是 不 合适 的。Ａ Ｍ 推 荐 的将 大 约 １ Ｃ ＡＩ ０ 个 透析 器 复用 前测 定 的血 室容 积平 均值 作 为 Ｔ Ｖ的 Ｃ 方 法 也 是 不 可取 的 。例 如 ， 如 果 一 个 透 析 器有 相 对 大 的血 室 容 积 ， 由于成 批 Ｔ Ｖ的平均 值 较 其低 ， Ｃ
定 ）及 实 际透 析 剂 量 会 下 降 。 随着 复 用 次 数 的增
加 ，尿素的清除下降。一个极端 的例子是一项研究 发现高流量聚砜膜的透析器用福尔马琳和漂 白粉再
KDOQI血液透析充分性临床实践指南2015更新版-开始血液透析的时机解读
・３８５・
・指南解读・
ＫＤＯＱＩ血液透析充分性临床实践指南２０１５更新版一开始
血液透析的时机解读
赵新菊’ 左 力
中图分类号：Ｒ３１８．１６
文献标识码：Ａ
ｄｏ］：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７卜４０９１．２０１６．０８．Ｏｌ
１
早在１９９７年，美国肾脏病基金会（ｎａｔｉｏｎａｌ
ｋｉｄｎｅｙ ａｌｙｓｉｓ
ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）透析质量预后委员会（ｄｉ—
ｏｕｔｃｏｍｅｓ
ｑｕａｌ ｉｔｙ
ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＤＯＱＩ）第一
２０１５更新指南关于开始血液透析的时机的阐述
背景 ２０１５更新指南回顾了２０００年到２０１４年３月间
Ｄｉａｌ ｙｓ ｉ
受肾衰竭及治疗选择的教育，治疗选择包括。肾移植、
腹膜透析（Ｐｅｒｉ ｔｏｎｅａｌ Ｓ，ＰＤ）、家庭或透析
对于达到ＣＫＤ４期［ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３舻）］
塔金来源：卫牛公益性｛ｊ：业科研专项：项目名称：优化尿毒症患者管理模式的研究；批号：２０１５０２０１０ 作者单ｆ讧：１０００４４北京，’北京大学人民医院肾内科
病因，在决定开始透析前一定要纠正这些可逆的因 素。一般认为，尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑 病危及患者生命，是ＥＳＲＤ患者开始透析治疗的绝对 指征，甚至需要紧急透析。患者营养状况恶化、持续 或难治性水负荷过重、严重的疲乏无力、轻度的认知
者更健康。大多数的ＩＤＥＡＬ受试者接受过全面的前
期肾脏病管理，只有６％的受试者有过充血性心力衰 竭的病史，而相比之下，美国有三分之一的新进入透 析的患者有充血性心力衰竭的病史。 工作组根据ＩＤＥＡＬ研究和观察性研究的结果得 出了几项关键的结论。首先，没有有力的证据能表 明单独基于测定的肾功能开始透析可以改善临床预
欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读
欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30％，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。
欧洲危重病学会(ESICM)、欧洲内分泌学会(ESE)和以欧洲最佳临床实践(European renalBest Practice，ERBP)为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。
现将其要点介绍如下。
一、低钠血症的病理生理根据低钠血症的病理生理学机制，可将其分类:(1)假性低钠血症。
(2)非低渗性低钠血症:①等渗性低钠血症;②高渗性低钠血症。
(3)低渗性低钠血症。
1．假性低钠血症:正常血浆含7％容积的固相物质(即含水量为93％)。
在实际检验时，为了减少所需血标本量，通常在检测前对血清标本进行稀释。
因稀释仅对溶液的液相部分而言，固相部分无法稀释，当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加，所计算的离子水平将被低估。
直接用血气分析的电位测定法测定血钠，因不必稀释标本，故结果可靠。
假性低钠血症的血渗透压正常。
妊娠期间，血清钠可能降低4～5 mmol/L。
2．非低渗性低钠血症:血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。
3．低渗性低钠血症:测得的血清渗透压＜275 mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不会高于总的或测得的渗透压。
根据患者的循环血量状况，低渗性低钠血症又分为:(1)低渗低容量低钠血症;(2)低渗等容量低钠血症;(3)低渗高容量低钠血症。
指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。
指南推荐的对低渗性低钠血症临床评价的鉴别程序为:(1)首先检测并解释尿渗透压:如果尿渗透压≤100 mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因;(2)如果尿渗透压＞100 mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度;(3)如果尿钠浓度≤30 mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因;(4)如果尿钠浓度＞30 mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因;(5)不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。
血液透析滤过质量控制临床实践指南
血液透析滤过质量控制临床实践指南英文回答：Blood dialysis is a common medical procedure used to remove waste products and excess fluid from the blood when the kidneys are unable to perform this function adequately. Quality control in blood dialysis is essential to ensure the safety and effectiveness of the procedure. Clinical practice guidelines provide recommendations on how to monitor and control the quality of blood dialysisfiltration.One important aspect of quality control in blood dialysis is the monitoring of the dialysis machine and equipment. Regular maintenance and calibration of the machine are crucial to ensure accurate and reliable filtration. This includes checking the pressure, temperature, and flow rate of the dialysate, as well as the functioning of the dialyzer. Any abnormalities or malfunctions should be promptly addressed to preventcomplications during the procedure.Another aspect of quality control is the monitoring of the dialysis prescription. The prescription includes parameters such as the duration and frequency of dialysis, the dialysate composition, and the blood flow rate. It is important to ensure that the prescription is tailored to the individual patient's needs and that it is followed accurately during each dialysis session. Regular review of the prescription by the healthcare team is essential to make any necessary adjustments based on the patient's condition and response to treatment.Monitoring the adequacy of dialysis is also a key component of quality control. This involves assessing the removal of waste products and excess fluid from the blood. The most commonly used parameter to evaluate dialysis adequacy is the Kt/V, which measures the clearance of urea during a dialysis session. Regular measurement of Kt/V helps to ensure that the dialysis is effectively removing waste products from the blood. Other parameters, such as the reduction ratio of urea and the ultrafiltration rate,can also be used to assess dialysis adequacy.In addition to these technical aspects, quality control in blood dialysis also includes the monitoring of patient outcomes. This involves assessing the patient's overall well-being, including their symptoms, laboratory values, and overall quality of life. Regular follow-up appointments and communication with the healthcare team are important to address any issues or concerns that may arise during or after dialysis.Overall, quality control in blood dialysis is essential to ensure the safety and effectiveness of the procedure. It involves monitoring the dialysis machine and equipment, following the dialysis prescription accurately, assessing dialysis adequacy, and monitoring patient outcomes. By implementing these quality control measures, healthcare providers can provide optimal care to patients undergoing blood dialysis.中文回答：血液透析是一种常见的医疗程序，用于在肾脏无法充分执行此功能时，从血液中去除废物和多余的液体。
血液透析滤管质量控制临床实践指南
血液透析滤管质量控制临床实践指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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透析充分指标
维持性血液透析患者充分性患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分(达到干体重），充分纠正酸碱和电解质失衡状态，应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。
达到身心健康和回归社会的程度。
血液透析充分性含义1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清除率为标志。
2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。
3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。
评估血液透析充分性包括1、溶质清除小分子清除率（尿素动力学模型).蛋白分解率(PCR）中分子和大分子物质清除率2、残余肾功能3、干体重的评估4、透析患者常见的并发症合并症控制·患者身心健康状况。
·患者营养状态.·血压控制。
贫血、酸中毒和骨病控制。
血液透析充分性的测定一、溶质清除㈠小分子溶质清除的评估1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分,但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量,患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大.2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志,可通过以下方法测定：⑴尿素动力学模型（UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。
正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。
⑵尿素下降率(URR)：URR=100 ×（1-Ct/C0)其中Ct 是透析后B UN，C0 是透析前BUN。
优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。
缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。
所以URR 的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法.⑶通过透析中尿素的减少计算Kt/V值尿素清除分数:KT/VK : 透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得）T ：每次透析时间V ：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出）①K t/V 自然对数公式K t/V=-Ln(R—0。
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欧洲最佳血液透析实践指南指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。
GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。
不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。
（证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。
检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。
（证据水平：C级）指南1.1：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
（证据水平：C 级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。
指南1.1：肾功能测定为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。
尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
推荐使用Gehan/George法计算体表面积。
（证据水平：B级）指南1.1：肾功能测定为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。
若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。
（证据水平：C级）指南1.2：专科就诊时机确定当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。
若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。
指南1.2：专科就诊时机确定当GFR<60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。
延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。
（证据水平：B级）指南1.2：专科就诊时机确定对于GFR<30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。
（证据水平：C级）建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。
（证据水平：B级）其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR<15ml/min/ 1.73m2 ）。
指南1.3：透析治疗的时机当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。
当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。
指南1.3：透析治疗时机高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。
为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治疗，建议GFR在8～10 ml/min时开始透析治疗。
（证据水平：C级）指南1.4：血透残余肾功能测定血透残余肾功能应以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。
GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定。
由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定（通常48小时）。
血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校正）及下次透析前血液样本测定。
应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。
（证据水平：C级）指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。
血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated Kt/V）表示：eKt/V＝spKt/V-(0.6? spKt/V/T)+0.03(使用动静脉内瘘透析）eKt/V＝spKt/V-(0.47? spKt/V/T)+0.02（使用静脉－静脉血液通路透析）（证据水平：B级）指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式：spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008?T)+(4-3.5? Ct/C0) ?dBW/BW(K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间，Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透析治疗体重下降值，BW透析结束时体重）透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用spKt/V公式计算eKt/V值。
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）不推荐应用每周两次的透析治疗方案。
（证据水平：B级）指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。
高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间或增加透析频率。
（证据水平：B级）指南2.3：血透剂量与残余肾功能对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。
（证据水平：B级）指南2.4：血透治疗的监测血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。
（证据水平：B级）指南2.4：血透治疗的监测血透治疗剂量应每月评估一次。
残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能。
如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异，应尽快寻找原因。
（证据水平：B级）指南2.5：血透治疗方案制定标准的透析治疗方案推荐每周3次，每次治疗4小时。
即使治疗剂量如eKt/V 值已达标准所要求，每周仍应至少保证3 ?4小时的透析治疗时间。
对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透析时间和/或频率。
（证据水平：B级）指南3.1：膜材料活化补体/白细胞的生物化学效应应尽量采用对白细胞/补体激活作用少的血透膜材料。
避免使用对白细胞/补体有强烈激活作用、诱导机体炎症反应和对白细胞活化有钝化作用的透析膜材料。
（证据水平：B级）指南3.2：临床合并症/死亡率与补体/白细胞活化为改善血透患者预后，推荐使用高通量/大孔径透析膜进行治疗。
（证据水平：B级）指南3.3：透析器/血路中可溶/固体微粒脱落与透析治疗透析治疗前，为防止透析器中可溶/固体微粒脱落进入血液并在机体积聚，必须按产品制造商要求对透析器进行预冲洗，如制造商未提供上述指引，应至少使用2L液体进行冲洗。
避免血泵与泵管的过度夹闭。
（证据水平：B级）指南3.4：透析膜/透析器相关材料过敏反应尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特别是有其他过敏反应症状（证据水平：B级）、嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患者。
（证据水平：C级）如患者过敏反应持续，除ETO外，尽量避免使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管路和透析器。
（证据水平：B级）指南3.4：透析膜及透析器相关材料过敏反应应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使用AN69膜材料透析器，两者同时应用可导致严重过敏性并发症。
（证据水平：B级）指南3.5：切变应激/溶血为防止透析治疗中切变应激/溶血，建议：使用较大的穿刺针/穿刺器（14/15G）。
调整合适的透析血流量，并与穿刺针/穿刺器管径相配合。
防止动脉端负压过大（如>150mmHg)。
保证泵管在血泵中的正确位置。
减少透析过程中血液再循环。
保持内瘘的正常功能。
（证据水平：C级）指南4.1：水处理系统透析用水应符合欧洲药典的最低标准。
强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。
（证据水平：C级）指南4.2：水处理系统技术设计水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。
（证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护透析水质量必须常规定期监测，包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。
（证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次。
（证据水平：C级）指南4.3：水处理系统监测维护定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。
建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。
水处理系统应至少每月全面消毒一次。
（证据水平：B级）指南4.4：血液透析机为保证透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除。
（证据水平：C级）为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。
（证据水平：B级）指南4.4：血液透析机进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD）。
为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透析治疗。
（证据水平：B级）透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。
每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播。
（证据水平：C级）指南4.5：透析浓缩液浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。
（证据水平：C级）指南4.6：透析液纯净度与生物相容性长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。
（证据水平：B级）透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。
（证据水平：C级）指南5.1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。
选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。
（证据水平：B级）指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。
（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。
低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。