血证--便血病历模板
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入院记录(模板一.中医西医结合在一起)
姓名:XXX 出生地:XXX
性别:女常住地址:XXX
年龄:xxxx 工作单位:XXX
民族:汉族入院日期:XXXX
婚况:已婚记录日期:XXXX
职业:职员病史陈述者:病人
发病节气:立夏病史可靠程度:可靠
主诉:排黑便4天。
现病史:患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊,于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便,量约50克,上腹部隐痛,恶心, 头晕,平卧则头晕症状减轻,站立不稳,无天眩地转感,。次日上午排黑色软便一次,量约200克,伴头晕欲呕,至我院门诊就诊,予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克,收入急诊留观。查血常规(6/5凌晨1点):红细胞计数2.5x10e12,血红蛋白80g/l;血常规(6/5上午11点):WBC3.5x10e9,红细胞计数2.04x10e12,血红蛋白69g/l;大便常规:隐血试验(1+);凝血三项、急诊生化、心酶正常;肝功:LAP17u/l,TP54.9g/l,ALB34.2g/l,ALP33u/l,尿素2.58mmol/l;考虑为急性上消道出血,治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便,现为求系统专科治疗,收入我科。
入院症见:神清,精神疲倦,偶有嗳气,暂无排大便,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,无反酸、烧心,无头晕,无胸闷胸痛,口干无口苦,欲饮水,无发热恶寒,无汗出,小便正常。
既往史:10年前因黑便在广州市工人医院住院,诊断为十二指肠球部溃疡,经好转后治愈出院。06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血,经治疗后好转,平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。
过敏史:对酒精过敏,否认药物过敏史。
其他情况(个人史.(月经)婚育史.家族史等):
出生于广州,广州生长,生活环境可。无吸烟、饮酒史。适年结婚,育有1女,配偶子女均体健;父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查:
一般状况:T:36.2℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:90/62mmHg
神清,精神疲倦,营养一般,发育正常,形体适中,查体合作,对答切题,贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼睑结膜苍白,外耳道及鼻腔通畅,无脓性分泌物,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形,关节无红肿,无发热,双下肢未见浮肿。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。舌淡红,苔微黄腻,脉细。
专科情况:全腹平,未见胃肠形及蠕动波,按之软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未能触及,肝肾区无叩击痛,振水音(-),移动性浊音(-),肠鸣音约10次/分。
辅助检查:
血常规:WBC3.5x10e9,红细胞计数2.04x10e12,血红蛋白69g/l;大便潜血(1+);肝功:LAP17u/l,TP54.9g/l,ALB34.2g/l,ALP33u/l,尿素2.58mmol/l。
初步诊断:
中医诊断:1.血证-便血(热伤胃络,气血亏虚)
西医诊断:1.急性上消化道出血
2.消化性溃疡?
进修、实习医师: XXX
住院医师: XXX
主治医师:XXX
首次病程记录
2007年05月07日 19时40分
病例特点:
1、中年女性,有消化道溃疡病史,反复出现黑便,病情反复;
2、此次发病以黑便为主,伴头晕,呕心、消化道症状;
3、阳性体征为贫血貌,剑突下轻压痛,肠鸣音亢进;
4、实验室检查,血常规:WBC3.5x10e9,红细胞计数2.04x10e12,血红蛋白69g/l;大便潜血(1+)。初步诊断
中医:
血证-便血(热伤胃络,气血亏虚)
西医:
1.急性上消化道出血
2.消化性溃疡?
中医辨病辨证依据
辨病依据:患者女性,41岁,于排黑便为主,属于中医“血证-便血”病。
辨证依据:本次为急性起病,急病多以实证、热证为主,患者口干欲饮水,苔微黄腻,结合黑便、呕心,考虑为胃内蕴热,热伤胃络。疲倦,头晕,舌淡,脉细,气血亏虚,气随血脱的表现。
从以上可以得出,本病病因病机为热伤胃络,气血亏虚,病位在于脾胃,本病属虚实夹杂。西医诊断依据:
1、有慢性,反复发作的消化道出血病史;
2、有黑便为主,伴呕心、头晕;
3、唇甲苍白,眼睑苍白等贫血的表现,剑突下轻压痛及肠鸣音活跃(10g/l);
4、血红蛋白下降(69g/l),大便潜血(1+)。
中医鉴别诊断:
便血当辨近血及远血。近血为先血后便,血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下,血色暗,本病为黑便,故为远血。
西医鉴别诊断:
患者以“黑便”为主要症状,考虑消化道出血,首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史,及黑便,伴上腹部呕心不适,剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。
诊疗计划:
1、患者出血原因未明,完善相关检查以诊断明确,尤其尽快行针对性胃镜检查;
2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主;
3、定期监测重要的室验室检查,特别是血常规,大便潜血情况;
4、中医辨证论治,以“急则治标”为原则,早期祛邪凉血止血为主,后期以补虚益气补血
为主。
医师XXX 2007-05-08 11:36 首次XXX主治查房记录