血证--便血病历模板

入院记录(模板一.中医西医结合在一起)

姓名：XXX 出生地：XXX

性别：女常住地址：XXX

年龄：xxxx 工作单位：XXX

民族：汉族入院日期：XXXX

婚况：已婚记录日期：XXXX

职业：职员病史陈述者：病人

发病节气：立夏病史可靠程度：可靠

主诉：排黑便4天。

现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。

入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。

既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。

过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。

其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:

出生于广州，广州生长，生活环境可。无吸烟、饮酒史。适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。

体格检查：

一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg

神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。

专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。

辅助检查：

血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l。

初步诊断：

中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

西医诊断：1.急性上消化道出血

2.消化性溃疡？

进修、实习医师： XXX

住院医师： XXX

主治医师：XXX

首次病程记录

2007年05月07日 19时40分

病例特点：

1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；

2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；

3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；

4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。初步诊断

中医：

血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）

西医：

1.急性上消化道出血

2.消化性溃疡？

中医辨病辨证依据

辨病依据：患者女性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。

辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。

从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。西医诊断依据：

1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；

2、有黑便为主，伴呕心、头晕；

3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；

4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。

中医鉴别诊断：

便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。

西医鉴别诊断：

患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。

诊疗计划：

1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；

2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；

3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；

4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血

为主。

医师XXX 2007-05-08 11:36 首次XXX主治查房记录