血证--便血病历模板
血液科病例模板
病例1患者，男，18 岁，因反复头晕、乏力2 年，加重3 个月入院。
患者2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，Hb62g/L，服铁剂、叶酸治疗3 周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。
1 年前又出现上述症状，经服铁剂2 个月症状有所改善，3 个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸，气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点，为进一步诊治收入院。
食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体检：体温36 度，脉搏90 次/分，呼吸17 次/分，血压120/80mmHg，神情，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。
心率90 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。
辅助检查：12 9血常规：RBC3.5×10 /LHb61g/LMCV67.2fl，MCH24.2pg，MCHC280g/L，WBC4×10 /L分类9正常，PLT120×10 /L，网织红细胞0.012，尿常规正常，便常规：潜血（）。
肝功能，肾功能正常。
胸片：心肺正常。
腹部B 超：肝脾，双肾无异常。
思考题：1. 本例初步诊断是什么？缺铁性贫血病例2患者，男，61 岁。
因面色苍白、乏力、消瘦4 个月入院。
患者4 个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服中药效果欠佳，3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，4 个月来体重下降10 公斤。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体格检查：体温36 度，脉搏94 次/分，呼吸19 次/分，血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，中度贫血貌，神情，全身淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率94 次/分，心律整齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。
便血入院记录
入院记录姓名：XXX 性别：男年龄：70岁民族：汉出生地：XXX 婚况：已婚职业：XXX入院时间：2010年1月29日14:00 记录时间：2010年1月29日14:00 住址：身份证号：工作单位：发病节气：XXX病史陈述者：可靠程度：（患方签名）主诉：便血天，晕厥小时现病史：患者于天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛，小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。
患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。
入院症见：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。
个人史：出生于原籍。
饮酒10年，每日100ml。
岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。
家族史：父母健在，无家族遗传病史。
中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
体格检查T 37.8℃P 100次/分R 20次/分BP 80/50mmHg 平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。
发育正常，营养中等。
全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。
口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
血证--便血病历模板
血证–便血病历模板病人信息姓名年龄性别职业就诊日期病史既往史•无现病史•主诉：便血•发病时间：__________（年/月/日）•便血性状：–类型：–颜色：–伴随症状：•包括：腹泻，腹痛，排便困难，乏力等•食欲：__________(好/差/正常)•体重变化情况：__________(增加/减少/没变化)•去过医院或看过医生吗？__________(是/否)•主诊医院名称：__________•主诊医生名称：__________•是否诊断过具体疾病：__________(是/否)如果是，下面填写诊断结果及备注：–诊断结果：–备注：•目前正在用药物：__________(是/否)如果是，下面填写用药物品名称及用量：–药品名称：–用量：体格检查•血压：__________/__________mmHg•呼吸频率：__________次/分•心率：__________次/分•体温：__________℃•活动范围：__________（自由/有限制）检验结果•血常规：–WBC：______________–RBC：______________–Hb：______________–Hct：______________–PLT：______________•生化检查：–ALT：______________–AST：______________–ALP：______________–TBil：______________–DBil：______________–TP：______________–ALB：______________•凝血功能：–PT：______________–APTT：______________–INR：______________•善性和恶性肿瘤的检查：______________ •其他检查：______________诊断•便血（待确诊）：______________处置•出院医嘱：–暂无注意事项•描述病症要详细，但注意保护隐私；•体格检查要全面，有助于医生判定病情；•检验结果和化验单要放到最后一个，由主治医生统一整理；参考文献•[1] 全国健康科普基地，“几类慢性便秘应该去医院治疗”，2021年10月21日访问。
便血入院记录
入院记录姓名：XXX 性别：男年龄：70岁民族：汉出生地：XXX 婚况：已婚职业：XXX入院时间：2010年1月29日14:00 记录时间：2010年1月29日14:00 住址：身份证号：工作单位：发病节气：XXX病史陈述者：可靠程度：（患方签名）主诉：便血天，晕厥小时现病史：患者于天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛，小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。
患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。
入院症见：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。
个人史：出生于原籍。
饮酒10年，每日100ml。
岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。
家族史：父母健在，无家族遗传病史。
中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
体格检查T 37.8℃P 100次/分R 20次/分BP 80/50mmHg 平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。
发育正常，营养中等。
全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。
口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
中医病历首程doc
2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。
病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。
30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。
入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜苍白。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。
大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。
四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。
血证--便血病历模板
入院记录(模板一.中医西医结合在一起)姓名：XXX 出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx 工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。
现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。
次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。
5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。
查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。
未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。
06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。
曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:出生于广州，广州生长，生活环境可。
无吸烟、饮酒史。
适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查：一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。
急诊便血病历范文
血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：XXX主治医师参加人员：XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师、XXX实医师等7人。
患者姓名：XXX性别：女年龄：78岁病历号：诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证）西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：XXX住院医师介绍病情：患者为女性，78岁，已婚。
因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。
患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg。
同时出现呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml。
伴随腹痛、头晕乏力，但无心慌胸闷、咳嗽、里急后重、肛门异物感等不适。
遂由我院120接入院。
既往病史：患者有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。
否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
无药物过敏史。
查体：体温为36.6℃，脉搏为86次/分，呼吸为20次/分，血压为80/50mmHg。
舌头红色，苔黄，脉数。
口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。
左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。
生理反射征存在，病理反射征未引出。
辅助检查：血常规回示：白细胞计数为8.1x10^9/L，中性粒细胞百分比为82.5％，红细胞计数为1.93x10^12/L，血红蛋白为60g/L，血小板计数为75x10^9/L。
大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。
大便隐血试验为阳性。
心电图示为窦性心律。
末梢血糖：8.7mmol/L（随机）。
初步诊断：中医诊断：血证、便血、肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞在入院后，为治疗患者的病情，我们采用了中医中药的治疗方法。
我们使用了生脉注射液静滴来益气养阴、复脉固脱。
便血病例诊断报告
便血病例诊断报告摘要该报告详细描述了一位患有便血症状的患者的病情和诊断结果。
通过详细的病史记录、体格检查和实验室检查，我们得出了该患者患有下消化道出血的初步诊断。
背景便血是指从消化道排出带血的大便。
它是一种多发病症，可以由多种原因引起，如消化道肿瘤、消化性溃疡、炎症性肠病等。
对于患有便血症状的患者，早期诊断和治疗至关重要。
病史•患者基本信息：男性，52岁，无过敏史。
•主诉：连续两周出现便血，呈鲜红色，大便中带有血块。
•现病史：患者近期没有服用抗凝药物或非甾体抗炎药。
没有腹痛、腹泻或体重下降等其他相关症状。
•个人史：未抽烟，饮酒仅社交用量。
•家族史：无相关疾病。
体格检查•一般情况：患者精神状态良好，体重正常，无呈貌病态。
•皮肤：皮肤无黄染，无紫癜、出血点或淤斑。
•查体：腹部平坦，无压痛，腹部肠鸣音正常。
检查结果我们为该患者进行了以下实验室检查：1.血常规检查：–血红蛋白：120g/L (正常范围：130-175g/L)–血小板计数：220×10^9/L (正常范围：150-400×10^9/L)–白细胞计数：7.5×10^9/L (正常范围：4.0-10.0×10^9/L)–血沉：10mm/h (正常范围：男性 0-15mm/h)2.大便隐血试验：–大便隐血呈阳性3.结肠镜检查：–结肠镜检查显示直肠黏膜充血，并发现两个肠息肉。
诊断综合患者的病史、体格检查和实验室检查结果，我们给该患者初步诊断为下消化道出血的可能性较大。
结肠镜检查结果显示直肠黏膜充血和息肉进一步支持了这一诊断。
进一步检查和相关检查有助于准确明确病因。
治疗建议鉴于该患者患有下消化道出血的可能性较大，我们建议进行以下进一步检查和治疗：1.结肠镜活检：对肠息肉进行活检以明确病理性质。
2.血液检查：进行消化道出血相关的血液检查，如出凝血功能、肝功能和炎症指标等。
3.影像学检查：可以考虑进行胃镜或其他影像学检查以排除胃肠道其他病变。
腹痛便血病例报告模板范文
腹痛便血病例报告模板范文# 腹痛便血病例报告## 摘要本篇报告介绍了一位患有腹痛便血的病例。
患者是一名60岁的女性，主述出现腹痛和便血症状已有3个月。
经过询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等综合评估，最终确诊为结直肠癌。
该病例报告旨在提醒医务人员对于腹痛便血症状的重视，并加强对结直肠癌的筛查和早期诊断。
## 病历描述### 病例信息- 姓名：张XX- 性别：女- 年龄：60岁### 主诉- 主述腹痛和便血症状已有3个月### 既往病史- 无高血压、糖尿病等基础慢性疾病- 无手术史- 无过敏史### 家族病史- 无直系亲属有相关疾病史### 体格检查- 一般情况：体温37，脉搏80次/分钟，血压130/80mmHg- 皮肤：无明显黄染、皮疹等异常- 心肺：双肺呼吸音清，心率齐- 腹部检查：腹平，肝、脾未扪及，肠鸣音正常，腹部无压痛、反跳痛，未扪及任何包块- 直肠指诊：未见明显异常### 实验室检查- 血常规：白细胞计数正常- 肝功能、肾功能：无明显异常- 粪便常规：阳性结果，未见明显血液### 影像学检查- 结肠镜：直肠、乙状结肠内见一约1cm×2cm的乳头状块状肿物，质地较硬，表面光滑，可见明显出血- 腹部CT扫描：未见明显异常## 诊断与治疗通过以上的病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终诊断出患者为结直肠癌。
治疗方案：1. 手术治疗：计划行结直肠癌切除术2. 辅助治疗：计划术后化疗## 结果与讨论本次病例中，患者的腹痛和便血症状已有3个月，实验室检查及结肠镜检查发现直肠和乙状结肠内有明显癌变。
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，常以腹痛和便血作为早期症状出现。
腹痛便血症状的出现应引起医务人员的重视，在患者的病史采集和实验室检查中，需要加强对结直肠癌的筛查和早期诊断。
结直肠癌的治疗主要包括手术切除和术后辅助治疗。
手术切除是最主要的治疗手段，旨在彻底切除肿瘤组织。
术后辅助治疗如化疗可以帮助减少复发和转移的风险。
血证(便血)-(消化性溃疡出血)中医诊疗方案
便血（消化道出血）中医诊疗方案中医病名：便血西医病名：消化道出血一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）。
（1）. 血液随大便而下，血与粪便夹杂，或下纯血，或呈柏油样黑便。
（2）可伴有畏寒，头晕，心悸，气短及腹痛等症。
（3）出血过多可现昏厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降，腹部压痛。
（4）内窥镜、Ｘ线钡剂造影、肛门指检及乙状结肠镜检查有助明确诊断。
（5）询问有无传染病及疫水接触史，血、尿、粪病原体检查及培养有助于鉴别诊断。
（6）本病应与痢疾、痔疮相鉴别。
2西医诊断标准：参照《内科学》第7版陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008 .1。
﹙1﹚出血的直接证据：解柏油样黑便、暗红色大便或血便；﹙2﹚血容量不足的临床表现:头晕、眼花、出冷汗、心悸气促昏厥等；﹙3﹚实验室证据：粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白浓度下降。
﹙4﹚排除进食引起的黑便：如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等药物。
（二）证侯诊断：参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）。
1 肠道湿热：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
2 气虚不摄：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。
3 脾胃虚寒：便色紫黯，甚则色黑，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉沉缓。
二、治疗方案（一）、辨证使用中药汤剂1 肠道湿热主症：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，次症：口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热化湿，凉血止血。
例方：地榆散或槐角丸。
方药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。
临证加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或藏连丸或加中成药胆胃通（本院自制）。
2 气虚不摄症状：便血色红或紫黯次症：食少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。
便血的鉴别诊断模板
七、便血的诊断程序
4.选择特检方法 ,进一步明确病因诊断 :对于急性 大出血患者 ,是否早期行纤维结肠镜检查仍存在 着争论。有人认为急性出血时肠腔内有大量血 凝块难以明确出血部位 ,故主张检查在出血停止 或减慢并作肠道准备后进行 ,亦有主张在出血停 止1～2周后进行。有学者主张在急性出血期行 99mTc 标记的红细胞核素扫描 ,其是一种非侵入 性的诊断方法 ,可确定出血的大致部位。但由于 小肠位置的重叠及肠蠕动导致标记物在肠内移 动,总的阳性率并不高。
五、问诊要点
便血颜色
柏油样便：上消化道出血量在60ml以上时，血液未被完全呕出， 血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似 柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血；小肠出血时，如 血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样便；如患者服铁剂、铋剂、 活性炭或中草药也可致粪便呈黑色，但黑而不亮。 暗红色血便：多为下消化道出血且血液在肠道停留时间较短，如肠伤 寒出血、结肠炎出血等。 黏液或脓血便：溃疡性结肠炎出血或肠道恶性肿瘤出血 鲜红色血便：内痔、肛裂及直肠息肉出血等
三、病因
其它 肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉 曲张、门脉高压性结肠病、结肠黑病变、 嗜酸性胃肠炎、子宫内膜异位症等
三、病因
病因与年龄的关系
附表 1522例不同年龄组便血病因分析 例(%)
病因
青年组
中年组
老年组
总计
大肠癌
52(12.00) 152(23.75) 157(34.97) 361(23.72)
? 粪便的色泽、性状取决于出血部位、出 血量、出血速度及在肠道内停留时间。
? 依出血量大小可有头晕、疲乏无力、贫 血甚至休克表现。
四、临床表现
临床特点与病因关系
输血病历记录模板
都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述：2013 年1月1 日 22：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。
患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。
于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名再次输血输血病程描述：2013 年1 月2 日 19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。
于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
果。
医师签名2013年1月3日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
医师签名。
贫血病历模板范文
贫血病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室文员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球似的。
脸色也白得像张纸，走几步路就气喘吁吁的，感觉自己都快成林黛玉了，您快给我瞅瞅是咋回事儿呀。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始，逐渐出现乏力症状。
最开始没太在意，以为就是累着了，毕竟每天忙活着工作和家里的事儿。
可是呢，这劲儿越来越小，以前能轻松抱起来的东西，现在都费劲。
上班的时候，从公司门口走到自己的工位，都得歇好几回，同事还打趣说我是不是被什么妖怪吸了阳气了呢。
脸色也变得越来越差，本来还有点红润的脸蛋儿，现在就像刷了一层白墙灰似的。
而且还特别容易心慌，有时候正坐着呢，突然心就“咚咚咚”地狂跳起来，跟打鼓似的，可吓人了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得头晕乎乎的，就像脑袋里进了棉花一样，迷迷糊糊的。
食欲也不怎么好，看见啥都不想吃，感觉那些美食都失去了吸引力，以前可是个十足的吃货呢。
没有什么明显的诱因，也没有受过什么重伤或者大量失血之类的情况。
自己也没有吃什么特殊的药物或者食物，就正常生活着，这症状就慢慢找上门来了。
四、既往史。
患者身体之前还算可以，没得过什么大病。
不过小毛病倒是有一些，小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
没有做过什么大手术，就是[具体年份]拔过一颗智齿，那过程也是相当痛苦啊，不过术后恢复得还不错。
没有什么药物过敏史，平时感冒了吃点感冒药也没什么不良反应。
也没有什么家族遗传病史，家里人都挺健康的，突然自己这样了，心里还挺纳闷儿的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天[起床时间]左右起床，然后简单吃个早饭就去上班。
工作环境也还可以，虽然有点忙，但也不是那种特别累人的体力活。
因为工作性质的原因，经常一坐就是一整天，缺乏运动。
饮食方面，不算特别均衡。
比较爱吃肉，像红烧肉啊、糖醋排骨之类的，但是蔬菜吃得就比较少。
下消化道出血病历
下消化道出血病历摘要：一、下消化道出血概述1.下消化道出血的定义2.常见病因二、病历摘要1.患者基本信息2.症状描述3.检查结果4.诊断与治疗三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断1.诊断方法2.鉴别诊断四、下消化道出血的治疗方法1.内科治疗2.外科治疗五、预防与护理1.预防措施2.护理建议正文：一、下消化道出血概述下消化道出血是指发生在肠道从空肠到直肠这一段区域的出血。
常见病因包括痔疮、肛裂、肠道炎症、肿瘤等。
下消化道出血的症状主要包括便血、黑便、贫血等。
二、病历摘要本病例患者为一名45岁的男性，主诉为便血、黑便伴乏力、头晕。
患者有长期便秘史，近期症状加重。
体检结果显示贫血貌，血压偏低。
辅助检查结果显示大便潜血阳性，血红蛋白降低。
根据病历资料，诊断为下消化道出血。
针对患者的病情，采用了内科保守治疗，包括应用抗生素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物，改善便秘症状，同时补充血容量，纠正贫血。
经过治疗，患者的症状得到明显改善，大便潜血转阴，血红蛋白逐渐回升。
三、下消化道出血的诊断与鉴别诊断诊断下消化道出血需要结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果。
在诊断过程中，需要与其他引起便血的疾病进行鉴别，如痔疮、肛裂、肠道炎症等。
四、下消化道出血的治疗方法针对下消化道出血，治疗方法主要包括内科治疗和外科治疗。
内科治疗包括应用抗生素、ACEI等药物，改善便秘症状，补充血容量，纠正贫血等。
外科治疗主要针对出血病因无法控制的病例，如肠道肿瘤、严重的痔疮等。
五、预防与护理预防下消化道出血的关键是积极治疗相关疾病，如痔疮、肛裂等。
在治疗过程中，要注意饮食调理，保持大便通畅，避免剧烈运动。
对于已确诊的患者，要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
血证--便血病历模板
入院记录(模板一.中医西医结合在一起)姓名：XXX 出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx 工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。
现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。
次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。
5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。
查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。
未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。
06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。
曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:出生于广州，广州生长，生活环境可。
无吸烟、饮酒史。
适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查：一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。
腹泻腹痛便血病例心内科
诊断４：细菌性（副溶血弧菌等）食物中毒
支持点：起病急，进食海产品后出现。白细胞 升高。
不支持点：患者无稀水样大便，无发热，非脐 周、上腹部等处剧烈阵发性绞痛。病程时间长 （大于３－５天），非自限性，大便微生物检 查（沙门氏菌等）阴性。
结论：不支持，反复大便培养。
当前您浏览到是第二十三页，共三十一页。
FIB 6.76g/L。 粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大
肠0-157生长。 粪细菌培养未见异常。
当前您浏览到是第九页，共三十一页。
腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝，胆囊小隆起 性病变，考虑胆囊胆固醇息肉，前列腺增生症 伴前列腺结石，胰脾、双肾、膀胱未见明显异 常。
心电图窦性心律，正常心电图。 胸片未见异常。
诊断５：抗生素相关腹泻
支持点：患者使用抗生素８－９天后出现血便， 白细胞升高。
不支持点：肠镜表现不相符（未见灰白或黄色 小斑点附于肠粘膜表面）。
下一步：反复检测大便，查艰难梭状芽孢杆菌。
当前您浏览到是第二十四页，共三十一页。
鉴别诊断６ 克隆恩病
支持点：腹泻、黏液便，大便培养没有致病菌， 肠镜检查可见溃疡。
治疗：
1.内科治疗一般治疗：
(1)一般治疗： (2)药物：①磺胺类：柳氮磺吡啶
②抗生素：
③糖皮质激素和促皮质素(促肾上腺皮质 激素)：
④免疫调节药：
2.外科治疗：出现急性并发症者，如结肠穿孔或将要 穿孔，大量便血及其它情况。
当前您浏览到是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ三十页，共三十一页。
谢 谢！
当前您浏览到是第三十一页，共三十一页。
米泔水便
霍乱等
当前您浏览到是第十五页，共三十一页。
脂肪泻
发热
肛肠科住院病历模板
灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）
肛外肿物：无（）有（）
肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）
伤口愈合（）愈合后又破溃（）
脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味
流出部位：由肛门流出（）由瘘口流出（）由阴道流出（）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（）夜间（）持续（）天
双侧肾区、叩击痛（有、无）
脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）
神经系统：生理反射（存在、不存在）病理反射（引出、未引出）
专科情况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小位置颜色外口
（有、无）位置脱出物（有、无）形态大小颜色其它：
指诊：肛周压痛（有、无）食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）活动度
表面（光滑、粗糙）血染指套（有、无）其它
肛门镜检：肿物（有、无）大小颜色位置渗血（有、无）糜烂（有、无）
裂口（有、无）长度内口（有、无）位置
其它：
探针检查：
辅助检查：
医师：
住院病历（二）
头颅：五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）
甲状腺（正常、肿大）
胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、湿）性罗音（有、无）胸膜摩擦音
（有、无）心率次∕分心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无）
腹部：腹压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名：病室：床号：住院号：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录(模板一.中医西医结合在一起)姓名：XXX 出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx 工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。
现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。
次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。
5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。
查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。
未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。
06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。
曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:出生于广州，广州生长，生活环境可。
无吸烟、饮酒史。
适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查：一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部见专科检查。
脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。
神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔微黄腻，脉细。
专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
辅助检查：血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l。
初步诊断：中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医诊断：1.急性上消化道出血2.消化性溃疡？进修、实习医师： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX首次病程记录2007年05月07日 19时40分病例特点：1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。
初步诊断中医：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医：1.急性上消化道出血2.消化性溃疡？中医辨病辨证依据辨病依据：患者女性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。
辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。
疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。
从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。
西医诊断依据：1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；2、有黑便为主，伴呕心、头晕；3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。
中医鉴别诊断：便血当辨近血及远血。
近血为先血后便，血色鲜红。
远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。
西医鉴别诊断：患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。
从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。
支持下消化道出血的症状体征少。
诊疗计划：1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。
医师XXX 2007-05-08 11:36 首次XXX主治查房记录患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。
舌淡苔微黄腻，脉细。
查体无补充。
阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。
急诊生化钠146mmol/l。
胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医诊断：1.急性上消化道出血2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)3.慢性胃炎分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。
同意目前的治疗方案。
中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。
拟方如下：茜草根15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15白芨15 栀子炭10 血余炭10 棕榈炭10丹皮10 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3服药日期：8-11/5医师：XXX上级医师：XXX2007-05-09 10:48 首次XXX主任查房记录患者精神疲倦送到减退，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。
查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。
同意主治医师的中西医诊断。
分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案，医师：XXX上级医师：XXX2007-05-12 10:07 XXX主治查房记录患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。
舌淡苔微黄，脉细。
查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。
治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下：白术15 茯苓15 当归10 阿胶（烊）15白芨15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15血余炭15 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3服药日期：12-15/5医师:XXX2007-05-14 10:07 XXX主任查房记录患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。
舌淡苔微黄，脉细。
重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L。
现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执临床路径执行的治疗。
医师:XXX2007-05-16 17:35精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。
舌淡苔薄白，脉细。
查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。
大例潜血阴性。
消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。
医师:XXX出院记录患者姓名：XXX，性别：女，年龄：41岁，职业：职员，床号：2116房33床入院日期：2007年05月07日出院日期：2007年05月17日共住院：10天。
入院情况：因“排黑便4天。
”入院。
入院时症见: 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
体格检查:T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1.窦性心律2.正常心电图；胸片：心肺未见病变。
入院诊断：中医诊断:1.血证－便血(热伤胃络，气血亏虚)西医诊断:1.急性上消化道出血 2.消化性溃疡？诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。
乙肝二对半示全为阴性。
胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
肝胆脾B超未见异常。
治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。
病情稳定后改为耐信片抑酸。
中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。
手术情况：无出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。
舌淡苔薄白，脉细。
查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。
辅助检查：SRT：OB阴性。
血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L；血小板计数:330 10^9/L。
较前明显好转。
出院中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）出院西医诊断：1.急性上消化道出血2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)3.慢性胃炎出院医嘱：1.避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。