脑梗塞溶栓治疗(最新课件)

2020-11-19
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脑出血的相关因素
• 溶栓后发生PH的病死率为37%～60%，平均50%〔4，11，13〕，接近一般脑出血者；HI的预后一般良好。据 目前资料，及时采用基因重组性t-PA溶栓，脑梗死患者是净获益的，即病死率、致残率均下降，远大于溶 栓风险，如脑出血等。基因重组性t-PA已为美国心脏病学会、美国神经科学研究院接受和推荐，成为美国 药物联邦委员会唯一确认的治疗卒中的有效药物。
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脑出血的相关因素－药物剂量
• 一般认为，t-PA＜0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕。链激酶静 脉用量为（1.5～15.0）×105 U，动脉用量(0.06～2.50)×105 U，尿激酶静脉用量宜为25万～250万U（国 内），动脉用量（1.8～12.0）×105 U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治 疗引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶
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选择性动脉内溶栓
• 选择性导管术是一种较为复杂的技术，需要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神经专业医师的配合，又 由于受一定时间窗的限制，故其广泛应用受到一定的限制，但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似乎更 好。
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溶栓治疗的严重并发症—脑出血
• 脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI），国外在这方面做了大 量的工作。3种药物的总出血率，HI为10%(158/1 573），PH为5%(81/1 781)〔5〕。链激酶并发HI平均为 25%，PH为10% ；尿激酶并发PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为8%，HI 为23%
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脑出血的相关因素－其他
• 心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与一些患者 发生PH有关〔3，11，13〕，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因此，对合并抗凝治疗者 应密切观察部分凝血酶原时间的变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究表明，治 疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加〔6，14〕，所有拟行溶栓治疗的患者 宜先作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。
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脑梗塞溶栓治疗
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溶栓药物
• 链激酶 • 尿激酶 • 组织型纤溶酶原激活酶（tissue plasminogen activator,t-PA）
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链激酶
• 用量（1.5～15.0）×105 U，欧洲多中心合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心合作组（ASK）及意大利多中 心合作组（MAST-I）研究结果显示，于发病4～6小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出血，使急性期患 者病死率增高，导致试验提前终止。因此对急性脑卒中患者链激酶不宜作为常规治疗方法。
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溶栓后出血的可能机制
• 缺血后血管壁的损伤； • 继发性纤溶及凝血障碍； • 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血
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脑出血的相关因素
• 时间窗 • 药物剂量 • 合并用药 • 年龄 • 高血压 • 其他
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脑出血的相关因素－时间窗
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脑出血的相关因素－合并用药
• 欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出 血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂 并无显著增高〔13〕。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应 控制在一定的剂量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。
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尿激酶
• 用量（6.0～34.5）×105 U，国内多以25万～250万U静脉滴注。国外研究及评估均较少，可借鉴的经验不多， 初步看与组织型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物美，无抗原性，可一次较大剂量注射。
2020-11-194来自组织型纤溶酶原激活酶• 为主要溶栓药物，用量为10～100 mg。Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后78～355分钟，1小时内 静脉滴注100 mg t-PA，并做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的 功能恢复。Mori等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死，发病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实 质出血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者出血高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治疗的时间界限。 3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血发生率＜10%
• 国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%， 6～8小时开始治疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静脉溶栓的出 血率相似〔11〕，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓〔7〕。
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脑出血的相关因素－年龄
• 对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下 患者相同〔4，9〕，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。
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脑出血的相关因素－高血压
• 高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张 压＞100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加
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脑出血的相关因素－合并用药
• von Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5 000 U，后维持活 化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检 证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并不明显增加PH的发生率。