肺部转移瘤的影像诊断

肺部转移瘤的影像诊断肺转移瘤（Metastatic tumors of the lung）肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有20％～54％胸外恶性肿瘤的病人发生肺转移。

肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。

以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。

肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。

瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。

淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。

常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。

肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。

肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。

大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。

通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。

胸膜转移时，有胸闷或胸痛。

肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。

有时可缩小或消失。

典型肺转移多能明确诊断，主要表现为：1.血行转移：多发是肺转移瘤特征（在多发肺结节中，转移瘤占70%～80%），表现为两肺多发结节灶，边缘多清楚、密度均匀，以两肺中下野、外周常见，67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。

较大的病灶可达10cm以上，较小的病灶为粟粒结节病灶，小结节及粟粒病灶多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块多见于肾癌、结肠癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。

粟粒样肺转移:DMLD (diffuse micronodular lung disease), each nodule being < 3mm in diameter and occupying morethan two-thirds of lung volume on chest radiograph, can be differentiated by its distribution. Centrilobular distribution is seen in DPB (diffuse panbronchiolitis), infectious bronchiolitis, H. influenza, bronchogenic disseminated tuberculosis, pneumoconiosis, primary lymphoma, and foreign body-induced necrotizing vasculitis.Perilymphatic distribution is noted in pneumoconiosis, sarcoidosis, amyloidosis.Random distribution is found in miliary tuberculosis and pulmonary metastasis.The nodules in pulmonary metastatic disease appeared to be slightly larger and are more variable in size than those in miliary tuberculosis. They show relatively well defined margins. Miliary metastases are most likely to be due to thyroid, renal carcinoma, bone sarcoma, trophoblastic disease, or melanoma.2. 淋巴道转移：淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。

多见于胃癌和乳腺癌。

HRCT是诊断淋巴道转移的重要方法，当胸片正常时，HRCT间有典型表现。

表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。

可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主3. 肿瘤直接侵犯：纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。

CT和MRI 可以显示肺内转移灶与原发灶的关系和肋骨及胸膜的侵犯情况。

临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。

其放射学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤(sterilized metastases)、良性肿瘤肺转移。

一、空洞空洞较少见，仅占4%，，较原发肺癌发生率(9％)低，其中70%为鳞癌转移。

但最近有研究表明，在CT 上腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异。

此外，转移性肉瘤也可发生空洞，同时合并气胸。

化疗也可导致空洞形成。

空洞的发生机制常难确定，一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致。

空洞以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。

肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸空洞型转移二、钙化肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤。

但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。

钙化机制包括：①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤)。

②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)。

③黏液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。

CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。

三、瘤周出血比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。

但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。

胸片上表现为边缘不规则的多发结节。

血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。

出血性转移四、自发性气胸少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于5％~7％的病例。

其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。

发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。

骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。

五、含气间隙病变腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺内蔓延。

放射学表现类似肺炎，可表现为含气间隙结节、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度、伴晕征的肺结节。

可见于胃肠道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移。

由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似，因此在诊断细支气管肺泡癌之前，应先除外肺外腺癌的存在。

六、肿瘤栓塞实性恶性肿瘤病人尸检中有2．4％～26．0％可在镜下见到瘤栓。

瘤栓常较小，常位于小或中等肺动脉分支内。

恶性肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症，而胸片正常，则常提示肿瘤栓塞的可能。

此时行放射性核素灌注扫描常常显示出多发、小的周围性亚段灌注缺损。

典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三、四级肺动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。

瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张、串珠样改变，并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实变影。

CT和肺动脉造影能发现主、叶或段肺动脉内的较大瘤栓。

原发瘤常见于肝癌、乳腺癌、肾癌、胃癌、前列腺癌及绒癌。

________________________________________________________________48岁，男性，肿块样瘤栓（2年前因HCC行肝段切除术，现突然发生呼吸困难）。

CT增强扫描锁骨下平面在右主动脉及左降叶间动脉有大的栓子（箭）； CT扫描肺窗在肺底平面多个周围楔形实变区，周围有磨玻璃样影，考虑为肺梗塞，亚段动脉（箭）扩张呈串珠状；胸部CT扫描前5天，腹部CT增强示右肝叶8段弥散性的肝癌（箭），在右肝静脉和下腔静脉可见瘤栓（箭头）；与胸部CT扫描同时进行的腹部CT增强示肝脏病变范围无改变，但下腔静脉瘤栓未见（箭头），患者20天后死于呼吸衰竭。

七、支气管内膜转移发生率低，肉眼可见的大气道内转移仅见于2％的病例。

原发瘤常为肾癌、乳腺癌和结肠直肠癌。

多表现为肺叶或一侧性肺不张，CT上可能见到圆形支气管内膜转移灶，但难与原发支气管癌相鉴别。

支气管内膜转移的途径有：①通过吸人肿瘤细胞、淋巴或血行直接播散转移至支气管壁。

②淋巴结或肺实质内的肿瘤细胞沿支气管树生长，并突破支气管壁形成腔内病变。

八、单发转移无恶性肿瘤史的病人单发肺转移的发生率低(0．4％~9．0％)。

有胸外恶性肿瘤史的病人发生单发肺结节时25％~46％为转移瘤。

其中有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人发生原发肺癌的几率远多于单发转移性病变；而黑色素瘤、肉瘤和睾丸癌发生单发肺转移较原发肺癌多见。

九、瘤内血管扩张增强CT上转移性肺结节内有时可见到扩张、扭曲的管状强化结构，为肿瘤血管，常见于肉瘤如蜂窝状软部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。

十、灭活性转移瘤有些转移性肺结节经充分化疗后大小不变或轻微变小，手术切除后发现为坏死性结节伴或不伴纤维化，没有存活的肿瘤细胞，称为灭活性转移瘤，常见于绒癌、睾丸癌转移化疗后。

这类结节在放射学上难以与残存的有生命力的肿瘤相鉴别。

生物学标志物如人绒毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的检测有助于确定其活性。

PET检查结节的生物学活性也有助于鉴别诊断，必要时可行穿刺活检。

十一、良性肿瘤肺转移肺外良性肿瘤发生肺内转移罕见，在组织学上仍为良性。

常来源于子宫平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨细胞瘤、成软骨细胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和脑膜瘤，在放射学上难与恶性肿瘤肺转移相区分。

与恶性肿瘤相比，良性肿瘤的转移性肺结节常常生长缓慢。

子宫平滑肌瘤转移巨细胞瘤转移十二、迟发性肺转移瘤在进行马哥疑难病历讨论时，zhouyisheng主任曾指出：“我们碰到乳腺癌10年才转移的患者”。

于是马哥斗胆提出一个“迟发性肺转移瘤”的概念供大家商榷。

大家在临床上可能经常见到一些肺转移瘤，病人到死，医生也未能搞清原发病灶在那里；还有一些患者肺转移瘤在原发肿瘤出现10多年后才出现。

为了强调这些情况。

俺认为可以根据肺转移瘤出现的时间，分为以下类型：1.早发性肺转移瘤：原发病灶未发现之前出现的肺转移瘤；2.即发性肺转移瘤：原发病灶发现3年以内出现的肺转移瘤；3.晚发性肺转移瘤：原发病灶发现3~10年出现的肺转移瘤；4.迟发性肺转移瘤：原发病灶发现10年以上出现的肺转移瘤。