护理文书书写规范解读
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范解读
否规范，如有疑问与医生联系。 1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后
在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱 下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。 1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只 须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生 执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相 隔。 1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并 签名。 1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即 刻据实补记。
➢测 量 频 次 ➢ 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次
(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每 天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达 到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测 体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、 脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温 在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至 38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼 吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达 到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画 在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连， 下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。
体温图以下栏目书写
保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※” 表示。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
护理文书书写规范
大便以次为单位
超过三天无大便 应报告医师给予对症处理
0/E表示灌肠1次后无大便
！！！
1/E表示灌肠1次后排大便1次
大便失禁表示用“※”，须每天填写
人工肛门表示用“☆”，须每天填写
体温单下栏书写要求
留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数
体温单下栏书写要求
书写基本要求
首次护理记录单包括内容： 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病 情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、 护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置 情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩 方式、时间及会阴切口、恶露等。
书写基本要求
特、一级病人护理记录单： 至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4 小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并 记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录 。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、 停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6 小时内补记，并注明时间。
医嘱单书写要求
药物过敏史记录要求： 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一 个括号内。 皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写 “-” 皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”
健康教育表书写要求
及时做用药、饮食、服药的注意事项指导 。
根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康 复功能指导。
依据检查项目讲明注意事项，指导病人建 立良好的健康生活方式。
凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。
测 量 T. P. R 次 数
预术病人在术前晚8点及次晨需测量生 命体征（如为当日医嘱需下午手术者，
11：00 加测生命体征一次）。 术后病人T、P、R应4/日测量，连测 3 天（含手术当日），如体温正常3天后可改 为1/日测量。
2019.3护理文书的书写规范及要求
③ 体温测试：
⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/ 日，血压1/日；如正常改为1次/日（≤十 四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常 改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；
⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日；
ห้องสมุดไป่ตู้
⑶发热者增加测量次数，37.1- 38.9℃， 4次/日，连测三天体温正常，改为1次/ 日；
⑦转出患者交班报告的内容及层次： ⑴患者当时的一般情况：生命体征、 主诉等不适症状；
⑵患者正在进行的治疗、护理措施；
⑶将转入的科室名称。
⑧入院及转入患者交班报告的内容及层次： ⑴性别、年龄、入院时间、入院方式； ⑵主诉的不适症状； ⑶生命体征； ⑷护理查体获得的阳性体征；
⑸生活处理情况（包括异常情况或残疾）； ⑹护理级别； ⑺医嘱饮食要求； ⑻治疗、护理措施实施情况及效果； ⑼重要的告知项目、效果。
3.生命体征记录单
生命体征记录单内容包括患者姓名、科 室、床号、住院病历号、日期、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、 页码等。
①眉栏逐项填写齐全。
②日期记录为：“-月-日”时间具 体到“分钟”。首次记录和跨年 的第一次记录应写“-年-月-日”。
③记录内容：
⑴体温单位为“℃”。 ⑵脉搏单位为“次/分”。
⑨手术患者交班报告的内容：包括入手
术室时间、行何种手术、采用何种麻 醉、回病房时间及生命体征情况，伤 口敷料有无渗出、松脱；输液、引流 情况，镇痛药使用情况、剂量和效果 等。次日手术者，应记录术前准备、 用药、睡眠情况等。
⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、
产程、胎心、宫缩情况等，产后要 记录分娩时间、婴儿性别、流血量、 切口、恶露、排尿情况等。
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
护理文书书写规范和要求标准
护理文书书写规范和要求标准一、引言护理文书是护理工作中必不可少的一环，也是护理记录的重要组成部分，对于提供准确、完整和可靠的医疗信息、促进患者安全和质量护理具有重要意义。
本文将从护理文书书写的规范和要求，探讨护理文书的概念、优势以及标准字数等方面展开讨论。
二、护理文书的概念护理文书是指护士按照一定格式和规范，记录、叙述和反映护理工作的文件。
护理文书包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理效果评价等内容，对于护理工作的质量把控和护理信息的传递起到重要的作用。
三、护理文书的优势1. 便于沟通交流：护理文书以书面形式记录护理内容，可以清晰、准确地传递患者的病情信息，方便临床医生和其他护理人员之间的沟通。
2. 帮助护理过程管理：护理文书可用于记录护理评估和护理计划，对护理过程进行有序管理和规范化，促进护理质量的提高。
3. 促进质量评估和改进：通过对护理文书的分析和评估，可以发现护理工作中存在的问题，并及时采取措施进行改进，提高护理质量和安全性。
四、护理文书的书写规范1. 使用标准化格式：护理文书应按照统一的格式和标准进行书写，如使用医疗院所指定的护理记录单或电子记录系统。
2. 书写工整、清晰：护理文书应使用规范的字迹和横行书写，确保书写清晰可辨，避免模糊、涂改。
3. 记录完整、准确：护理文书应详尽记录护理信息，包括患者的基本信息、主诉、病情观察、护理诊断、执行的护理措施、效果评价等，确保记录完整、准确。
4. 注意时间顺序：护理文书应按照时间顺序记录护理工作，以确保护理信息的连续性和可追溯性。
5. 避免使用缩写和术语：护理文书中的缩写和术语应尽量避免使用，或者在使用之前解释清楚其含义，以避免不同解释引起的误解。
六、护理文书标准字数的要求护理文书的标准字数应根据实际需要而定，一般不少于6000字以上。
确保文书能够详细记录患者的基本信息、主诉、病情观察、护理诊断、护理计划、护理措施、效果评价等内容，以提供全面、准确的护理信息。
护理文书的书写规范及内涵
护理文书的书写规范及内涵护理文书是护士在工作中必不可少的工具，它记录了护理过程的关键信息，是护理工作质量的重要依据。
良好的护理文书书写规范能够提高文书可读性，减少信息传递中的误差，严谨的内容和格式要求有助于确保护理质量和安全。
本文将介绍护理文书的书写规范及其内涵。
一、书写规范护理文书的书写规范包括了字迹工整、格式正确、内容全面准确等方面，下面将针对这些方面进行详细阐述。
1. 字迹工整护理文书的字迹应该清晰易懂，字形要规范，字迹要连续，书写要端正，避免出现模糊不清或倾斜的情况。
此外，字迹大小要适中，既不能过大导致篇幅浪费，也不能过小影响阅读。
2. 格式正确护理文书的格式要符合规范，包括页眉、页脚、标题等的设置。
页眉中应注明患者的基本信息，例如姓名、性别、年龄等；页脚中应注明页码和文书的名字，方便查找和识别；标题要简明扼要，突出重点。
3. 内容全面准确护理文书中所记录的内容要全面准确，包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查结果、诊断、治疗方案、护理措施以及护理效果等等。
其中，护理过程的描述要详细具体，记录每个操作的时间、操作的过程、患者的反应等，以便全面评估和追溯。
二、内涵要求护理文书除了要符合书写规范外，还有一些内涵方面的要求。
1. 精确的语言描述护理文书中的语言描述要精确准确，避免使用模糊不清或主观评价性的词语。
例如，在描述护理过程中，可以使用“患者有发热、呼吸急促”的表述，而不是“患者有一些症状”。
2. 客观的记录护理文书要客观地记录患者的状况和护理过程，不应该添加个人主观意见或评价。
护士在记录患者状况时，要以观察到的事实为依据，避免加入自己的推测或猜测。
3. 及时更新与签名护理文书应根据护理工作的进展及时更新，例如，记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化情况。
另外，护理文书需要由负责该项护理工作的护士在书写后进行签名确认，标明责任人。
三、护理文书的重要性护理文书是护理工作中至关重要的一环，具有以下重要作用。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)解读
■
记录日期统一采用公历制 ， 按“年、
月 、 日 ”顺序书写； 时间记录采用24小时
计时制 。如2014. 1. 10 16 :00
■ 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写 ， 不要用汉字 。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
■ 护理文书应当按照规定的内容 书写 ， 书写人员应当签全名。
■ 实习 、进修 、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅 、修改并复签名
资料 ， 是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料 。在医
疗疗纠纠纷纷中中护护士士会会因因为为记记录录上上的的差差错错或或缺缺陷陷，， 而而承承担担相相应应
的法律责任。
要求归入病历的护理文书
■ 体温单 ■ 医嘱单 ■ 护理评估单、 ■ 患者入院告知书 ■ 健康宣教单 ■ 护理记录单 ■ 手术护理记录单 、手术病人交接记录单 ■ 风险评估单 ■ 产程观察记录单 、产程图 、新生儿记录（ 一 ）（二） 、分娩记录单
■ 体温单电子录入： 只要录入数据准确完整 ， 自动 生成体温单；
■ 电子体温单整体录入 ， 省时省力；
■ 异常体温提醒：在其他选项 ，输入最近3天内 37.5℃以上 ， 点击查询 ， 即可自动搜索出异常体 温； 但不能搜索出正常范围内的体温 ， 不能作为 挑体温的依据。
■ 每周需测录1次体重；
■ 有过敏史或药物过敏者填写药物名称 ， 2种以上 药物过敏者填多种药物； 皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称 ， 并在床尾悬挂警示 标示！
4 、 “血压 ”栏的书写规范：
■ （ 1） 填写实际测得的患者血压 ， 以“mmHg”为 单位 ， 填写阿拉伯数字 。例如 :收缩压120mmHg 、 舒张压80mmHg ，记为“ 120/80 ”， 不要带单位。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范及要求
精选
26
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、 姓名、性别、年龄、住院病历 号（或病案号）、入院日期， 均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住 院天数、手术后天数等。
精选
27
（1）日期：住院日期首页第1日 及跨年度第1日需填写年-月-日 （如：2010－07－29）。每页体 温单的第1日及跨月的第1日需填 写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
精选
16
客观、真实、 准确、及时、 完整
精选
17
四、基本要求
1. 护士需要填写、书写的护理 文书包括：体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、 手术清点记录单。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水 笔书写。
精选
18
四、基本要求
3. 护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期 用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
符号、图表等资料的总和，是
护士在观察、评估、判断患者
护理问题，以及解决患者问题
而执行医嘱、护嘱或实施护理
行为过程的记录。
精选
6
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭
证 。 2002 年 国 务 院 颁 布 的
《医疗事故处理条例》及卫
生部和国家中医药管理局联
合印发的《病历书写基本规
范》中，进一步明确了临床
精选
11
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点 上为患者提供的护理技术、服 务和实行某种患者安全管理的 护理行为。
精选
12
三、基本原则
符合卫生部《病历书写基本规范》 及《广东省病历书写规范》的要求。
新护理文书书写规范讲解
病历中存在的问题
• 病案号：32377，女，62岁，漏血糖监测记 录，肌注胃复安无执行人签名，漏血压监测记录。
• 病案号：31333，女，84岁，漏记录出入水 量，4:35家属放弃抢救出院，长期医嘱 11:02今日出院，4:35后无记录。
• 医嘱告病危病重时护士无病情及相关护理 措施记录。
病历中存在的问题
护理文书书写变更内容和要求
• 1.归档病历： • 三测单、 • 长期、临时医嘱单、 • 护理记录单（包括血糖监测单、血运观察记录单）， • 手术护理记录单（手术安全核查记录单、手术清点
记录单、手术病人交接记录单、麻醉苏醒记录单）。
• 2.今天未讲述的内容跟以前没有变动。
护理文书书写变更内容和要求
• 五、输液卡、告知书的保存 • 输液卡保存一个月，告知书视病人情况而
定，无异常情况者病人出院时可不保存， 有受伤、纠纷等异常情况时要保存2年。
护理文书书写变更内容和要求
• 六、患者入院首次护理记录 • 1.分为几大块评估，下拉式选项，能很快评
估完。 • 2.
自理能力评估表.d ocx
新护理文书书写规范讲解
护理文书书写变更内容和要求
• 一、三测单 • 1、呼吸的记录：使用呼吸机患者的呼吸
以A+数字表示，（如“A16”）填写在 呼吸栏内。 • 2、QD/BID的血压记录在三测单上。 • 3、清洁洗肠3次及3次以上应记录为※/E
护理文书书写变更内容和要求
• 二、临时医嘱单书写 • 1、各种药物过敏试验，皮试阳性者医嘱单打印
• 1、新病人入院时未收门诊病历； • 2、术前医嘱打印出来未签字，术后出院时
未重新打印医嘱； • 3.临时医嘱输血未开用法。
护理文书书写变更内容和要求
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书的书写规范及内涵
二、《电子病历基本规范（试行）》
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份 标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本 人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成 各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员 电子签名。
二、《电子病历基本规范（试行）》
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的 权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的 病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子 病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标 记准确的修改时间和修改人信息。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
一、《病历书写基本规范》
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
一、《病历书写基本规范》
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
★第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人 员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过 失造成患者人身损害的事故。
《医疗事故处理条例》
★第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他 病历资料。
护理文书书写规范解读
实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。
护理文件书写规范
体温单
1
医嘱单
2
出入量记 录单
3
护理记录 单
4
健康教育 计单
5
交班记录
6
01
1
体温单的书写要求
• 体温单的书写要求
• 1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。床号更改应用箭头表示。
（1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日 需填写年-月-日（如：2017－06－26）。每页 体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如 03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的 以“0”补充。
01
1
体温单的书写要求
（2）.住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。
（3）.手术后天数：自手术次日开始计数， 连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天 数作为分子填写,如：1/7、2/8。
• ②术后情况，包括行何种手术，采用何种麻醉，回病 房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、 移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色 及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿 情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。
01
1
体温单的书写要求
2.体温描记栏： （1）. 40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃
－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死 亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
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2019-6-24
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10
入院患者评估单
1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手 术室按手术室护理记录单记录。
2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检 查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料， 不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查 房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2019-6-24
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8
生命体征观察单-病情预警
体温图和早期预警评分系统（MEWS评分表） 以及疼痛评估单结合在一起。
使用范围：适用于年龄＞14岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末 期患者不适宜该评分表。使用方法：评分 ≥4分，应立即通知医生，及早采取措施。 MEWS评分≥5分，建议将患者收入专科病 房或ICU。
内容包括:术前交接内容，入手术室后的核查评 估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与 复苏室、病房交接记录
手术安全核查表
介入手术护理记录单
心脏介入手术护理记录单
2019-6-24
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17
产科护理记录单
产程观察记录单 是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动 态的记录
2019-6-24
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6
2013年护理文书新增加项目
生命体征观察单 评估单
住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、 儿科、新生儿入院评估单
四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单 （成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风 险评估单。
书写内容及要求 1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、
胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变 的记录以及病情观察、异常情况的处理等。 2宫口开大3cm前，30分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查 后随时记录。宫口开大3cm，15分钟至30分钟记录一次。宫 口开全后5分钟记录一次。 产程图 产科护理记录单 新生儿护理记录单（24小时监护记录单、新生儿护理记录单）
2019-6-24
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14
四种风险评估单
管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评
估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动 态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分 钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏 进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。
血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。 健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告
知书。
2019-6-24
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7
护理文书书写规范修订的指导思想
与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人安全为宗旨 体现过程追踪 体现专科性 体现效率性
映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。
2019-6-24
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2
现状
卫生部分别与2010年和2011年颁发《病 历书写基本规范
2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文 书书写规范》对护理工作提出具体要求—— 简化护理文件书写。
2019-6-24
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3
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务 理念在临床的运用
2019-6-24
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15
住院患者护理记录单
内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 围手术期护理记录单 危重患者护理记录单 各专科危重患者护理记录单（ICU、CCU、
NICU等）
2019-6-24
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16
手术护理记录单
手术护理记录单
由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室 护士共同书写
2019-6-24
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24
2019-6-24
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25
思考题
1、护理文书的意义 2、新版护理文书书写规范修订的指导思想 3、新版护理文书新增加项目
2019-6-24
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26
2019-6-24
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27
2019-6-24
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22
护理会诊单
申请科间会诊由责任护士提出，经护士 长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。
申请院外会诊由科室提出书面会诊申请， 报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。
2019-6-24
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23
各种告知同意书
入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 约束告知 护理耗材告知
向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“＋”， 对光反射消失用“－”，对光反射迟钝用“±”表示。 5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。 6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救 护理措施、病情观察及会诊等情况。 7转科栏内记录：科别、住院号。 8离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02并观察神志、瞳孔等情况， 如实记录。
2019-6-24
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20
特殊护理记录单
（急诊、危重、一般）病人转运交接单
书写内容及要求 1由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。 2电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、
神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。 3一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时
2019-6-24
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18
特殊护理记录单
血透护理记录单
是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液析治 疗时的原始记录
PICC穿刺记录单
用于进行PICC导管置入术的患者状况、导 管信息及手术过程的如实记录
记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺 套件的条形码，存档备案，方便追溯调查
2019-6-24
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12
四种风险评估单
压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的
压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、 诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填 报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏 填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2. 儿童Braden-Q压疮风险评分≤17分、成人患者Braden压疮 风险评分13-17分,每周评估1次；评分≤12分的每周评估2次， 建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、 局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3. 新生儿根据《新生儿皮肤风险评估量表》进行评分，总分≥13 分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。
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5
2013版护理文书要求建立并归档的护理 文书
1、生命体征观察单（体温单） 2、医嘱单 3、住院患者入院评估单 4、生活自理能力评估单 5、压疮风险评估单 6、管道滑脱风险评估单 7、跌倒、坠床风险评估单 8、住院患者护理记录单 9、手术护理记录单 10、产科护理记录单 11、特殊护理记录单 12、住院病人健康教育评价单 13、护理会诊单 14、各种告知同意书
产科）、小儿入院患者评估单、NICU。
2019-6-24
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11
四种风险评估单
生活自理能力评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《生活自理能力
（ADL）评估单》评估患者运动、自理、 交流等一系列基本活动的分值。 2.Barthel指数＜60分，需要协助完成日常 生活。
2019-6-24
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19
特殊护理记录单
急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。 2根据医嘱或每15~30min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、
瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。 3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方
3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待 病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。
4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性 体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各 医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行 的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用、
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》对护理工作的具体要求
2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台 此规范（卫医秘〔2013〕 448号）
2019-6-24
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4
护理文书修订情况
第一节 第二节 第三节
2010年版 7节 基本要求 体温图 医嘱执行单
第四节 危重患者护理记录单
2019-6-24
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13
四种风险评估单
跌倒、坠床风险评估单
书写内容及要求
1. 患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒 /坠床风险评估单》评估患者的分值。评估 环节：入院时、转入时、病情发生变化时。
2. Morse评分≥45分每周评估一次。 3.儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评
估,总分≥7分为高危人群，同成人动态评估。
第五节 手术护理记录单
2013年修订 15节
相同 增加生命体征观察单（选择应用） 增加备用医嘱书写要求 细化、具体化 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 增加心脏介入手术护理记录单
第六节
第七节
2019-6-24
各专科危重患者护理记录单 纳入第四节