2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防(全文)

2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防（全文）摘要目的：评估妊娠期及产褥期女性的静脉血栓栓塞症(VTE)发生风险，明确风险因素，并予以针对性预防，为探索妊娠相关VTE风险评估及预防策略提供依据。

方法:根据2015年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南推荐量表，对2018年11月1日至2019年12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院孕检分娩的2344例孕妇自早孕期进行妊娠及产褥期VTE风险评估。

结果：2344例孕妇中，低危组（0~2分）2284例（97.44%），中危组（3分）44例（1.88%），高危组（4分及以上）16例（0.68%）。

高危因素中前三位分别是年龄≥35岁（494例，21.08%），体外受精-胚胎移植术后（189例，8.06%）和卧床保胎≥3天（171例，7.30%）。

研究队列中已分娩877例，对其进行产褥期VTE风险评估，低危组750例（85.22%），中危组84例（9.58%），高危组43例（4.90%），高危因素中前3位分别是择期剖宫产（214例，24.40%），年龄≥35岁（170例，19.38%）和体质量指数≥30kg/m2（144例，16.42%）。

3例患者出现下肢深静脉血栓（发病率1.28‰），其中2例出现在妊娠期，1例出现在剖宫产术后。

结论：我国孕产妇发生VTE的高危因素不同于西方国家，遗传因素少，高龄、卧床保胎、剖宫产术等高危因素多。

按RCOG评分标准，产褥期VTE评分≥2分者占30.67%，因此完全参照国外指南标准是否适合我国人群尚需进一步研究确认。

妊娠期妇女血液处于高凝状态直至产褥早期，加之孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因，孕产妇发生静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)的相对风险较非孕期增加4～5倍[1]，对孕产妇健康造成较大影响，严重者危及生命，是孕产妇死亡的主要原因之一。

西方国家早在十余年前即开始重视孕产妇VTE 防治工作，进行了大量研究并制定相应指南及共识，倡导对妊娠期及产褥期女性进行VTE风险评估，并对高危人群进行预防[2-3]，降低了VTE导致的孕产妇死亡率。

近年来随着我国对于高危孕产妇安全管理工作的加强和不断深化，妊娠相关VTE越来越受到重视。

据统计，我国妊娠女性VTE发生率为1.3‰[4]，与发达国家报道基本一致。

然而目前我国相关研究尚少，妊娠期VTE风险因素尚不明确，缺乏循征医学的证据。

因此本研究应用英国皇家妇产科医师学会（RCOG）关于《降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险》指南推荐的评估量表，对我中心妊娠女性在妊娠期及产褥期进行VTE风险评估，试图了解我国人群的妊娠VTE风险特点，为其预防提供依据。

资料与方法1.1 研究对象选取2018年11月1日至2019年12月31日拟在首都医科大学北京妇产医院建档并分娩、自愿参与本研究并签署知情同意书的孕妇，剔除孕12周之前胚胎停育的孕妇，共入组2344例。

1.2 方法采用2015年RCOG关于《降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险》指南推荐的评估量表[2]分别在早孕期及产褥期对孕产妇进行VTE风险评估，并对高风险孕产妇给予药物预防。

1.2.1 VTE评估早孕期及产褥期受试者接受量表评估获得VTE评分，记录得分项的风险因素。

根据分值分为低危组（0～2分）、中危组（3分）和高危组（4分及以上）。

1.2.2 VTE预防我中心借鉴美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians,ACCP）2012年制定的《静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠指南》[5]及2018年美国血液病学会（American Society of Hematology,ASH）《妊娠期间静脉血栓栓塞管理》指南预防[6]制定院内妊娠相关VTE预防标准：（1）既往VTE病史、明确诊断的易栓症在无禁忌证情况下，自早孕期应用低分子肝素预防VTE，分娩后继续应用至产后6周。

（2）低危组进行VTE宣教，无特殊干预措施；（3）中危及以上组均行双下肢血管超声除外无症状下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。

中危组在严密监测的同时，予以穿戴梯度压力弹力袜物理预防；（4）高危组进行高危因素分析及出血风险评估：①如无禁忌证，使用低分子肝素（根据体重计算低分子肝素用量，1次/d皮下注射）预防VTE。

②早孕期妊娠剧吐合并脱水、电解质紊乱者进行低分子肝素药物预防；③轻度卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）予以物理预防，重度OHSS予以低分子肝素药物预防至OHSS治愈后3个月。

1.2.3 VTE的治疗经下肢多普勒血管加压超声诊断明确DVT者给予低分子肝素抗凝治疗，患肢制动，对侧下肢穿梯度压力弹力袜。

近端深静脉血栓请血管外科会诊协助治疗。

可疑肺栓塞者内科医生会诊协助诊治。

结果2.1 早孕期评估情况2.1.1 VTE评估2344例孕妇接受早孕期VTE风险评估：低危组（0～2分）2284例，其中0分1477例（63.01%），1分621例（26.49%），2分186例（7.94%）；中危组44例（1.88%）；高危组16例，4分7例（0.30%），5分5例（0.21%），6分4例（0.17%）。

2.1.2 风险因素排序及构成比年龄≥35岁（494例，21.08%），体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVE-ET）术后（189例，8.06%），卧床保胎≥3天（171例，7.30%），BMI≥30kg/m2 95例，多胎妊娠84例，吸烟31例，下肢静脉曲张22例，生产≥3次15例，家族中一级亲属VTE病史8例，妊娠剧吐6例，OHSS 6例。

年龄因素（≥35岁），IVE-ET术及卧床保胎≥3天居早孕期前三位高危因素。

2.1.3 高危组风险因素分析及预防高危组的具体风险因素为：IVE-ET术后14例（87.5%），卧床保胎≥3天6例（37.5%），OHSS 6例（37.5%），双胎妊娠5例（31.25%），明确诊断的易栓症5例（31.25%），年龄≥35岁4例（25%），BMI ≥30kg/m2 3例（18.75%），妊娠剧吐及合并内科疾患各1例（6.25%）。

16例高危患者中6例使用低分子肝素预防治疗，其余10例未予以药物预防治疗，其中包括6例轻度OHSS，严密监测下未给予低分子肝素治疗；1例妊娠剧吐经门诊输液治疗1天好转，无酮症及电解质紊乱，未给予低分子肝素治疗；3例高危因素中含卧床保胎≥3天，予以健康教育，鼓励适当活动，高危因素去除均未予以低分子肝素预防VTE。

2.1.4 治疗早孕期入组孕妇中正在使用低分子肝素者34例，占1.45%，使用原因包括：降低子宫血管阻力、IVE-ET 1次失败、IVE-ET术后保胎、血小板聚集力偏高、D-二聚体偏高等。

其中符合RCOG、ACCP等妊娠VTE预防指征或2018年《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》[7]推荐低分子肝素使用指征者仅有5例，其他29例均无明确使用指征。

2.2 产褥期评估2.2.1 VTE评分早孕期入组孕妇在研究期间共有877例已分娩并接受VTE风险评估:低危组（0～2分）750例（85.52%），其中0分360例（41.05%），1分248例（28.28%），2分142例（16.19%）；中危组3分84例(9.58%);高危组（4分及以上）43例(4.9%),其中4分29例（3.31%），5分8例（0.91%），6分5例（0.57%），7分1例（0.11%）。

2.2.2 风险因素排序及构成比风险因素：择期剖宫产214例，年龄≥35岁170例，BMI≥30kg/m2 144例，产程中剖宫产75例，早产61例，产钳助产53例，IVF-ET术后51例，子痫前期35例，多胎妊娠30例，产后出血≥1000ml 10例。

择期剖宫产为产褥期VTE风险因素首位，其次为高龄（≥35岁）和肥胖（BMI≥30kg/m2）。

2.2.3 高危组风险因素分析及预防高危组43例，其中择期剖宫产27例（61.36%），BMI≥30kg/m2 19例（43.18%），年龄≥35岁及早产各18例（40.91%），产程中剖宫产15例（34.09%），体外受精-胚胎移植术后14例（31.82%），双胎妊娠及子痫前期各13例（29.55%），死胎4例（9.09%），产后出血≥1000ml 3例（6.82%），明确诊断的易栓症2例（4.55%），产钳助产、产程时间≥24h及生产≥3次各1例（2.27%）。

所有高危组患者在评估并排除出血风险后使用低分子肝素预防VTE。

2.3 VTE发病情况3例患者发生DVT，2例为妊娠期出现，1例出现在剖宫产术后，发病率1.28‰。

本研究中无肺栓塞发生。

见表1。

讨论经典的Virchow理论认为，静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是VTE的三大病理基础。

妊娠期及产褥期妇女因为其特有的病理生理改变，VTE发病率发生较非孕期妇女增高。

孕期DVT如得不到及时的诊断及治疗，15%~24%会发展为肺栓塞（pulmonary embolism，PE），PE是发生猝死的重要原因表[8]。

西方国家在循证医学基础上制定指南建议应对所有孕产妇进行VTE的风险评估，针对高危人群给予低分子肝素等抗凝治疗及机械性预防措施，从而减少VTE发生风险，改善孕产妇不良结局。

然而我国尚未开展大规模孕期VTE风险评估，妊娠及产褥期VTE风险因素是否同于西方国家？3.1 妊娠及产褥期VTE风险因素本中心研究显示，早孕期风险评估4分及以上高危人群占比仅为0.68%，而产褥期风险评估高危者上升到了4.90%，产褥期VTE风险明显高于早孕期，与国内外其他研究一致。

产褥期妇女除了延续妊娠期血液高凝状态及血流缓慢外，妊娠期并发症、分娩和手术对血管静脉壁的损伤加重了VTE的病理基础，因此产褥期VTE风险明显高于早孕期。

Heit等表[9]统计了1966年至1995年明尼苏达州奥姆斯特德县的孕产妇VTE发病率约为199.7/(10万·年)，产褥期妇女的发病率是妊娠期妇女的5倍[511.2/(10万·年) vs 95.8/(10万·年)]。

2013年我国广东地区报道,133例VTE患者中产褥期发病109例，占82%，是妊娠期发病的5.5倍[4]，均证实了产褥期风险高于妊娠期。

因此，应高度重视产褥期VTE，通过宣教，嘱产妇尽早下地活动。

针对高危人群，根据风险因素进行相应预防，避免DVT甚至PE发生。