静脉肾盂造影检查知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
静脉肾盂造影检查患者及亲属签字心理反应的研究
ｉｓ ｅ ｔ ｎ ｏ ｏ ｖ ｒａ ｏ ｎ ｉｎ ｔｒ ， ｈｌ ７ ． ｔｅｒ ａ ｌ ｍｅ ｂ ｒ ｄｄ ｎ ｔｅｐ ｃ ｐ ｔ ｎｓｔ ｊｉ ｃ ｎ ｅｓ ｔ ｎ ｎ ｐ ｃｉ ｆｃ ｎ ｅｓ ｔ ｎ ａ ｄ ｓ ａｕｅ ｗ ｉ ５９ ｈ ｉ ｆｍｉ ｍ ｅｓ ｉ ｏ ｘ ｅ ｔ ａ ｅ ｔ ｏ ｏ ｏ ｖ ｒａ ｏ ｏ ｉ ｇ ｅ ％ ｙ ｉ ｎ ｉ
ｔ ｎ ａ ｄ ｆ ｍｉ ｍｂ ｒ ｕ ｎ ｈ ｏ ｒｅ ｏ ｉｎ ｎ ，ａ ｄ ｔ ｅ ｕ ｐ ｒ ｃ ｍｆｒａ ｌ ｕ ｓｎ ． ｅ ｏ ｓ Ｔ ｅ ｐ ｙ ｈ ｌｇ ｃ ｌ ｉ ｎ ａ ｌ ｍｅ ｅ ｓｄ ｒ ｇ ｔ ｅ ｃ ｕ ｓ ｆ ｇ ｉ ｇ ｎ ｈ ｎ ｓ ｐ ｏ ｏ ｏ ｔ ｂ ｅ ｎ ｒｉ ｇ Ｍ ｔ ｄ ｈ ｓ ｃ ｏｏ ｉ ａ ｏ ｙ ｉ ｓ ｔ ｈ ｒ ａ ｔ ｎ ｏ １ ａｉ ｎ ｓｗｉ ｎ ｒ ｖ ｎ ｕ ｙ ｌｇ ａ ｈ ｘ ｍｉ ａｉ ｎ ａ ｄ ３ ５ ｆｍｉ ｍｂ ｒ ｕ ｎ ｈ ｏ ｒｅ ｏ ｉ ｎｎ ｅ ｃｉ ｆ３ ５ ｐ ｔ ｔ ｏ ｅ ｔ ｉ ｔａ ｅ ｏ ｓ ｐ ｅｏ ｒ ｐ ｙ ｅ ａ ｎ ｔ ｎ １ ａ ｌ ｍｅ ｅ ｓ ｄ ｒ ｇ ｔ ｅ ｃ ｕ ｓ ｆ ｓ ｉ ｇ ｈ ｏ ｙ ｉ ｇ
【 关键词 】 肾盂造影术 ；心理学 ，临床 ；护理
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静脉肾盂造影检查
静脉肾盂造影检查
术前病人知情同意书
1、造影前三天吃少渣食物，造影前两天每晚服泻药一次，每次服蓖麻油30ml,亦可冲服中药番泻叶5－10g。
2、造影前1日禁服高原子序数的药物。
3、造影前1－2小时需要为你作清洁灌肠。
4、造影检查前要为你作碘过敏试验，碘过敏试验是阴性，我们才能给你作此检查。
如果是阳性，我们不能为你作此检查。
5、造影时间有点长，你需要做好思想准备并请你的一位直系亲属（成年人）陪同你做完全部检查。
6、造影剂过敏试验假阴性发生率是1/10万，可能发生迟发型过敏反应，一旦发生过敏反应，我们会立即停药并积极治疗。
过敏反应最严重的后果会威胁到患者的生命健康，因此需要请你或者你的直系亲属在此同意书上签字。
以上医生告知已详细阅读并充分理解，决定配合医生进行该项检查。
愿意承担由此带来的风险，对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
患者签字：患者家属签字：与患者关系:
碘过敏试验（）执行护士：时间:
金沙县中医院放射科
2017年月日。
静脉肾盂造影(IVP)护理常规
静脉肾盂造影（IVP）护理常规
通过静脉内注入含碘造影剂达到肾盂，输尿管、膀胱等泌尿系器官而显影的一种检查方法，是泌尿系统最常用的检查方法，能显示尿路器质性病变并且能观察肾功能变化，泌尿系统结核、肿瘤、慢性炎症。
【护理评估】
1、评估患者是否适宜静脉肾盂造影，如有高热、急性传染病、重度肾积水、尿闭、肾肿瘤、多发性骨髓瘤等不宜行IVP。
2、评估患者是否做好造影术前准备：禁食、禁饮3～6小时；肠道准备；碘过敏试验。
3、了解患者对IVP的认识，有无紧张、害怕情绪。
4、检查IVP的用物是否齐全，包括1ml和20ml注射器、造影剂、抗过敏药、中枢神经兴奋剂等。
【护理措施】
1、造影术前向患者及家属说明造影的目的、步骤和注意事项，做好患者的心理护理，消除患者的紧张和恐俱。
2、协助患者做好术前准备，顺利完成造影术。
3、术后观察有无皮疹、荨麻疹等迟发碘过敏反应。
4、术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。
【健康指导】
指导患者术后如有皮疹、皮肤瘙痒等不适，应立即报告医护人员。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影是诊断眼底病的重要方法之一，在全世界普遍被采用。
检查所用药物均为国家正式批准的使用药物。
检查过程基本是安全的。
但在极少数情况下可能发生不良反应，特此告知。
1、检查过程中会因观察光源照射可产生不同程度的不舒服感（如畏光、流泪等）；
2、静脉注射药物时因个体周围血管结构的差异（血管硬化等），可能会一次静脉穿刺不成功。
3、因个体差异，注射造影剂可能出血一过性恶心、皮疹或呕吐等反应。
4、特异体质者，在极少数情况下有可能在注射造影后发生过敏性休克或其他意外。
造影过程中出现的不良反应，都会进行适宜的处理。
但对极个别特异体质者，现有医学知识尚难以预测少见的不良反应，为遵重患者的知情权，谨将以上情况如实告知。
如愿意接受检查，敬请患者及其亲属签字确认。
患者签名亲属签名(写明与患者的关系）
检查药物过敏试验结果操作者签名年月日。
CT造影剂使用知情同意书
新乡县中心医院
CT造影剂使用知情同意书
姓名________性别____年龄___科室____床号_____住院号_______
增强禁忌症:对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进
增强注意事项:有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质
极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞
瘤患者请务必告知
增强前:
1、增强前两周内无消化道钡剂造影
2、增强前一餐禁食
3、糖尿病肾病患者,检查前48小时停止服用双胍类药物,至肾功恢复后再服用
4、受检者须有陪护人员
增强中及增强后不良反应:
1、过敏反应
轻度:恶心、呕吐、局部荨麻疹
中度(少见):衰弱、呕吐、荨麻疹、血管性水肿、
重度(极少见):支气管痉挛、高血压、休克、惊厥
2、血管迷走神经反应:高血压/心动过缓
由于安全优质造影剂的使用,上述不良反应发生率很低,但少数患者因特异体质,可能会发生过敏性休克或其他意外,即使具备现代医疗措施,亦难事先预防。
故在检查前请您签署“CT造影剂使用知情同意书”,在冠状动脉CT检查成像时,由于闭气不好及心率搏动异常等因素导致检查失败,重新检查时,检查费用不在收取。
但需要再次缴纳对比剂与注射针筒、心电监护等一次性耗材的费用。
请受检者及家属仔细权衡,慎重考虑,如有疑问请及时告知,如同意请予签字,请患者及家属理解与合作。
受检患者或家属签字___________
造影增强护士签字___________
接诊医生签字___________
____年___月___日。
患者使用碘对比剂知情同意书-上海闵行区中心医院
静脉肾盂造影（IVP）检查注意事项及患者使用碘对比剂知情同意书注意事项一、检查前三天：少吃蔬菜、水果等有渣食物。
二、上午检查者，前一天下午2点至5点泡番泻叶10g需水2500ml；晚8点后禁食。
三、下午检查者，当日早晨6点至8点泡番泻叶10g需水2500ml；当日中饭禁食。
四、凡年老体弱者请家属陪同。
五、所需要药物：泻药、造影剂、地塞米松20mg，由申请医生开处方。
六、检查时最好穿没有钮扣的内衣，去除身上含金属类物品。
七、如检查之日有特殊情况不能前来，请提前一天通知，否则过期作废。
联系电话：64923400转4619。
八、检查地点：医技楼底楼放射科5号机房。
九、检查第二天门诊病员请到放射科登记及服务中心凭就诊卡取报告及影像介质。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员————————————————根据病情必须行静脉肾盂造影（IVP）检查。
我院采用非离子型造影剂做造影检查，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行静脉肾盂造影（IVP）检查前需签字办理【知情同意给药】的手续，请患者及亲属予以配合。
我院静脉肾盂造影（IVP）的碘过敏试验于检查当日在放射科5号机房进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
静脉肾盂造影（IVP）检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
一般情况差及意识障碍、燥动不安、患精神类疾病等不能配合者为IVP检查禁忌症。
孕妇，特别是怀孕3个月之内者，为所有射线类检查禁忌症。
如你有下述情况，请在该项目前画“O”，以配合预防副作用的发生：1、造影剂过敏史2、药物、食物过敏史3、风疹块或皮肤过敏史4、甲亢5、哮喘史6、过敏性鼻炎7、骨髓瘤8、嗜铬细胞瘤9、重症肌无力10、严重肝、肾疾病11、糖尿病12、心脏病13、红斑狼疮14、高胱氨酸尿15、年龄＞70或＜5岁16、孕妇17、精神类疾病18、无上述因素对上述情况已经知晓，同意接受碘对比剂行静脉肾盂造影（IVP）检查者，请本人或家属签字————————————————患者住址：邮编：联系电话：碘过敏试验结果：操作者签名：上海市闵行区中心医院放射科年月日。
血管造影知情同意书
血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。
在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。
手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。
该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。
在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。
造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。
医生将根据这些影像来评估您的血管状况。
潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。
这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。
在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。
2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。
这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。
3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。
这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。
4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。
尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。
请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。
术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。
- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。
您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。
此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。
同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。
我已有机会提问并获得了满意的解答。
本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。
肾动脉造影检查知情同意书
XXXXXX医院
肾动脉造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：，经讨论可行肾动脉造影，以指导进一步诊治方案。
拟定于年月日在麻醉下行肾动脉造影术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。
2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等。
3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。
4.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。
5.造影剂肾病。
6.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
7.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。
我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项检查，并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。
患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。
静脉肾盂造影检查知情同意书
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其他
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手术潜在风险和对策：
医生告知我如下静脉肾盂造影检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解此检查可能发生的风险：
1）造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。
2）检查结果不满意，需进一步行其他检查。
3．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
通讯地址_____________________________________________________________________
造影检查知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
**县人民医院造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
造影检查介绍经静脉、T管或人体其他部位注入造影剂后，通过观察造影剂在人体器官及组织显示的形态，帮助发现其病变，明确病变的范围及程度。一般情况下，造影检查是安全的。
造影检查潜在风险和对策医生告知我造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。1、我理解Fra bibliotek影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：造影检查用造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
(整理)全脑血管造影+肾血管造影知情同意书
开县人民医院神经内科全脑血管造影＋肾血管造影术知情同意书患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 单位________________________________科别______________床号_____ 住院号________________联系电话_________________1、术前初步诊断：1）；2）；3）；4）；2、手术名称：全脑血管造影术＋肾血管造影3、手术检查目的：1)：明确主动脉弓上脑血管斑块、狭窄/闭塞及侧支循环的情况；2)：明确肾脏血管有无狭窄。
4、术中及术后可能出现以下极少见的并发症：1）动脉斑块、血管内栓子脱落，形成脑栓塞；2）造影剂引起过敏及术后肾脏功能损害；3）穿刺部位感染，出血、股动脉处形成血肿；穿刺引起腹膜后血肿，血压下降，休克；穿刺引起股动脉动脉夹层；穿刺失败。
4）血管路径高度扭曲或挛致导管、导丝无法进入，造影失败；5）导管打折，无法取出，致导管留置于血管内；6）动脉破裂引起出血，需要外科手术；7）术后下肢动脉、静脉血栓、栓塞；8）既往并发心血管病，术中及术后出现心肌梗塞、心率紊乱，甚至心脏骤停；9）其他不可预知的危险。
以上情况严重时可能导致患者严重致残（瘫痪、失语、失明、痴呆或持续植物状态）永久性呼吸机维持，甚至死亡。
4、患方意见：1）已理解检查目的、术中及术后可能的并发症；2）愿意接受相应风险；3）万一出现并发症，愿意承担相应的后续医疗费。
同意手术，签字为凭。
患者/家属签名：______________________________（关系）年月日经治医师签名：_________________________________ 年月日上级医师签名：_________________________________ 年月日。
血管造影同意书
打结、断裂，10：支架或滤器不能释放、脱落、移位，11：手术不成功，12：其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
□各种血管的狭窄或闭塞；
□不明原因的缺血或淤血；
□其它
三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况：
1：出血，2：感染，3：严重的心、脑、肾病变，4：血管损伤、破裂，5：动、静脉并发症，6：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：年月日
放射科IVP预约通知单
东营市人民医院放射科静脉肾盂造影预约通知单静脉肾盂造影检查可以观察整个泌尿系统的解剖结构、形态，可以了解肾脏的分泌功能以及尿路的病变，此检查简单易行，痛苦小，危险性小，是临床最常见的检查方法之一。
由于此项检查时间较长，准备工作繁琐，所以我科这项检查需要提前预约，希望能够得到您的理解和配合。
__________同志：请您于_________年____月____日____时准时来放射科服务台等候检查。
请您或相关亲属仔细阅读以下注意事项，若有疑问可电话咨询。
1、造影前一天晚上，将医生开的泻药如同泡茶一样引用，最好多喝几杯，有便随时排出。
其目的是为了将肠道内的残渣排出，清洁肠道；肠道内的气体主要是吞入的，吞咽东西和讲话都会使气体进入肠道，因此，检查当天要少讲话，多走动，以利于气体的排出，以上都是为了保证图像质量，从而为临床提供更多的有价值的诊断信息。
2、检查当天早上全流饮食（稀饭、糖水、莲藉粉、牛奶等），禁食多渣、产气多的食物；中午禁食、禁水直到检查完成。
3、检查当天上午到放射科透视下观察肠道准备情况，达不到要求者需要重新准备（达不到要求，影响诊断）。
4、全身衰竭、急性传染病或高热、急性泌尿系炎症及严重血尿、肾绞痛，妊娠期及产褥期，严重的甲状腺功能亢进、多发性骨髓瘤者请提前告知医生，不能进行此项检查。
5、检查前需要排尿、排便，使肠道、膀胱空虚。
6、检查前需要进行“碘过敏试验”，阳性者不能做此项检查（试验在我科进行）。
7、检查前需要签署“静脉肾盂造影检查知情同意书”（签署在我科进行）。
5、检查时需要注射造影剂，我科用的都是非离子型造影剂，副作用概率低，虽然进行了“碘过敏”试验，但也不排除由于个体差异而出现过敏反应，一旦发生过敏反应，立即启动我科应急预案。
6、检查当天请您准时到放射科服务台报到，等候检查，一般按预约时间进行，稍早等候避免迟到，如遇以下情况检查可能会推迟：遇上病情紧急很可能在明确诊断后需要紧急处理者须优先检查，因为难于预料的原因造成检查时间超出预期等等，则其后面每位患者的检查时间依次向后顺延，敬请谅解。
静脉肾盂造影
静脉肾盂造影静脉肾盂造影（IVP）：又叫分泌性或排泄性肾盂造影，是将对比剂经静脉注入人体后，经肾脏代谢排入肾盂和肾盏内，从而使肾盂、肾盏、输尿管及膀胱显影。
（它可以观察肾脏、输尿管、膀胱的形态结构，可以了解双肾分泌功能）一、适应证1、肾及输尿管结石，B超及X线不能发现的阴性结石，这是它的突出优势,可以确定结石的部位。
2、不明原因的血尿或脓尿3、肾脏及输尿管先天畸形：如异位肾、双肾盂双输尿管畸形。
4、泌尿系肿瘤：如肾癌、膀胱癌。
5、结核如肾结核，输尿管结核。
二、禁忌证肝、肾功能严重受损；全身情况严重衰竭，包括高热、严重心血管疾病；甲状腺功能亢进；严重血尿和肾绞痛发作者。
三、造影前准备检查前二日患者不吃有渣食物，检查前八小时服泻药清洁肠道，或检查前二小时清洁灌肠，检查前十二小时禁食禁水。
四、不良反应的症状及严重程度1级：头痛、轻度恶心、呕吐、荨麻疹。
2级：喷嚏、流泪、结膜充血、面部红肿。
3级：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。
4级：循环衰竭：脉搏细而快、面色苍白、口唇发干、心脏骤停；呼吸衰竭：呼吸困难、气喘；血管神经性水肿：面部或喉头水肿、皮肤出现大片皮疹。
五、不良反应的处理1级：无需处理，减慢注药速度或暂停注药，平卧休息。
2级：卧床休息吸氧观察血压脉搏、呼吸或肌注地塞米松10mg。
3级或4级：立即静脉注射20mg地塞米松，且对症处理。
循环衰竭者：皮下注射1%肾上腺素0.5~1ml，静脉注射阿拉明10mg或静脉注射甲氧明5mg，呼吸衰竭：皮下注射1%肾上腺素0.5~1ml，氨茶碱0.25加入10%葡萄糖液10ml静脉注射。
血管神经性水肿：静脉或肌注盐酸苯海拉明20mg，肌注异丙嗪25mg。
同时给氧。
出现心脏骤停和呼吸停止，必须进行相应科室抢救。
（如气管切开、人工呼吸、心脏复苏及急救）。
六、造影结束后观察病人至少15min若无反应症状再嘱病人离开。
七、造影前病人必须签：静脉肾盂造影知情同意书。
静脉肾盂造影通知书
XXXXXXX医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
姓名性别年龄科别住院号床号
静脉肾盂造影是向静脉内注射造影剂，经肾脏排出，从而显示尿路，以
观察尿路器质性及功能性改变。
但由于造影剂内含碘，即使患者碘过敏试验为阴性，注射造影剂后，仍然有极少数特异体质者可能出现过敏反应。
如恶心、呕吐、哮喘等症状，严重者甚至出现心律失常、喉头水肿、过敏休克和呼吸心跳骤停，危及生命，个别情况可致死。
患者与家属必须了解以上可能发生的情况，如果出现上述情况，我院会全力抢救。
病员及近亲属表示理解，并同意请进行此项检查。
每个人体质差异及需要观察的病变不同，所需要注射的造影剂剂量也不同，造影剂分为离子型和非离子型2种，离子型较便宜，非离子型较昂贵，而后者的的过敏发生率和副反应比前者少十倍，但两者增强效果是一样的，一般小儿、老人及体质较差者用非离子型较为安全，几种不同的造影剂请您选择其中一种。
1、复方泛影葡胺注射液
2、优维显
3、氨基格那芬
4、欧乃派克
并请回答下面的问题（如有请划√）
一、有无下列疾患：
荨麻疹（）哮喘（）心力衰竭（）心律失常（）
二、有无使用下列药物过敏史：
青霉素（）链霉素（）磺胺类药（）其它（）
阅读并详细了解上述各项内容后，同意进行静脉肾盂造影检查请您签字。
谢谢合作！
病人签名：选择造影剂类型：
家属签名：造影剂价格：
医师签名：
年月日
30%泛影葡胺注射液压1ml iv AST ( )
操作者签名：
年月日（时分——时分）。
造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。
预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。
Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。
患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
成都新华医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
患者姓名性别年龄
科室床号住院号/ID号
静脉肾盂造影检查
医生告知静脉肾盂造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解静脉肾盂造影检查存在风险。
2、我理解静脉肾盂造影检查，存在以下风险：
（1）静脉肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
（2）静脉肾盂造影检查使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
（3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解静脉肾盂造影检查如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
患者知情选择】
我的医生已经告知我将要进行的静脉肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于静脉肾盂造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到静脉肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意进行静脉肾盂造影检查检查。
患者签名：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系: 年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的静脉肾盂造影检查检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名：年月。