硬膜外分娩镇痛 镇痛不足的原因和对策

硬膜外分娩镇痛—

镇痛不足的原因和对策

澳门镜湖医院麻醉科

孙传江

摘要内容：硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法，其优点是产妇的生命体征平稳，镇痛时间灵活，可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大，有一定比例的镇痛失败率。有文献报道，跟手术硬膜外麻醉的失败率 2 - 4%相比，产科硬膜外镇痛的失败率为3.5-13.5%, 甚至更高24-32%。

本文详细分析了造成镇痛不足的原因，包括可能并存的产科因素，给出了相应对策。

从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后，一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索，各种药物和方法屡有报道，但各有利弊。时至今日，尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外

和腰硬联合的镇痛效果最好，且副作用最小，二者中以前者的应用较为普遍。

硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法，其优点是产妇的生命体征平稳，镇痛时间灵活，可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉，既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞，又要对产程和母婴的影响最少。

既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点，不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响，以及硬膜外腔复合使用其它药物（阿片类药物、可乐定、新斯的明等）的可能。这些研究显著提高了产妇的安全（避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔）；因使用低浓度局麻药，减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行

走，提高了舒适度、降低了运动阻滞，尽可能地减少对产程的干扰（1）。

硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大，有一定比例的镇痛失败率。有文献报道，跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比，产科硬膜外镇痛的失败率为3.5-13.5%, 甚至更高24-32%（2）。

镇痛有效的标志：首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm（3）；

第一产程中镇痛失败的定义：30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药；如0.125% 布比卡因12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。

第二产程中镇痛失败的定义：向下屏气用力时VAS > 30 mm。

Ghislaine Le （3）等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡

因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析，发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关：硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛，首次剂量的镇痛效果不佳，胎位异常时（枕后位或臀位）。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%，第二产程为20%。

产程中的疼痛受到多因素影响，和产妇有关的因素有年龄< 18岁或年龄> 35岁、初产妇。

1. 和胎儿有关的因素：巨大儿、胎位异常。

有研究表明胎位异常时，产妇疼痛较为剧烈，产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时，产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差，导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey （4）研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%，枕横位的发生率为2.7%。枕后

位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%，经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%，枕前位为73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响：第一产程、第二产程延长；产程中需要使用催产素加强宫缩；第二产程助产率增加；剖腹产率增加。

目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法：一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位；另一种是产妇因为持续性枕后位，疼痛出现的早，持续时间长，疼痛程度重，因此要求镇痛。

尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关，但无法得出二者有因果关系的结论。

2. 子宫肌肉酸中毒时，产妇疼痛剧烈，同时难产的机率大大增加。

因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下

降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇PH 值为7.48（5）。离体试验证实，PH 值从7.5降到7.3时，子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时，因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少，氧分压下降、乳酸堆积，最后引起子宫收缩不协调甚至难产。

3. 与产程的不同阶段有关。

宫颈口扩张7－8cm时，胎先露部分开始下降，由于内脏痛和躯体痛同时存在，此时的疼痛评分较前升高，且产妇的PCA用药量最大。

Moeen K（6）等人前瞻性研究了随着产程进展，第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。

根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组，57名产妇共分4组；自然阴道分娩组（不需要催产素）、自然阴道分娩组（需要催产素）、剖腹产组（不需要催产素）、

剖腹产组（需要催产素）。本研究中产妇入选时均未进入活跃期，产程早期临床诊断为正常产程的产妇，最终剖腹产；其局麻药用量较大。

首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量0.25% bupi6－12 ml，15分钟后若vaps未小于10mm，视为镇痛失败予以剔除。

结果显示：最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC 较高，接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况，产程受阻时，疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。

wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇，产程较长同时多剖腹产。

文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同，

以及在产程的不同时期开始镇痛有关。

据报道，随着产程的不断进展，MLAC从0.048升高到0.14%。

hess报道了如果硬膜外导管位置好，产妇仍需要3次以上的追加剂量时，剖腹产或器械助产的机会大大增加。

本研究表明难产时产妇疼痛剧烈，对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大，骨盆结构异常，胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调，或无效收缩（宫颈口未扩张）。

对策：

1）正确评估是否为正常产程，熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程，宫颈口扩张

7－8cm时，出现镇痛不足，可及时调整PCA

的设置，增加单次负荷量或缩短锁定时间。