外科学17颅内压增高和脑疝

第一节概述颅内压增高（increased intracranial pressure）是神经外科常见的临床综合征。

颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。

了解颅内压形成的物质基础、熟悉其调节机制和掌握颅内压增高发生机制，是学习和掌握神经外科学的重点和关键。

一、颅内压的形成与正常值颅腔与脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。

颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为1400~ 1500ml。

颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(in- tracranial pressure，ICP)。

成人的正常颅内压为70~ 200mmH2O，儿童为50~ 100mmH2O。

临床可以采用颅内压监护装置，持续地动态观察颅内压。

二、颅内压调节与代偿生理状态下，由于血压和呼吸的关系，颅内压可有小范围的波动。

收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。

颅内压发生变化时，构成颅内压力的各个部分对颅内压的调节作用是不同的。

颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。

当颅内压高于70mmH2O时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。

当颅内压低于70mmH2O 时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。

脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%~11%，颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高。

当颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%~10%时，就会产生严重的颅内压增高。

三、颅内压增高的原因引起颅内压增高原因可分为五大类：1.颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

2.脑组织体积增大，如脑水肿。

3.脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。

4.脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。

5.先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等。

四、颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高因素1.年龄婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或尚未牢固融合，颅内压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积，从而延缓病情的进展。

老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程亦较长。

2.病变扩张速度实验数据显示，随着颅内病变体积扩增，颅内压开始上升，这种颅腔内容物的体积与颅内压之间的关系可以用图17-1中的曲线表示，称为体积／压力关系曲线。

如当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝。

图17-1 颅内体积／压力关系曲线如体积／压力关系已达到×处，再增加体积，颅内压上升速度将明显增快O=0.098kPa)( 1cmH23.病变部位颅脑中线或颅后窝的占位性病变，由于病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，故颅内压增高症状可早期出现而且严重。

颅内大静脉窦附近的占位性病变，由于早期即可压迫静脉窦，引起颅内静脉血液的回流或脑脊液的吸收障碍，颅内压增高症状亦可早期出现。

4.伴发脑水肿程度脑转移性肿瘤，脑肿瘤放射治疗后，炎症性反应等均可伴有较明显的脑水肿，故早期即可出现颅内压增高症状。

5.全身系统性疾病电解质及酸碱平衡失调、尿毒症、肝性脑病、毒血症、肺部感染等都可引起继发性脑水肿而致颅内压增高。

高热往往会加重颅内压增高的程度。

（二）颅内压增高后果颅内压持续增高可引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理变化。

主要包括以下六点：1.脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡正常成人每分钟约有1200ml 血液进入颅内，通过脑血管的自动调节功能进行调节。

其公式为：脑血流量(CBF)=平均动脉压( MAP) -颅内压(ICP)／脑血管阻力(CVR)公式中的分子部分（平均动脉压-颅内压）又称为脑的灌注压( CPP)，因此，该公式又可改写为：脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)／脑血管阻力(CVR)正常的脑灌注压为70~ 90mmHg，脑血管阻力为1.2~2.5mmHg，此时脑血管的自动调节功能良好。

如因颅内压增高而引起的脑灌注压下降，则可通过血管扩张，以降低血管阻力的自动调节反应使上述公式的比值不变，从而保证了脑血流量的稳定。

如果颅内压不断增高使脑灌注压低于40mmHg时，脑血管自动调节功能失效，这时脑血管不能再作相应的进一步扩张以减少血管阻力。

公式的比值就变小，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血。

当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，甚至出现脑死亡。

2.脑移位和脑疝见本章第三节。

3.脑水肿颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高。

脑水肿时液体的积聚可在细胞外间隙，也可在细胞膜内，前者称为血管源性脑水肿，后者称为细胞毒性脑水肿。

血管源性脑水肿多见于脑损伤、脑肿瘤等病变的初期，主要是由于毛细血管的通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致。

细胞毒性脑水肿源于多种原因导致的脑细胞代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，常见于脑缺血、脑缺氧的初期。

颅内压增高时，由于上述两种因素可同时或先后存在，故出现的脑水肿多数为混合性，或先有血管源性脑水肿以后转化为细胞毒性脑水肿。

4.库欣( Cushing)反应颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”），称为库欣反应。

这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。

5.胃肠功能紊乱及消化道出血部分颅内压增高病人可首先出现呕吐等胃肠道功能紊乱症状。

这与颅内压增高引起下丘脑自主神经中枢缺血而致功能紊乱有关。

亦有人认为颅内压增高时，消化道黏膜血管收缩造成缺血，导致胃十二指肠溃疡形成而发生出血或穿孔。

6.神经源性肺水肿在急性颅内压增高病例中，发生率高达5%~10%。

这是由于下丘脑、延髓受压导致α-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。

第二节颅内压增高一、颅内压增高的类型颅内压增高是神经外科临床上最常见的重要问题，尤其是颅脑损伤，颅内占位性病变病人，往往会出现颅内压增高症状和体征。

颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡，因此对颅内压增高及时诊断和正确处理十分重要。

（一）根据颅内压增高范围可分为两类1.弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位。

临床所见的弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、静脉窦血栓等所引起的颅内压增高均属于这一类型。

2.局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑疝。

（二）根据病变进展速度，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类1.急性颅内压增高见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。

其病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征（血压、呼吸、脉搏、体温）变化剧烈。

2.亚急性颅内压增高病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。

3.慢性颅内压增高病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。

急性或慢性颅内压增高均可导致脑疝发生。

脑疝发生后，移位脑组织被挤进小脑幕裂孔、硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，压迫脑干，产生一系列危急症状。

脑疝发生后，加剧了脑脊液和血液循环障碍，使颅内压力进一步增高，从而形成恶性循环，最终导致病人死亡。

二、引起颅内压增高的常见疾病1.颅脑损伤由于颅内血管损伤而发生的颅内血肿、脑挫裂伤伴脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因。

外伤性蛛网膜下隙出血，也是颅内压增高的常见原因。

其他如外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪栓塞亦可致颅内压增高，但较少见。

2.颅内肿瘤颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%以上。

一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。

但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度唯一因素，肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响。

例如位于脑室或中线部位的肿瘤，虽然体积不大，但由于堵塞室间孔、中脑导水管或第Ⅳ脑室脑脊液循环通路，易产生梗阻性脑积水，因而颅内压增高症状可早期出现而且显著。

位于颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤，有时瘤体较大但颅内压增高症状出现较晚；而一些恶性胶质瘤或脑转移癌，由于肿瘤生长迅速，且肿瘤周围伴有严重的脑水肿，故多在短期内即出现较明显的颅内压增高。

3.颅内感染化脓性脑膜炎或脑脓肿可引起颅内压增高，随着炎症好转，颅内压力亦逐渐恢复正常。

结核性脑膜炎晚期，因脑底部炎症性物质沉积，使脑脊液循环通路受阻，往往出现严重的脑积水和颅内压增高。

4.脑血管疾病由多种原因引起的脑出血都可造成明显的颅内压增高。

颅内动脉瘤和脑动静脉畸形发生蛛网膜下隙出血后，由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高。

颈内动脉血栓形成和脑血栓，脑软化区周围水肿也可引起颅内压增高。

如软化灶内出血，则可引起急剧的颅内压增高，甚至危及病人生命。

5.脑寄生虫病脑囊虫病引起的颅内压增高的原因有：①脑内多发性囊虫结节可引起弥散性脑水肿；②单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第Ⅳ脑室，产生梗阻性脑积水；③葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻。

脑棘球蚴病或脑血吸虫性肉芽肿，均在颅内占有一定体积，由于病变较大而产生颅内压增高。

6.颅脑先天性疾病婴幼儿先天性脑积水多由于导水管的发育畸形，形成梗阻性脑积水；颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形，脑脊液循环通路可在第Ⅳ脑室正中孔或枕大孔区受阻；狭颅症病儿由于颅缝过早闭合，颅腔狭小，限制脑的正常发育，从而引起颅内压增高。

7.良性颅内压增高又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。

颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成，由于静脉回流障碍引起颅内压增高。

其他代谢性疾病、维生素A摄入过多、药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高。

但多数颅内压增高症状可随原发疾病好转而逐渐恢复正常。

8.脑缺氧心搏骤停或昏迷病人呼吸道梗阻，全身麻醉过程中出现喉痉挛或呼吸停止等均可发生严重脑缺氧。