SOAP病历书写
soap病历摘抄
soap病历摘抄1．患者陈某，女，22岁，因腹痛、腹泻和呕吐等症状入院。
入院检查发现患者的白细胞总数增高，医生初步诊断为急性肠炎。
经过3天的治疗，患者病情得到了明显的好转并逐渐康复出院。
2．患者男性，55岁，因视力下降、视物模糊一周入院，查体发现眼球突出，眼睑肿胀，眼球运动受限。
3．患者男性，70岁，因尿频、尿急、尿痛症状到医院就诊。
尿常规检查发现尿路感染，建议抗生素治疗并多饮水。
4．患者男性，45岁，因乏力、纳差、尿黄一周入院，查体发现肝脏肿大，质硬，表面结节不平，肝区压痛明显，肝功能检查异常，乙肝病史20年。
5．病历摘要在病历摘要中，应简要介绍病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，以及疾病的基本情况，如疾病名称、病程、症状和体征等。
同时，应提供病人的诊断和治疗方案，以及重要的检查结果和数据。
6．患者男性，61岁，因心悸、胸闷、气促一周入院，查体发现心率快，心电图检查示心律失常。
7．患者女性，38岁，因发热、咳嗽、咽痛一周入院，查体发现扁桃体肿大、充血，体温39℃。
8．患者女性，32岁，因乏力、盗汗、咳嗽两周入院，查体发现淋巴结肿大，可移动，无压痛。
9．一名10岁的女孩在父母的陪同下来到皮肤科就诊。
病历记录写到，女孩的头发出现了一些白色的小块状物，且伴有头皮瘙痒和脱发的现象。
医生进行了详细的问诊和检查，发现女孩有头虱感染。
10．反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。
11．这个病例分享的点评非常详细，让我能够更好地了解这个疾病的情况和治疗过程。
我也相信这个病例分享能够帮助更多的患者得到有效的治疗。
12．医生检查所见患者皮肤完整无破损，未发现异常体征。
13．慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。
14．详细记录病史：在病历记录中，务必详细记录患者的病史。
包括症状、患病时间、病情发展过程、患者的生活习惯和饮食习惯等。
尽可能地获取更多信息，以便进行更准确的诊断和治疗。
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
05
SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
门诊病历(SOAP)书写(一)
门诊病历(SOAP)书写（一）引言概述：门诊病历(SOAP)书写是医生在门诊就诊过程中记录患者健康状况和治疗方案的重要工具。
它采用了SOAP（主观、客观、评价和计划）格式，可以帮助医生系统地收集和整理患者信息，促进医生间的交流和病历的连续性。
本文将介绍门诊病历(SOAP)书写的基本要素和注意事项。
正文：一、主观（Subjective）门诊病历的主观部分主要涵盖了患者自述的主观感受和相关的病史信息。
1. 记录患者主诉，包括患者自述的症状、疼痛的程度和性质等。
2. 备注患者过去的疾病史，包括既往病史、手术史以及过敏史等。
3. 了解患者家族病史，尤其是与当前症状相关的疾病。
4. 获取患者个人生活方式和习惯的信息，如饮食、睡眠和运动情况等。
5. 记录患者对治疗的期望和态度，包括对疾病的理解和对药物治疗的接受度。
二、客观（Objective）门诊病历的客观部分主要是医生通过检查和实验室结果等客观的数据来描述患者的健康状况。
1. 记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸等生理参数。
2. 描述患者的体格检查结果，如皮肤、呼吸音、心音和腹部检查等。
3. 陈述实验室检查结果，如血液、尿液、影像学等的相关指标。
4. 记录患者的诊断结果和相关的医学评分，如病情的严重程度和疾病的分级等。
5. 对比患者之前的检查结果和变化趋势，评估治疗的效果。
三、评价（Assessment）门诊病历的评价部分是医生对患者的详细评估，根据主观和客观信息进行综合判断。
1. 定义患者的诊断，明确患者所患病症的名称和特点。
2. 讨论患者的病情进展，包括病情的变化趋势和治疗过程中的相应调整。
3. 评估治疗的效果和预后，根据主观和客观的数据判断治疗效果的好坏。
4. 分析患者的风险和并发症，提前警示可能的并发症和治疗风险。
5. 讨论治疗中的其他问题，如患者的心理状态、生活质量等方面的问题。
四、计划（Plan）门诊病历的计划部分描述了医生为患者制定的治疗计划和后续跟进措施。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
全科soap病历范文(汇总)(一)2024
全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。
它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。
2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。
3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。
4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。
5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。
二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。
2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。
3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。
5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。
三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。
2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。
3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。
4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。
四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。
2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。
3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。
4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。
5.发热患者初步诊断为细菌感染。
五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。
2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。
3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。
4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。
5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。
总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。
准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。
如何书写SOAP病历(一)
如何书写SOAP病历（一）引言概述：书写SOAP病历是医疗工作中非常重要的一环，它有助于医生准确记录患者病情，与其他医疗人员共享患者信息。
本文将详细介绍如何书写SOAP病历，从病历格式规范、主诉、体格检查、诊断和治疗计划等五个大点展开。
正文内容：1. 病历格式规范：a. 使用统一的病历模板或软件，确保病历结构清晰。
b. 确保病历日期、患者基本信息、医生签名等关键信息齐全。
c. 病历各部分之间要有逻辑性和连贯性。
2. 主诉部分：a. 记录患者所述的主要症状详细描述。
b. 主诉应包括患者症状的起始时间和进展情况。
c. 使用明确的描述词汇，以准确传达患者症状。
3. 体格检查：a. 按照系统顺序记录患者体格检查结果。
b. 描述体格检查发现的异常和正常结果。
c. 使用专业术语和量表，确保准确表达体格检查结果。
4. 诊断部分：a. 基于主诉和体格检查结果，进行初步诊断。
b. 使用国际编码体系，如ICD-10，确保诊断准确性和精确性。
c. 针对每个诊断给出明确的描述和解释。
5. 治疗计划：a. 根据诊断结果，制定针对患者的个性化治疗计划。
b. 记录医生开具的处方药物和非药物治疗建议。
c. 考虑到患者的生活方式和特殊需求，提供详细的治疗指导。
总结：书写SOAP病历需要遵循一定的格式规范，并且要确保各部分之间有逻辑性和连贯性。
主诉部分要详细描述患者症状，体格检查要准确记录异常和正常结果。
诊断部分要使用国际编码体系进行准确的描述和解释，治疗计划要个性化并提供详细指导。
只有通过规范的SOAP病历书写，医生之间才能准确交流患者信息，提供更好的医疗服务。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
门诊病历(SOAP)书写(二)2024
门诊病历(SOAP)书写（二）引言概述:在门诊病历书写中，SOAP（主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划）是一种常用的结构化记录方法。
本文将继续介绍SOAP书写的相关内容，包括主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划的要点和技巧。
正文内容:1. 主诉记录a. 明确患者主诉，包括描述症状的时间、持续时间、疼痛程度等细节；b. 记录与主诉相关的患者描述，例如伴随症状、病史、诱因等；c. 使用准确的医学术语和描述，避免使用模糊或不明确的语言；d. 注意对患者就诊目的进行合理归类，便于后续诊断和治疗计划。
2. 体格检查记录a. 根据主诉，有针对性地进行体格检查，并详细记录检查所见；b. 使用系统化的方法记录体格检查，例如按照头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位进行分类；c. 记录体格检查所用仪器或工具的名称，并标明所测量结果的值；d. 描述体格检查所发现的异常，注意准确和客观地描绘体征。
3. 辅助检查结果记录a. 根据主诉和体格检查的发现，选择合适的辅助检查方法；b. 记录辅助检查方法、具体结果和参考范围；c. 解读辅助检查结果，并与主诉和体格检查结果相结合作出评估；d. 如果有必要，对无法立即解释的异常结果，应及时进行进一步的解释和随访。
4. 诊断计划编写a. 综合主诉、体格检查和辅助检查结果，确认初步诊断；b. 在诊断计划中列出可能的诊断和鉴别诊断；c. 根据患者病情和医学常识，制定具体的诊断计划，包括治疗方案和随访措施；d. 对于急性病例，特别要注意设置及时处理的紧急计划。
5. 文末总结在SOAP书写过程中，需要注意以下几点：a. 确保病历书写的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；b. 使用规范的医学术语和标准缩写，以便其他医生和护理人员能够清楚理解；c. 注意书写语言简洁明了，清晰易懂，避免使用专业术语和缩写过多，以防误解；d. 在书写过程中，应维护患者隐私和医学伦理的原则，保护患者的权益。
总结:正确书写门诊病历的SOAP记录对于医生和护士来说非常重要。
SOAP病历
主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。
父亲65岁死于脑中风。
查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗。
血压180/110mmHg，HR96次/分。
眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）处理计划（P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。
主诉、病史（S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。
既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。
查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg。
神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
诊断、评价（A）：根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。
应给予抗感染、清咽、对症治疗。
血压控制良好。
处理计划（P）：治疗计划：1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID，口服；2.清咽颗粒5g，TID，冲服3.西瓜霜含片2片，QID，含服。
健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。
主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
肺炎soap病历书写范文
肺炎soap病历书写范文肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）（一）现病史。
1. 患者李某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。
5天前患者无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。
同时伴有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但数小时后又复升。
伴有轻度畏寒，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。
病后食欲减退，精神欠佳，大小便正常。
2. 起病以来，患者在家自行休息，未进行特殊治疗，因症状未见明显好转，遂来我院就诊。
（二）既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史按当地要求进行。
（三）个人史。
吸烟史20年，平均20支/日；偶尔饮酒，量不多。
职业为办公室职员，工作环境相对封闭，无粉尘、化学毒物等接触史。
（四）家族史。
家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
二、客观资料（O，Objective）（一）体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
2. 一般状况。
- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
3. 皮肤黏膜。
- 皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
4. 头部及其器官。
- 头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
5. 颈部。
- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
6. 胸部。
- 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著，未闻及哮鸣音。
7. 心脏。
- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
8. 腹部。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。
酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。
”# （二）现病史。
“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。
最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。
而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。
以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。
”# （三）既往史。
“大爷身体以前就有点小毛病。
年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。
血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。
”# （四）家族史。
“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。
大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。
”# （五）生活习惯。
“大爷的生活习惯有点不太健康。
前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。
运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
“我给大爷做了个体格检查。
这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。
心率倒是还正常，每分钟75次。
心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。
眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。
大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
”# （二）实验室检查。
“抽血检查结果出来了。
血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。
血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。
肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。
全科soap病历范文(汇总)(二)2024
全科soap病历范文(汇总)（二）引言概述：全科SOAP病历是医生在诊疗过程中用来记录患者病情和治疗措施的重要工具。
本文将针对全科SOAP病历给出范文，以帮助医生和医学生更好地理解和编写病历。
本文将分为五个大点进行阐述，重点介绍主诉、体格检查、治疗计划和随访等内容。
正文：一、主诉1. 患者XXX，XX岁，男/女。
2. 主诉XXXXX，时间XX天/周/月。
3. 主诉症状XXX，如XXX、XXX。
4. 患者症状的变化情况，如加重或缓解。
5. 患者对主诉的描述，如疼痛的程度、影响日常生活等。
二、体格检查1. 患者一般情况的描述，如面色红润、神志清晰等。
2. 各系统体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
3. 体格检查所发现的异常，如心率增快、杂音等。
4. 相关检查的结果，如血压、血常规等。
5. 根据体格检查结果给出初步诊断或进一步检查建议。
三、诊断与治疗计划1. 针对患者的主诉和体格检查结果给出初步诊断。
2. 根据诊断制定治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等。
3. 给出治疗的具体方法和剂量，如口服药物的名称和每日剂量。
4. 对可能的不良反应和注意事项进行说明。
5. 随访安排，如下次随访时间和诊断效果评估。
四、随访1. 随访时间和方式，如电话随访或门诊随访。
2. 患者近期症状复发或改善情况的询问。
3. 对治疗效果的评估，如症状是否缓解、体格检查是否正常等。
4. 若有需要，调整治疗计划或进一步检查。
5. 再次约定下次随访时间，提醒患者注意事项。
总结：全科SOAP病历是全科医生常用的记录工具，本文以五个大点对其内容进行了详细阐述。
主诉和体格检查部分是初步了解患者病情的重要环节，诊断与治疗计划部分是制定治疗方案的关键，随访部分则是对治疗效果的评估和后续治疗的安排。
通过学习和参考本文的全科SOAP病历范文，医生和医学生可以更好地编写和理解病历，提高临床工作的效率和质量。
SOAP病历书写
客观资料(Objective Data)
• 客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验 室检查和问题、心理问题和社会问题等。
ICPC疾病分类法
•由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用ICD分类系统往往难 以涵盖。 ICPC比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试 验结果的代码。
•该编码由WONCA下属的WONCA国际分类委员会WICC进行维护，目前正在发展ICPC2编码，该编码系统与ICD-10有一定的对应关系。
• 接着平静下来，开始昏迷 ……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期， 大约 30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。 第 34天病死亡。
病历发展简史
• 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历 也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
病历的用途
（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时 有效的管理和决策。 （6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。 （7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物。 （8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。
ICPC疾病分类法
健康行为描述举例
男性，65岁，不稳定性心绞痛行支架术后 1月
描述如下：吸烟史40年。发病前每日20～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平 素缺乏运动，生活不规律，发病前经常上网至深夜，而后常于深夜进食食品，支架术后 10点前睡觉。现每天运动60分钟，以快走为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现 象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭 经济条件一般，夫妻关系和睦。
全科结业考核SOAP病例模板
全科结业考试SOAP病例模板姓名性别年龄民族职业教育程度家庭住址电话联系人及电话注：患者的基本信息是容易忘记问的。
（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。
主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。
3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。
3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。
发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。
1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。
）既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。
母亲50岁死于心肌梗死。
每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。
平日缺乏运动。
吸烟史30余年，每日20支。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。
写病史的时候，有就写没有就不会写，soap病例没有专科病例那么详细。
（二）客观资料（O）1､体格检查体温心率呼吸血压＋身高体重BMI 腰围以下体格检查同专科。
注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。
书写soap突出阳性体征。
2､辅助检查注：考官会给你检查结果，记到纸上。
（三）问题评估（A）1､目前诊断注：专科病历的初步诊断2､目前存在的健康问题（1）危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。
（2）主诉中的症状。
（3）检查的阳性结果。
（四）问题处理计划（P）注：专科病历的首程。
1､诊断计划（1）完善……等检查；（2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断（3）定期复查……检查结果。
2､治疗计划（1）非药物治疗：①合理饮食指南：……；②规律活动：……；③体重：……；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。
全科soap病历范文
全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。
二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。
咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。
未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。
三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。
无慢性病史，如高血压、糖尿病等。
无家族遗传性疾病。
四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
生活习惯规律，饮食正常。
五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。
六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。
七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。
2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。
八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。
2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。
九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。
2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。
3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。
十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。
总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。
根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。
对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。
随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。
脑梗的soap病历书写范文
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
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病历发展简史
• 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历 也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
• “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。 ”
—— 张孝骞
病历的用途
（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。 （2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。 （3）教育与培训。 （4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学究以及人群健康分析方法
• Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现 黄疸和胃肠胀气 （描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过 后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式 （疾病 诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物， 尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极 度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。
SOAP
• SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan), 在ICPC基层医疗国 • 际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。 • S表示主观信息,如症状; • O表示客观信息,如体征; • A表示诊断,评估; • P表示诊疗计划,如药物,手术。 • SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。 • SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用 以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方
病历发展简史 • 宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医
类案》等等。
• 不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。
• 公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程， 内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历
SOAP病历的规范书写
目录 1. SOAP病历的背景 2. SOAP病历与普通专科病历间的区别 3. SOAP病历的书写 4. SOAP病历的作用SFra bibliotekAP病历的背景
• 病历是什么？ • 医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 • 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综 • 合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 • 门急（诊）病历 • 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录 • 健康档案
主观资料S（Subjective Data）
• 主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和 • 家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同
主观资料书写存在的问题
• 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
• 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 • SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中
例如： • 专科病历： 患者因冠心病就诊，则糖尿病、高血压病等病史记录至既往史。 • SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主 诉可写成问题一：冠心病．问题二：糖尿病，问题三：高血压病； 现病史根据问题一、二、三等分别描述。 • 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血
• 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记 录所有病人的就诊情况。
• 20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的 基本框架。
病历发展简史
• 20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出 以问题为中心的病历结构 POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问 题进行SOAP形式的记录。
健康行为描述举例
男性，65岁，不稳定性心绞痛行支架术后 1月
描述如下：吸烟史40年。发病前每日20～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平 素缺乏运动，生活不规律，发病前经常上网至深夜，而后常于深夜进食食品，支架术后 10点前睡觉。现每天运动60分钟，以快走为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现 象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭 经济条件一般，夫妻关系和睦。
病历资料的形式
• 文字：SOAP, 检查报告 , 病程记录… • 数字：检查数据,生命体征, • 静态影像： X ray, CT, MRI, … • 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术程, … • 图形：心电图,手绘图, … • 声音：心音,口述报告, .….
病历发展简史
•病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，汉初著名的内科医 生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病 人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时， 把治愈的和死亡的病例也详细记录。《史记》记载了他的二十五例医案， 称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录。
健康行为描述简单
• 主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史 ，专科病历个人史 描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。
• 健康行为的关注是全科医疗的重点 ，涵盖相关的所有方面：既要 详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解 程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。
压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。
现病史忽视连续性管理
• 专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心 展开。
• 全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患 者，重点应详细询问患者连续性管理过程。
例如： • 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，
• SOAP是个人健康档案的核心部分 ,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、 协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现 以人为本, 以健康为中心的管理,体现了 医生的伦理法律责任。
SOAP病历与普通专科病历间的区别
• 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。 • 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 • 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。
• 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过 加强训练才能运用。
• 20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克， 很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里 翻出昔日记录的病历小本，上记载着该患者 30 年前曾有过难产大出血， 于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动 了医学界。
更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。
• 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的 管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是 否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是 否合并有继发性高血压等。
普通SOAP病历和全科SOAP病历
• A（Assessment）：评价，即临床诊断及其对药物治疗过程的评价与分析。 • 全科A（Assessment）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的 健康问题、健康问题轻重 程度及预后 等。 • P（Plan）：治疗方案，包括选择药物的名称、给药剂量、给药途径、疗程及用药指导 的相关建议。 • 全科P（Plan）：治疗策略、患者教育、是否需要会诊和转诊等。
• 在基层医疗管理病人的过程中 , 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心 理问题等 ,不仅限于传统意义上单系统的疾病
为什么全科使用SOAP病历
• 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征 , 对于这类问题, 全科医生难于在很短 时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式 , 则难以收集这些资料。
式
SOAP
• 包含的信息： • 观测结果-已经发生了什么 S O • 分析-决定应该做些什么 A • 保健计划-将来应该做些什么 P
为什么全科使用SOAP病历
• 全科医生和专科医生的工作内容不同：全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体 格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内容
客观资料(Objective Data)
• 客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验 室检查和问题、心理问题和社会问题等。
SOAP病历的书写
• 全科SOAP病历 • 全科SOAP病历的书写可简可繁。 • 单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用 SOAP 病历的形式。
SOAP病历的书写
• 当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。 • 一份好的病历：是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强的 “故事”。 •锻炼认真负责、严谨求精的工作作风 •培养临床思维能力，提高业务水平 SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法
• SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，如： S：主观信息中包括家庭关系、社交问题 等内容， O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅仅是疾病而且包括对健 康问题的评估， P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教育等。