甲状腺结节诊治_多学科协作
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
圆形核的长轴，呈现“咖啡豆”样外观
偏位小核仁
乳头状癌涂片特征
“鳞样”细胞：细胞胞质丰富、红染，
近核处染色较深，朝向胞膜逐渐变淡，使得 胞膜更显清晰，可见于20%-40%的乳头状癌
沙砾体：同心性分层状典型沙砾时，
应仔细查找具有乳头状癌核特征性 的滤泡上皮细胞
浓染的粘稠胶质
乳头状癌涂片特征-核内假包涵体
提示：甲状腺恶性病变
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
外科医生的视角 -手术治疗
甲状腺结节的评估
–一般来说，仅需要对直径>1cm的结节进行评估 –以下情况即使结节<1cm也需积极评估
• 超声结果可疑或伴有淋巴结病变 • 头颈部放射线照射史 • 甲状腺癌家族史 • PET-CT扫描阳性发现
甲状腺结节的评估
大多数癌肿为实性不均质低回声区； 癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无变化 ； 约半数甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移； 若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉 , 表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回
声线中断；
超声恶性结节特征
• 微小钙化 • 边缘不规则 • 结节内血流紊乱 • 前后径和横径的比值≥1
AACE/AME/ETA 甲状腺结节指南 2011
回到病例
彩色多谱勒超声检查：
实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节 ，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。 左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样 强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。
甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。
甲状腺功能：
FT3 2.51pg/ml, FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml, ATG126.80IU/ml↑,ATPO 5.80IU/ml。
临床病例
患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺
FNA结果判读？ 如何进一步处理？
回到病例
• 主诉：颈前区疼痛并压迫感4天 • 查体：右侧甲状腺3×2cm大小质硬肿物，边界不清。双侧
颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约2×1cm质硬。 • 辅助检查：
– Ｂ超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋 巴结肿大
三者提示恶性病变的特异 性高，均达80％以上，但 敏感性较低，在29.0％77.5％不等
• 实性低回声
• 缺乏晕环征
• 腺体外延伸
侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中； 颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变； 淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱；
恶性结节
实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可 能性很大
分化型甲状腺癌手术范围
美国甲状腺协会指南
–患侧甲状腺、峡部切除术 • 肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无 颈部淋巴结转移
–甲状腺近全或全切术 • 肿瘤大于1cm或多发结节，局部或远处转移 • 年龄大于45岁，一级亲属有DTC病史
分化型甲状腺癌淋巴清扫范围
美国甲状腺协会指南 –不行淋巴结清扫
良性和恶性结节的生长速度没有明显差别 –结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行FNA 的指证。 –结节直径增加20%同时在两个或两个以上的方位增 加至少2mm，相当于结节的体积增加了50%。
测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌
分化型甲状腺癌起始手术治疗目标
• 手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结 • 最大限度降低治疗相关的病死率 • 对肿瘤进行精确的分期 • 术后选择适当时机进行131I治疗 • 术后医师长期精确监控疾病的复发 • 最大限度降低肿瘤的复发和转移风险
MRI和CT检查：评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别
是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值
甲状腺核素扫描： “冷结节” 恶性率5％～8％
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
内科医生的视角-FNA
内科医生的视角-FNA 细针穿刺有助于诊断的疾病
FNA
齐鲁医院内分泌科目前已进行1万余例甲状腺细针穿刺活检， 其中桥本甲状腺炎约30%左右，其他良性结节约60%，恶性 结节约占3%
可见多核巨细胞（插入胶质）
急性化脓性甲状腺炎
FNA特点： 抽吸物乳白色脓性液
体 镜下大量脓细胞和细
胞碎屑
脓细胞
临床少见 症状明显-红肿热痛
桥本性甲状腺炎
桥本甲状腺炎FNA特点：
滤泡上皮细胞成团或散在分 布，胞核圆形或卵圆形，大 小不一，染色质不均匀，颗 粒粗大
退行性变细胞多见 可见到嗜酸性变(Hu..rthle)
甲状腺癌手术方式
• 一侧腺叶加峡部切除
– 并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下 – 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低 – 再手术不困难，其并发症并不高
• 甲状腺全切或近全切
– 最大程度地保证切除可能存在的微小病灶 – 便于术后放射性碘治疗和监测TG – 可避免再次手术及其弊端
• 腺叶、峡部及对侧大部切除
乳头状癌涂片特征
富于细胞而胶质稀少：滤泡上皮细胞成分占优势是乳头状
癌典型的细胞学表现
细胞排列拥挤、极性紊乱：胞核常呈
无序排列，而且拥挤、重叠
增大的卵圆形核：比正常滤泡细胞核
大2-3倍
乳头状癌涂片特征
染色质：苍白、细致，分布均匀 纵形核沟：核膜明显内折而形成的核沟，核沟常平行于乳头状癌卵
体格检查：T 36.2℃，BP120/60mmHg。甲状腺Ⅱ度肿大，质韧。右 叶可触及约2x2cm大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞 咽上下活动，无触痛；甲状腺听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性啰音。心率68次/min,节律规整，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。手颤（-），双下肢无水肿。
细胞和异型性变细胞
有中、大量淋巴细胞浸润， 可浸润甲状腺滤泡上皮细胞 团内
可伴有少量浆细胞浸润
巨噬源泡沫细胞
甲状腺囊肿
甲状腺囊肿FNA特点： 抽吸出液体 特征是大量巨噬细胞（包括
噬含铁血黄素巨噬细胞） 背景可见陈旧红细胞和细胞
碎片
囊肿多为良性 若囊肿直径大于4cm且 穿刺出血性积液时应高 度警惕恶性可能
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
临床病例
患者XX，女，18岁,因“颈部增粗10余年”入院。 患者10余年前发现颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心
悸，无声音嘶哑，未行诊治。7天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节 ，门诊以“甲状腺占位”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常 ，大小便正常，体重无明显异常变化。 既往无特殊病史。其弟弟患甲状腺乳头状癌。
甲状腺结节诊疗—依赖多学科协作
合作： 内分泌科 影像学科 外科 核医学科
多学科视角？？
概述
甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上， 包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等
尸体解剖：50.5%
人群普查可触及：3-6%
超声发现非触及：20-60%
甲状腺结节的恶性率：5%左右
• 滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC
–仅清扫中央区淋巴结
• 乳头状癌或怀疑为Hürthle癌
–中央区+颈外侧区清扫
• 证实该区有转移或临床、影像学提示有转移
甲状腺手术的并发症
最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退 甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%和2.6%
背景为坏死碎片、无核细 胞及炎性细胞
可行CK、CEA及TG等免疫标 记证实是否来源于甲状腺 滤泡上皮
滤泡状癌
临床特征 FNA细胞涂片:
甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管， 其特征在细胞学形态中却不能展现
FNA不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因
甲状腺结节FNA诊疗流程
回到病例
甲状腺细针穿刺细胞学
正常细胞成分包括： 片状分布的滤泡细胞； 胶质； 炎性细胞较少见； 出血背景；
甲状腺良性结节
良性结节FNA涂片特点：
镜下可见滤泡细胞片状分布 细胞大小基本一致，形态规则 细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色
均匀 胶质丰富
Graves病
Graves病FNA特点：
在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行 FNA活检：
① 直径大于10 mm的实性低回声结节。 ② 超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状
腺结节。 ③ 儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌
（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（ MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干 扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。 ④ 直径虽小于10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象[ 低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节 内血流信号紊乱]的结节。
镜下可见大量滤泡细 胞，片状分布
细胞核较大，形状规 则，圆形或椭圆形， 核染色均匀
胞浆丰富Fra Baidu bibliotek提示功能 旺盛
背景可有多少不等的 红细胞
亚急性甲状腺炎
细胞涂片特点：
滤泡细胞成簇样排列
滤泡细胞呈退行性变
细胞核可大小不一，核染色质 疏松
可见淋巴及中性粒细胞 可见多核巨细胞（特征性）
临床病例
彩色多谱勒超声检查：
实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节 ，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。 左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样 强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。
CT：
4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区， 呈囊实性改变
5、彩色多普勒血流成像：周边 可见较丰富血流信号，呈 “花 环”征
甲状腺癌的超声表现
癌肿的边界：多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整齐；
癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号；
甲状腺癌出现钙化多见： 通常为砂粒样钙化, 呈散在性或局限性分布于癌 肿内部, 小于1-2m, 后方声影可有可无；
此患者FNA涂片特点：
滤泡细胞成乳头状、团 块状排列
细胞核增大，成圆形或 不规则，出现拥挤和重 叠，可见假包涵体及明 显核仁，染色质粉尘状 ，核淡染
胞浆量中等
提示：甲状腺恶性病变
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
影像学医生的视角 -甲状腺B超
影像学医生的视角-甲状腺B超
2010 AACE指南认为，高分辨率超声检查（US）、敏感促甲状腺 素（TSH）测定和细针穿刺抽吸（FNA）活检是诊断甲状腺结 节的基础 ；
多数无症状
甲状腺瘤
甲状腺炎 甲状腺囊性病变
良性结节 （95%）
单纯性结节性甲状腺肿
甲状腺癌
恶性结节 （5%）
概述
甲状腺功能检查 血清TPOAb、TG、TGAb及降钙素
辅 细针穿刺（FNAC）：可靠、相对准确，鉴别良恶性结节及
助 炎性变化
检 查
超声：诊断、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲 状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位
甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、 结构、特性及对周围组织的侵犯情况；
甲状腺腺瘤B超特点
1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内 可见圆形、椭圆形实质性肿块，边 界清楚、光滑、有完整包膜
2、内部呈均匀、密集的光点，较
正常甲状腺组织稍高，亦可呈均 质低回声光点
3、 边缘多可见“晕环征”
甲状腺腺瘤B超特点
滤泡细胞成乳头状、团 块状排列
细胞含量丰富、排列紊 乱
细胞核增大，成圆形或 不规则，出现拥挤和重 叠，可见核内假包涵体 及明显核仁，染色质粉 尘状，核淡染、苍白
胞浆量中等
乳头状癌
高倍镜下呈现诊断性核特征，是乳头状癌诊断的主要依据
核重叠、拥挤 核染色质呈细颗粒状，核仁易见 可见核沟 核内假包涵体
核内假包涵体
核内假包涵体是由于核膜 内陷，部分胞质牵拉入胞核 区域所形成的，而非真正的 核内包涵体
假包涵体的细胞学诊断标准： 多数位于滤泡上皮细胞核内 多数为规则圆形 有核膜包绕，内缘清晰 染色质沿外缘浓集 染色特征与胞质相似
核内假包涵体高度提示乳头状癌
乳头状癌
核内假包涵体
细胞涂片特点：
髓样癌
临床特征？
细胞涂片特点：
细胞松散，核圆形及卵圆 形，胞质浅染，胞界不清
突出特征是：核染色质呈 “椒盐样”（染色质粗块 状，其间有透亮区）
还可见核内淀粉样物，明 显核仁
核染色质呈“椒盐样”
临床特征？
未分化癌
细胞涂片特点： 穿刺样本细胞丰富，细胞
单个散在或不规则成群
存在三种间变细胞：梭形 细胞、巨细胞及鳞状细胞
偏位小核仁
乳头状癌涂片特征
“鳞样”细胞：细胞胞质丰富、红染，
近核处染色较深，朝向胞膜逐渐变淡，使得 胞膜更显清晰，可见于20%-40%的乳头状癌
沙砾体：同心性分层状典型沙砾时，
应仔细查找具有乳头状癌核特征性 的滤泡上皮细胞
浓染的粘稠胶质
乳头状癌涂片特征-核内假包涵体
提示：甲状腺恶性病变
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
外科医生的视角 -手术治疗
甲状腺结节的评估
–一般来说，仅需要对直径>1cm的结节进行评估 –以下情况即使结节<1cm也需积极评估
• 超声结果可疑或伴有淋巴结病变 • 头颈部放射线照射史 • 甲状腺癌家族史 • PET-CT扫描阳性发现
甲状腺结节的评估
大多数癌肿为实性不均质低回声区； 癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无变化 ； 约半数甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移； 若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉 , 表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回
声线中断；
超声恶性结节特征
• 微小钙化 • 边缘不规则 • 结节内血流紊乱 • 前后径和横径的比值≥1
AACE/AME/ETA 甲状腺结节指南 2011
回到病例
彩色多谱勒超声检查：
实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节 ，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。 左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样 强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。
甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。
甲状腺功能：
FT3 2.51pg/ml, FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml, ATG126.80IU/ml↑,ATPO 5.80IU/ml。
临床病例
患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺
FNA结果判读？ 如何进一步处理？
回到病例
• 主诉：颈前区疼痛并压迫感4天 • 查体：右侧甲状腺3×2cm大小质硬肿物，边界不清。双侧
颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约2×1cm质硬。 • 辅助检查：
– Ｂ超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋 巴结肿大
三者提示恶性病变的特异 性高，均达80％以上，但 敏感性较低，在29.0％77.5％不等
• 实性低回声
• 缺乏晕环征
• 腺体外延伸
侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中； 颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变； 淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱；
恶性结节
实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可 能性很大
分化型甲状腺癌手术范围
美国甲状腺协会指南
–患侧甲状腺、峡部切除术 • 肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无 颈部淋巴结转移
–甲状腺近全或全切术 • 肿瘤大于1cm或多发结节，局部或远处转移 • 年龄大于45岁，一级亲属有DTC病史
分化型甲状腺癌淋巴清扫范围
美国甲状腺协会指南 –不行淋巴结清扫
良性和恶性结节的生长速度没有明显差别 –结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行FNA 的指证。 –结节直径增加20%同时在两个或两个以上的方位增 加至少2mm，相当于结节的体积增加了50%。
测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌
分化型甲状腺癌起始手术治疗目标
• 手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结 • 最大限度降低治疗相关的病死率 • 对肿瘤进行精确的分期 • 术后选择适当时机进行131I治疗 • 术后医师长期精确监控疾病的复发 • 最大限度降低肿瘤的复发和转移风险
MRI和CT检查：评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别
是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值
甲状腺核素扫描： “冷结节” 恶性率5％～8％
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
内科医生的视角-FNA
内科医生的视角-FNA 细针穿刺有助于诊断的疾病
FNA
齐鲁医院内分泌科目前已进行1万余例甲状腺细针穿刺活检， 其中桥本甲状腺炎约30%左右，其他良性结节约60%，恶性 结节约占3%
可见多核巨细胞（插入胶质）
急性化脓性甲状腺炎
FNA特点： 抽吸物乳白色脓性液
体 镜下大量脓细胞和细
胞碎屑
脓细胞
临床少见 症状明显-红肿热痛
桥本性甲状腺炎
桥本甲状腺炎FNA特点：
滤泡上皮细胞成团或散在分 布，胞核圆形或卵圆形，大 小不一，染色质不均匀，颗 粒粗大
退行性变细胞多见 可见到嗜酸性变(Hu..rthle)
甲状腺癌手术方式
• 一侧腺叶加峡部切除
– 并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下 – 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低 – 再手术不困难，其并发症并不高
• 甲状腺全切或近全切
– 最大程度地保证切除可能存在的微小病灶 – 便于术后放射性碘治疗和监测TG – 可避免再次手术及其弊端
• 腺叶、峡部及对侧大部切除
乳头状癌涂片特征
富于细胞而胶质稀少：滤泡上皮细胞成分占优势是乳头状
癌典型的细胞学表现
细胞排列拥挤、极性紊乱：胞核常呈
无序排列，而且拥挤、重叠
增大的卵圆形核：比正常滤泡细胞核
大2-3倍
乳头状癌涂片特征
染色质：苍白、细致，分布均匀 纵形核沟：核膜明显内折而形成的核沟，核沟常平行于乳头状癌卵
体格检查：T 36.2℃，BP120/60mmHg。甲状腺Ⅱ度肿大，质韧。右 叶可触及约2x2cm大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞 咽上下活动，无触痛；甲状腺听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性啰音。心率68次/min,节律规整，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。手颤（-），双下肢无水肿。
细胞和异型性变细胞
有中、大量淋巴细胞浸润， 可浸润甲状腺滤泡上皮细胞 团内
可伴有少量浆细胞浸润
巨噬源泡沫细胞
甲状腺囊肿
甲状腺囊肿FNA特点： 抽吸出液体 特征是大量巨噬细胞（包括
噬含铁血黄素巨噬细胞） 背景可见陈旧红细胞和细胞
碎片
囊肿多为良性 若囊肿直径大于4cm且 穿刺出血性积液时应高 度警惕恶性可能
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
临床病例
患者XX，女，18岁,因“颈部增粗10余年”入院。 患者10余年前发现颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心
悸，无声音嘶哑，未行诊治。7天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节 ，门诊以“甲状腺占位”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常 ，大小便正常，体重无明显异常变化。 既往无特殊病史。其弟弟患甲状腺乳头状癌。
甲状腺结节诊疗—依赖多学科协作
合作： 内分泌科 影像学科 外科 核医学科
多学科视角？？
概述
甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上， 包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等
尸体解剖：50.5%
人群普查可触及：3-6%
超声发现非触及：20-60%
甲状腺结节的恶性率：5%左右
• 滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC
–仅清扫中央区淋巴结
• 乳头状癌或怀疑为Hürthle癌
–中央区+颈外侧区清扫
• 证实该区有转移或临床、影像学提示有转移
甲状腺手术的并发症
最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退 甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%和2.6%
背景为坏死碎片、无核细 胞及炎性细胞
可行CK、CEA及TG等免疫标 记证实是否来源于甲状腺 滤泡上皮
滤泡状癌
临床特征 FNA细胞涂片:
甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管， 其特征在细胞学形态中却不能展现
FNA不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因
甲状腺结节FNA诊疗流程
回到病例
甲状腺细针穿刺细胞学
正常细胞成分包括： 片状分布的滤泡细胞； 胶质； 炎性细胞较少见； 出血背景；
甲状腺良性结节
良性结节FNA涂片特点：
镜下可见滤泡细胞片状分布 细胞大小基本一致，形态规则 细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色
均匀 胶质丰富
Graves病
Graves病FNA特点：
在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行 FNA活检：
① 直径大于10 mm的实性低回声结节。 ② 超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状
腺结节。 ③ 儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌
（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（ MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干 扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。 ④ 直径虽小于10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象[ 低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节 内血流信号紊乱]的结节。
镜下可见大量滤泡细 胞，片状分布
细胞核较大，形状规 则，圆形或椭圆形， 核染色均匀
胞浆丰富Fra Baidu bibliotek提示功能 旺盛
背景可有多少不等的 红细胞
亚急性甲状腺炎
细胞涂片特点：
滤泡细胞成簇样排列
滤泡细胞呈退行性变
细胞核可大小不一，核染色质 疏松
可见淋巴及中性粒细胞 可见多核巨细胞（特征性）
临床病例
彩色多谱勒超声检查：
实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节 ，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。 左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样 强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。
CT：
4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区， 呈囊实性改变
5、彩色多普勒血流成像：周边 可见较丰富血流信号，呈 “花 环”征
甲状腺癌的超声表现
癌肿的边界：多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整齐；
癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号；
甲状腺癌出现钙化多见： 通常为砂粒样钙化, 呈散在性或局限性分布于癌 肿内部, 小于1-2m, 后方声影可有可无；
此患者FNA涂片特点：
滤泡细胞成乳头状、团 块状排列
细胞核增大，成圆形或 不规则，出现拥挤和重 叠，可见假包涵体及明 显核仁，染色质粉尘状 ，核淡染
胞浆量中等
提示：甲状腺恶性病变
甲状腺结节的诊治 -多学科协作
影像学医生的视角 -甲状腺B超
影像学医生的视角-甲状腺B超
2010 AACE指南认为，高分辨率超声检查（US）、敏感促甲状腺 素（TSH）测定和细针穿刺抽吸（FNA）活检是诊断甲状腺结 节的基础 ；
多数无症状
甲状腺瘤
甲状腺炎 甲状腺囊性病变
良性结节 （95%）
单纯性结节性甲状腺肿
甲状腺癌
恶性结节 （5%）
概述
甲状腺功能检查 血清TPOAb、TG、TGAb及降钙素
辅 细针穿刺（FNAC）：可靠、相对准确，鉴别良恶性结节及
助 炎性变化
检 查
超声：诊断、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲 状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位
甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、 结构、特性及对周围组织的侵犯情况；
甲状腺腺瘤B超特点
1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内 可见圆形、椭圆形实质性肿块，边 界清楚、光滑、有完整包膜
2、内部呈均匀、密集的光点，较
正常甲状腺组织稍高，亦可呈均 质低回声光点
3、 边缘多可见“晕环征”
甲状腺腺瘤B超特点
滤泡细胞成乳头状、团 块状排列
细胞含量丰富、排列紊 乱
细胞核增大，成圆形或 不规则，出现拥挤和重 叠，可见核内假包涵体 及明显核仁，染色质粉 尘状，核淡染、苍白
胞浆量中等
乳头状癌
高倍镜下呈现诊断性核特征，是乳头状癌诊断的主要依据
核重叠、拥挤 核染色质呈细颗粒状，核仁易见 可见核沟 核内假包涵体
核内假包涵体
核内假包涵体是由于核膜 内陷，部分胞质牵拉入胞核 区域所形成的，而非真正的 核内包涵体
假包涵体的细胞学诊断标准： 多数位于滤泡上皮细胞核内 多数为规则圆形 有核膜包绕，内缘清晰 染色质沿外缘浓集 染色特征与胞质相似
核内假包涵体高度提示乳头状癌
乳头状癌
核内假包涵体
细胞涂片特点：
髓样癌
临床特征？
细胞涂片特点：
细胞松散，核圆形及卵圆 形，胞质浅染，胞界不清
突出特征是：核染色质呈 “椒盐样”（染色质粗块 状，其间有透亮区）
还可见核内淀粉样物，明 显核仁
核染色质呈“椒盐样”
临床特征？
未分化癌
细胞涂片特点： 穿刺样本细胞丰富，细胞
单个散在或不规则成群
存在三种间变细胞：梭形 细胞、巨细胞及鳞状细胞