儿科病历书写要求及规范 ppt课件_图文.ppt-PPT文档资料
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(医学课件)儿科病历书写ppt演示课件
心脏及血管：
望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/
分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、 胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容 (急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、 昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安 静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病 历记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录
住院病历
入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录
首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录
交（接）班记录 转科记录 抢救记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 阶段小结 有创诊疗操作记录
陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外 翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗 粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃 疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如 何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大， 对光反应是否存在。 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳 突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其
部位、数目、大小、质地、压痛、活动 度，有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官：头颅大小、形状、颅 骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后 囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中 点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、 凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下
生长发育史：体格发育（何时能竖头、
《儿科病历书写》课件 (2)
遵循规范和准则
严格遵循医学规范和准则，确保病历的准确性和完整性。
不断学习和改进
通过学习和积累经验，不断改进病历书写的技巧和水平。
2
简洁性
尽量用简洁明了的语言书写病历，避免冗长和复杂的表达。
3
完整性
确保病历包含所有必要的信息，不遗漏重要细节。
儿科病历书写的实用技巧
使用检查清单
制定病历书写检查清单，以确保 所有必要信息都被包括。
与患儿及家长沟通
与患儿及家长进行有效的沟通， 获取准确的病史信息。
使用电子病历系统
使用电子病历系统可以提高书写 效率，并减少错误。
优秀儿科病历书写的案例分析
病历一
详细、准确地描述了患儿病情 和治疗过程，排版整齐，用词 规范。
病历二
病历信息简洁明了，重点突出， 使用了清晰的诊断和治疗方案。
病历三
病历内容完整，包含详细的体 格检查和辅助检查结果，排版 清晰。
总结和建议
重视儿科病历书写
儿科病历书写对于患儿的治疗和康复非常重要，需要引起足够的重视。
1 缺乏必要信息
有些病历缺少重要的信息，如时间、剂量和 给药途径等。
2 文档不清晰
有些病历书写不清晰，导致信息传达不准确。
3 用词不规范
有些病历中使用了不规范的医学术语，容易 造成误解。
4 排版混乱
有些病历的排版混乱，使阅读者难以理解内 容。
Байду номын сангаас
儿科病历书写的准则与规范
1
准确性
确保所有信息准确无误，避免错误和歧义。
《儿科病历书写》PPT课 件
儿科病历书写的重要性
儿科病历的基本结构
患儿基本信息
包括姓名、性别、年龄和病历号等。
严格遵循医学规范和准则，确保病历的准确性和完整性。
不断学习和改进
通过学习和积累经验，不断改进病历书写的技巧和水平。
2
简洁性
尽量用简洁明了的语言书写病历，避免冗长和复杂的表达。
3
完整性
确保病历包含所有必要的信息，不遗漏重要细节。
儿科病历书写的实用技巧
使用检查清单
制定病历书写检查清单，以确保 所有必要信息都被包括。
与患儿及家长沟通
与患儿及家长进行有效的沟通， 获取准确的病史信息。
使用电子病历系统
使用电子病历系统可以提高书写 效率，并减少错误。
优秀儿科病历书写的案例分析
病历一
详细、准确地描述了患儿病情 和治疗过程，排版整齐，用词 规范。
病历二
病历信息简洁明了，重点突出， 使用了清晰的诊断和治疗方案。
病历三
病历内容完整，包含详细的体 格检查和辅助检查结果，排版 清晰。
总结和建议
重视儿科病历书写
儿科病历书写对于患儿的治疗和康复非常重要，需要引起足够的重视。
1 缺乏必要信息
有些病历缺少重要的信息，如时间、剂量和 给药途径等。
2 文档不清晰
有些病历书写不清晰，导致信息传达不准确。
3 用词不规范
有些病历中使用了不规范的医学术语，容易 造成误解。
4 排版混乱
有些病历的排版混乱，使阅读者难以理解内 容。
Байду номын сангаас
儿科病历书写的准则与规范
1
准确性
确保所有信息准确无误，避免错误和歧义。
《儿科病历书写》PPT课 件
儿科病历书写的重要性
儿科病历的基本结构
患儿基本信息
包括姓名、性别、年龄和病历号等。
《儿科病历书写》课件2
案。
客观描述
病历内容应客观描述患儿的症 状和体征பைடு நூலகம்避免主观臆断和猜 测。
用词准确
在书写病历时，应使用准确的 医学术语，避免使用不规范的 口语或俗语。
条理分明
在书写病历时，应注意条理分 明，按照一定的逻辑顺序组织 内容，方便医生阅读和整理。
儿科常见疾病病历
03
书写示例
感冒病历书写
总结词
感冒病历书写应详细记录患儿的症状、体征、诊断和治疗方案，为医生提供全面 的信息。
病历数据的研究价值与利用
01
病历数据的重要性
病历数据是医疗领域中最重要的数据之一，包含了患者的症状、体征、
诊断、治疗等方面的信息，对于医学研究和临床实践具有重要意义。
02
病历数据的研究价值
通过对大量病历数据进行统计分析，可以揭示疾病的发病规律、治疗方
法和预后情况等方面的信息，为医学研究和临床实践提供有力支持。
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确可能导致医生对患者的 病情和诊疗过程产生误解。
VS
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生语言表达能 力有限或书写不规范，可能导致病历表述 不准确。为了解决这个问题，医生应该加 强语言表达能力，并遵循标准的病历书写 规范，确保病历表述准确无误。同时，医 院也应该加强病历质控工作，对不符合要 求的病历进行整改和重写。
病历书写不规范
总结词
病历书写不规范不仅影响病历的可读性，还 可能影响患者的诊疗质量和安全。
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生缺乏书写经验 和技能，可能导致病历书写不规范。为了解 决这个问题，医生应该加强书写训练和技能 提升，并遵循标准的病历书写规范，确保病 历书写规范、整洁、易读。同时，医院也应 该建立完善的病历质控体系，对不符合规范 的病历进行整改和追责。
客观描述
病历内容应客观描述患儿的症 状和体征பைடு நூலகம்避免主观臆断和猜 测。
用词准确
在书写病历时，应使用准确的 医学术语，避免使用不规范的 口语或俗语。
条理分明
在书写病历时，应注意条理分 明，按照一定的逻辑顺序组织 内容，方便医生阅读和整理。
儿科常见疾病病历
03
书写示例
感冒病历书写
总结词
感冒病历书写应详细记录患儿的症状、体征、诊断和治疗方案，为医生提供全面 的信息。
病历数据的研究价值与利用
01
病历数据的重要性
病历数据是医疗领域中最重要的数据之一，包含了患者的症状、体征、
诊断、治疗等方面的信息，对于医学研究和临床实践具有重要意义。
02
病历数据的研究价值
通过对大量病历数据进行统计分析，可以揭示疾病的发病规律、治疗方
法和预后情况等方面的信息，为医学研究和临床实践提供有力支持。
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确可能导致医生对患者的 病情和诊疗过程产生误解。
VS
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生语言表达能 力有限或书写不规范，可能导致病历表述 不准确。为了解决这个问题，医生应该加 强语言表达能力，并遵循标准的病历书写 规范，确保病历表述准确无误。同时，医 院也应该加强病历质控工作，对不符合要 求的病历进行整改和重写。
病历书写不规范
总结词
病历书写不规范不仅影响病历的可读性，还 可能影响患者的诊疗质量和安全。
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生缺乏书写经验 和技能，可能导致病历书写不规范。为了解 决这个问题，医生应该加强书写训练和技能 提升，并遵循标准的病历书写规范，确保病 历书写规范、整洁、易读。同时，医院也应 该建立完善的病历质控体系，对不符合规范 的病历进行整改和追责。
儿科病历书写、体课件ppt
病历书写
（2）预防接种史：何年何月接种过卡介苗、 百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙型肝炎、 乙型脑炎疫苗，接种次数。服食脊髓灰质 炎减毒活疫苗型号及次数等。接种时是否 出现反应及最近一次的接种时间。
病历书写
▪ 与现病史相同或类似的疾病史。 ▪ 系统回顾：6岁以上要求。 ▪ 药物及食物、其他过敏史。 ▪ 外伤、手术史。
3、 病情的发展与演变：是持续性？间歇性？ 进行性加重？各症状相互联系、发生的次序。
病历书写
4、伴随症状：注意伴随症状发生的时间特点 和演变情况，与主要症状的相互关系，与鉴别诊 断有关的阴性症状也应记载。
5、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检 查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不 良反应等。
病历书写
5既往史
（1）既往患病史：需要询问过往换过的疾病，患病的时间 和治疗结果。应着重了解传染病史。认真了解有无药物或 食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。平素身体是 否健康，何时曾患过什么疾病，有否与现病相同或类似症 状？有否传染病接触史，接触时间？曾否住院治疗，住院 地点，出入院时间及出院诊断。
（1）体温： 最常用腋下测温法：5—10分钟，36～37 度为正常。
（2）呼吸，脉搏
应在小孩安静时进行。 各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 <1岁 2~3岁 4~7岁 8~14岁
呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 18～20
病史采集
一般内容 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史传染病接触史
病历书写
1一般内容:
姓名、年龄(要求具体：如5h、5天、5 月、5岁，都要明确记录)、性别、籍贯、 民族、现在住址、父母姓名、年龄、电话、 住址。入院日期、病历书写日期、病史叙 述者及其可靠性。
儿科病历书写要求护理课件
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈与改进
将评估结果反馈给医护人员，针对问题进行整改和优化。
激励机制
建立病历书写质量的激励机制，鼓励医护人员提高书写质量。
05
案例分析与实践
优秀病历案例分享
案例选择
01
挑选具有代表性的优秀病历，如病情复杂、护理难度高的案例
。
案例分析
02
对病历的书写规范、内容完整性、病情分析等方面进行深入剖
析。
经验总结
03
提炼出病历书写的关键要素和优秀经验，为学员提供借鉴和指
导。
典型病例分析
1 2
病例筛选
选择具有普遍性和代表性的典型病例，如常见儿 科疾病、多发病等。
病例特点
分析病例的病因、临床表现、治疗方案等方面的 特点。
3
护理要点
针对病例特点，强调护理过程中的重点和注意事 项。
实践操作与模拟演练
记录。
及时更新
病历书写应及时更新，对于病情 变化和治疗措施的调整应及时记
录。
04
病历书写的质量评估与改进
病历书写质量评估的方法
完整性评估
检查病历是否包含所有必要的信息，如患儿基本 信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等。
准确性评估
核对病历中的信息是否准确无误，如日期、时间 、生命体征、药物剂量等。
儿科病历的常见问题
信息不完整
在儿科病历书写中，有时 会出现信息不完整的情况 ，如漏记重要病史、检查 结果等。
表述不清
由于书写者语言表达能力 有限，导致儿科病历中存 在表述不清、语义模糊的 问题。
格式不规范
儿科病历的格式不够规范 ，如字体大小不一、排版 不整齐等，影响阅读和信 息提取。
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈与改进
将评估结果反馈给医护人员，针对问题进行整改和优化。
激励机制
建立病历书写质量的激励机制，鼓励医护人员提高书写质量。
05
案例分析与实践
优秀病历案例分享
案例选择
01
挑选具有代表性的优秀病历，如病情复杂、护理难度高的案例
。
案例分析
02
对病历的书写规范、内容完整性、病情分析等方面进行深入剖
析。
经验总结
03
提炼出病历书写的关键要素和优秀经验，为学员提供借鉴和指
导。
典型病例分析
1 2
病例筛选
选择具有普遍性和代表性的典型病例，如常见儿 科疾病、多发病等。
病例特点
分析病例的病因、临床表现、治疗方案等方面的 特点。
3
护理要点
针对病例特点，强调护理过程中的重点和注意事 项。
实践操作与模拟演练
记录。
及时更新
病历书写应及时更新，对于病情 变化和治疗措施的调整应及时记
录。
04
病历书写的质量评估与改进
病历书写质量评估的方法
完整性评估
检查病历是否包含所有必要的信息，如患儿基本 信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等。
准确性评估
核对病历中的信息是否准确无误，如日期、时间 、生命体征、药物剂量等。
儿科病历的常见问题
信息不完整
在儿科病历书写中，有时 会出现信息不完整的情况 ，如漏记重要病史、检查 结果等。
表述不清
由于书写者语言表达能力 有限，导致儿科病历中存 在表述不清、语义模糊的 问题。
格式不规范
儿科病历的格式不够规范 ，如字体大小不一、排版 不整齐等，影响阅读和信 息提取。