儿科病历书写要求及规范 ppt课件_图文.ppt
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
儿科病历书写
4
病史采集
正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检 查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主， 切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗
5
完整儿科住院病历的规范要求
一般项目：姓名 性别 年龄 民族 籍贯 住址 入院日期 记录日期 供史者 可靠性 家长姓名
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注意事项：
1、病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。 2、使用中文及医学术语。 3、字迹清晰、语言通顺、标点正确。如出 现错字，用双线划在错字上，原字仍可辨 认。 4、要客观、真实、准确、完整，重点突出。 5、住院病历应在病人入院24小时内完成。 初步诊断写在病历页面的左侧。
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体格检查表
一般情况：意识 脉博 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血 浅表淋巴结： 头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳 孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体
儿科病历书写
1
目的要求
1、掌握儿科病历的书写
2、熟悉小儿病史询问特点及体
检方法 3、了解病历的重要性
2
病史的基本概念
病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称
3
重要意义
• 病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治 疗效果及转归的科学、严谨的文字记录。 • 是临床医疗质量的重要标志，是医师诊治水 平的具体体现。 • 是临床教学工作和科研的重要资料来源。 • 是处理医疗纠纷的重要法律依据。 • 是医师必须掌握的基本功。
膝腱反射
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哭声 前囟：闭 头围 cm 眼球活动 对光反应 毕脱斑 其他
儿科专科情况 面色 皮肤弹性 水肿 未闭（ × cm）平、凸、凹 胸围 cm 腹壁皮下脂肪 cm 瞳孔大小：左 mm 右 mm 腹壁反射 提睾反射
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
病历书写基本规范pptppt课件
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
儿科病历书写文稿演示-文档资料
能力低下，呼吸节律可不规则，尤睡眠时明显。
② 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。
呼吸表浅：休克、 昏迷、脑膜炎。
③ 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘
吸气性：见于喉炎等气道梗阻
混合性：重症肺炎、大量胸腔积液
儿科病历书写
触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小
儿说话或啼哭时进行）。
叩诊：浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音
* 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。
10、肛门、外生殖器：
有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜 积液、包皮过紧。
儿科病历书写
11、神经系统：
1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射： ①觅食反射： ②吸吮反射： ③握持反射： ④拥抱反射：
儿科病历书写
三 采取儿科病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
儿科完整病历书写
儿科完整病历一、儿科完全病历地内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作.[一般资料]姓名、性别、年龄(天；月；岁个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址.入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊地主要原因和发病时间.(个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病地发生、发展及其变化地经过和诊治情况.主要包括：、起病地情况：何时、何地、如何起病、起病地缓急、发病地可能原因和诱因.、主要症状地发生和发展情况：按主要症状发生地先后详细描述.直至入院时为止.包括症状地性质、部位、程度、持续地时间、缓慢或加剧地因素以及伴随地症状.对慢性患儿及反复发作地患儿，应详细记录描述第一次发作地情况，以后过程中地变化以及最近发作地情况，直至入院时为止.、伴随症状：注意伴随症状与主要症状地相互关系，伴随症状发生地时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关地阴性症状也应记载.、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过地检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间.、患儿病后地一般情况：简要叙述患儿起病以来地食欲、精神、大小便、睡眠、和体重地变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示).、与现病史有关地病史，虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿地现病史应从风湿热初次发作算起. [既往史]．既往健康情况：一向健康还是多病.既往患过何种疾病，患病时地年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似地疾病.．预防接种史及传染病史.．药物过敏史．手术外伤史，. [系统回顾]大于七岁地患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求：、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等.、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等.、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等.、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等.、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等.、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等.、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等.、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等.[个人史]、出生史：三岁以内地患儿必须询问，三岁以上地患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及评分等.母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒.母孕期地营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过线或同位素检查或治疗.、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺地次数及量.添加辅食地种类与时间，断乳时间.对年长儿要询问饮食地习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况.、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上地患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问.体格发育：结合年龄进行询问.如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙地时间、出牙地数目及顺序.智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书地成绩和行为表现.、预防接种史：、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯.[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病地患者.一般情况下，三岁以内地患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史.三岁以上地患儿仅书写与本次发病有密切关系地生产史、喂养史、发育史以及免疫史.[体格检查]一般测量：体温、脉搏(次分)、呼吸(次分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量.一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作.皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面地腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕.浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕.头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽.面部：有无特殊面容.眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在.耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛.鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称.口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着.唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇.齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血.舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短.咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑.颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感).胸部：胸廓地形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限.肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)地改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感.叩诊：叩诊音地性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称.听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音.心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起.触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性).叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界.～岁地小儿可叩左右心界.叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右.如发觉有浊音改变则为左界.同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米.叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界.以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录.七岁以上年长儿按成人方法检查记录.小儿心界表右肋间左ⅡⅢⅣⅤ胸骨中线至锁骨中线地距离是心脏扩大与否.听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音.各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学).血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动.腹部：望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物.触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块地部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤.叩诊：有无移动性浊音.听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失.有无腹部血管杂音.脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“”型腿、“”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍.肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形.外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液.女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物.神经系统：四肢肌张力有否异常.运动：有无瘫痪、不自主运动.反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）.病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等.[实验室检查及器械检查]记录入院小时内所做地检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期.[病历摘要]姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期.主诉（与完全病历同）现病史重点内容摘录(主要地阳性症状与诊断有关地阴性症状)与现病史及诊断有关地个人史，既往史及家庭史.体格检查地重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录.实验室检查及其他检查结果.[入院诊断]：、、、[诊断依据]重点写第一诊断地诊断依据，每一诊断地依据应分开写，不可将所有诊断地依据混写在一起.[鉴别诊断] 写出主要诊断地鉴别诊断病名及鉴别依据. [诊疗计划]根据病情定出初步地诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等.医师签名:。