五篇儿科病历书写文稿演示PPT课件
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儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
(医学课件)儿科病历书写ppt演示课件
心脏及血管：
望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/
分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、 胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容 (急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、 昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安 静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病 历记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录
住院病历
入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录
首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录
交（接）班记录 转科记录 抢救记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 阶段小结 有创诊疗操作记录
陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外 翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗 粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃 疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如 何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大， 对光反应是否存在。 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳 突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其
部位、数目、大小、质地、压痛、活动 度，有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官：头颅大小、形状、颅 骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后 囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中 点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、 凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下
生长发育史：体格发育（何时能竖头、
儿科病历书写、体课件ppt
病历书写
3 现病史：
围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发 生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起 病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的特点：包括症状的部位、性质、 程度、急缓、演变过程、持续的时间、缓慢或加 剧的因素。按主要症状发生的先后详细描述。
体格检查
▪ 5. 头部及头部器官
▪ （1）头颅：大小、形状、颅骨软化(乒乓 球感)；颅骨缝、 前囟门是否闭合，前囟 大小（以菱形对边中点连线记录）、紧张 度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光 泽。
▪ （2）面部：有无特殊面容，眼距宽窄、鼻 梁高低，注意双耳位置和形状等。
▪
体格检查
▪ （3）眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷； 眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结 合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；眼 球活动有否受限；瞳孔形状、大小，双侧是否等
实验室检查 ：需注明检查的地方、时间、 项目和结果，按时间顺序逐一列出。
摘要：患儿病史、体格检查、实验室检查 的总结。
初步诊断：要完整，靠右边写 诊断依据：按病史、体格检查、实验室检
查分点写。
鉴别诊断：按支持点、不支持点、结论写， 至少写三个。
诊疗计划：要根据患儿的具体情况列出需要 检查的项目和治疗方案。
体格检查
▪ 3．皮肤和皮下组织 ▪ 望诊：皮肤粘膜颜色（苍白、潮红、黄疸、紫
绀）、皮疹、淤点、脱屑、色素沉着。 ▪ 触诊：皮肤弹性、湿度、温度，皮下脂肪厚度，
有无水肿、硬肿、皮下结节。 4. 浅表淋巴结
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、 质地、压痛、活动度，有无粘连、表面有无红热、 瘘管、疤痕。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、 颈前三角（包括颌下与颏下）、颈后三角、锁骨 上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝 ）
儿科病史书写儿科学医学ppt
评估和检查结 果
儿科病史书写应包括 详细的体格检查结果、 实验室检查和影像学 结果等专业评估和检 查数据。
常见的儿科病史书写错误
模糊不清的描述
书写过于笼统，缺乏具体细节，导致医务人员 理解困难，对诊断和治疗产生不利影响。
不准确或错误的词汇
使用不准确或专业术语错误的词汇可能导致误 解或误诊，应尽量使用准确且专业的描述。
遗漏关键信息
遗漏重要的病史细节，如过敏史或重要的家族 病史，可能导致诊断错误或遗漏必要的治疗。
书写不规范
缺乏结构和组织性，书写杂乱无章，使医生在 阅读和理解病史时感到困惑和不便。
改进儿科病史书写的建议
1
培训和教育
为医务人员提供专业培训和教育，提高
使用电子病历
2
他们儿科病史书写的技巧和质量。
采用电子病历系统，提供方便、结构化
儿科。本演示将涵盖儿科病史书 写的重要性、基本要素、常见错误、改进建议以及案例分析等内容。
研究目的
我们的研究目的是探索儿科病史书写在儿科学医学中的重要性，以提高医疗质量并改善患者的治疗结果。
儿科病史书写的重要性
1 全面了解患者
儿科病史书写的基本要素
详细的主诉
患者的主诉应具体、 详细，包括症状的起 始时间、程度、伴随 症状以及可能的触发 因素。
家族病史
重要的家族病史（如 常见遗传性疾病）能 够提醒医生在诊断和 治疗过程中特别注意 相关因素。
既往病史
记录患者过去的疾病 史和曾经接受的治疗， 包括手术、药物使用 以及过敏史等信息。
和标准化的病史书写格式，减少错误和
遗漏的可能性。
3
审核和反馈
建立病史书写审核机制，及时给予医务 人员书写质量的反馈和建议，促进持续 改进。
儿科病历书写PPT课件
脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、 压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、 “X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉 有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、 热、活动障碍。 肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无 脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包 茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊 鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是 否清洁，阴道有无分泌物。
内容及要求
门（急）诊病历 首页、病历记录、化验 单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历 记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录
住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录
交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录
腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式 腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型， 蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无 包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清 楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏 动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录 同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁 以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。 叩诊：有无移动性浊音。 听诊 : 肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹 部血管杂音。
心脏扩大与描述其特点 )、有无杂音，有杂 音则要求检查杂音部位、强弱、性质、 时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均 要仔细听诊(同内科诊断学)。 血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水 冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪 音、毛细血管搏动。
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儿科病历书写
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
正常小儿体温 腋表：36-37℃
肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄
愈小，呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写
儿科病历书写
四 普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
现住址：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
儿科病历书写
2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容：
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科病历书写
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康 情况。新生儿可记录于现病史中。
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
儿科病历书写
2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土
语。 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄
8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或 用过的药物均需加用引号标出。
9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称 另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错 格书写。修正诊断与此相同。
儿科病历书写
三 采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得 满意病史，并注意去伪存真。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、 迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要 太大，时间不要太长，尽量当着患儿不 谈病情。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。此需另起一行。
儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系家属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
3) 检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3， 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
正常小儿体温 腋表：36-37℃
肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄
愈小，呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写
儿科病历书写
四 普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
现住址：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
儿科病历书写
2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容：
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科病历书写
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康 情况。新生儿可记录于现病史中。
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
儿科病历书写
2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土
语。 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄
8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或 用过的药物均需加用引号标出。
9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称 另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错 格书写。修正诊断与此相同。
儿科病历书写
三 采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得 满意病史，并注意去伪存真。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、 迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要 太大，时间不要太长，尽量当着患儿不 谈病情。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。此需另起一行。
儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系家属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
3) 检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3， 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。