膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

膀胱镜检查记录

姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________

手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥

________________；

麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；

膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。

检查结果

膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；

膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红

色血尿，④乳白，⑤其他_________；

膀胱壁：_____________________________

_____________________________ _____________________________三角区：_____________________________ _____________________________ _____________________________膀胱颈：_____________________________ _____________________________尿道：_____________________________ _____________________________

其他操作：

初步诊断：______________________________________________________________

处理意见：______________________________________________________________

医师：_________________

日期：_________________安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

膀胱镜检查知情同意术

姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________

手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥

________________；

手术医师：_________________

麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉

术中术后可能出现的并发症及手术风险：

1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；

2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；

3.尿道及膀胱损伤；

4.术中术后可能出现血尿；

5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；

6.术后发热（尿道热）；

7.术后腰痛；

8.肾积脓，败血症；

9.逆行插管失败，D-J管置入失败；

10.D-J管等异物取出失败；

11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；

12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行

加收费用。

以上内容共条

患者_____________因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。

患者及代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________

日期：___________