病毒性肺炎中的抗生素使用时机

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病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-影像学
病毒性肺炎：间质渗出性病变或支气管周 围浸润 细菌性肺炎：肺泡渗出性病变 两者互相重叠，病毒感染患儿会有肺泡的 浸润，其比值达49%，甚至更高；细菌感染 时会少量病人（8%）单单表现为间质性疾 病
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单凭胸部 影像学不 能诊断病 毒性肺炎
• 与重症肺炎有明显 相关性 • 存在细菌与病毒混 合感染多见于有基 础疾病患者的病例 ，病死率明显增加 • 混合感染比病毒或 细菌单独感染能够 引起更严重的疾病
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病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染
Falsey AR, et al. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. The Journal of Infectious Diseases 2013;208:432–41.
• 国外发达国家的临床实验室，病毒检测技术均比较成熟 • 国内病毒检测技术普及程度低，全国的大型综合医院大多没有常规进
行临床呼吸道病毒检测，呈现基础与临床脱节现象。少数开展病毒检
测的医院，病毒检测手段相对单一，较少应用病毒诊断的“金标准” －病毒分离，多数仅应用一至两种病毒学检测方法，如免疫荧光（IF
）检测呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物学技术检测病毒核酸或
血清学试验检测病毒特异性IgM 抗体等。但都部分地受到敏感性低、 价格昂贵、商品化试剂缺乏、实验场地的特殊要求等限制。
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鉴别诊断
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病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染
• 细菌与病毒混合感染或病毒感染后发生细菌二重 感染的现象，混合感染比例各有不同 • 在1957、1968年流感流行期间，研究人员发现致 死性肺炎的病人中，70％存在继发性细菌感染 • Falsey 等发现40%的住院病毒性感染病人确诊有 细菌感染
病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-流行病学
发病季节：病毒性肺炎流行有季节性 • 流感病毒：秋冬交替 • 呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋 • 鼻病毒(Human rhinovirus,HRV)：秋、春季流行 • 副流感病毒(Parainfluenza virus,PIV)、腺病毒 (Adenovirus,ADV)：全年
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临床实践建议-临床特征
• 体温降至正常后再度发热，咳嗽加重，痰白色 转黄色，全身中毒症状严重；肺部体征增多， 呼吸困难加重，发绀明显 • 白细胞总数及中性粒细胞百分数由少到多 • 胸部X线片示肺部出现新阴影 • 痰液连续2次分离到相同致病菌，或其他方法证 实的致病菌。
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病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染
• 病毒感染后，可诱导细菌粘附、侵入和引 起疾病 • 呼吸道黏膜上皮细胞结构和功能的破坏对 重叠感染起到主要协同作用 • 还有一部分细菌性CAP可能出现在病毒感 染之后，只是由于病毒在初始几天内已经 被清除，在诊断时未被检测到
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病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染
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The end
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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南京医科大学
第二附属医院
重症病毒性肺炎患者是否需要预 防性使用抗生素？
南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 科室 呼吸科
The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University
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目前研究现状总结
• 理论上说，在确诊病毒性肺炎后不应该继续使 用抗菌药物。 • 病毒性肺炎诊断困难 抗菌药 物仍可 排除细菌性性肺炎基本不可能 经验性 使用 出现重症感染危及生命 • 对于重症甲流的治疗，为挽救生命，大多学者 认为抗病毒、抗生素治疗必不可少
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重症病毒性肺炎
• 重症流感病毒感染的患者会在入院l-2天内病情 快速恶化，出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰 竭及多器官损伤，导致死亡
• 在气管插管机械辅助通气和大量激素使用后， 势必会引起继发性细菌感染或难治性院内感染
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重症病毒性肺炎
• 大部分重症甲流患者胸片斑片状浸润影改变、 血象中性粒细胞比率增高、机械通气治疗等， 不能除外细菌、真菌乃至非典型病原体感染
Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet ,2011, 377: 1264–1275.
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重型甲型H1N1流感
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病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学诊断
病毒病原学诊断依赖于病毒培养、抗原检测、血清学检测、 核酸检测等方法
• 因此重症患者一般给予抗生素治疗
• 抗生素必须及时合理使用，并覆盖院内感染常 见的铜绿假单胞菌、不动杆菌、真菌等
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重症病毒性肺炎
• 在无明确感染指征使用广谱抗生素或预防性抗 感染，甚至加用抗真菌药、大量糖皮质激素， 容易造成菌群失调与真菌感染，导致难治性感 染而死亡 • 如在发病初期无明显细菌感染征象，也应严格 控制抗生素使用，尤其是广谱抗生素
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病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-临床特征
临床表现： 难以区分，互相重叠
• 当“ 季节性流感”患者高热3d伴咳嗽、咳痰、呼 吸困难时，应当高度怀疑重度甲流感染
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病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-临床特征
血常规： • 病毒性肺炎：血象白细胞计数正常或减低， 中性粒细胞比例正常或减低 细菌性肺炎：白细胞、中性粒细胞升高
临床实践建议-CRP
• 通常以8mg/L作为判别细菌与病毒感染的临界 点，≥8mg/L判为细菌感染，<8mg/L判为病毒 感染 • 如结合降钙素原(PCT)则准确率会更高。 • CRP局限性 不仅可在感染状态下升高，在心血 管系统疾病、手术、肿瘤浸润、急性排异反应 和风湿活动时CRP水平也可能升高；在免疫抑 制状态(如使用糖皮质激素治疗)时，CRP水平下 降
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临床实践建议-PCT
• PCT 浓度＜0.1ng/mL，细菌感染非常不可能， 避免使用抗生素 • PCT 浓度（0.1～0.25）ng/mL，细菌感染不可 能，不建议使用抗生素； • PCT 浓度（0.25～0.5）ng/mL，细菌感染可能 ，建议使用抗生素； • PCT 浓度＞0.5 ng/mL，细菌感染非常可能，强 烈建议使用抗生素。 • 如联合CRP<8mg/L判为病毒感染的可能性更大