细菌性感染的抗生素治疗原则

• 影响细胞膜的抗真菌药：多烯类、三唑 类； • 影响细胞壁的药：棘白菌素类，能抑制1 ，2-B-D-葡聚糖合成酶； • 影响细胞蛋白合成和核酸合成：氟胞嘧 啶
各类细菌性感染的治疗原则
• 急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎：首选
青霉素类可肌肉注射、或口服阿莫西林， 重症可静脉滴注；如过敏，改用红霉素 等大环内酯类；如无效也可用第１、２ 代头孢类或阿莫卡拉等。疗程１０天。 鼻窦炎需用１０～１４天加局部治疗。
抗生素使用的基本原则
• 诊断为细菌性感染，是绝对适应症； • 尽早查明病原、药物敏感试验，帮助选 药； • 按药物在体内药代学和药效学特点选用； • 综合病情、菌种、药物特点制定方案。 包括：选药、剂量、途径、次数、疗程； 是否要联合用药。
院内感染经验治疗“5R”原则
三代 抗G+菌 +++ ++ + ++ 抗G-菌 + ++ +++ ++++ 一代
二代
三代
四代
3，碳青霉烯类，如泰能、美罗培能、帕尼 培南； 4，B内酰胺酶抑制剂；如舒巴坦；克拉维酸 5，头霉素（如头孢西丁、头孢美唑、头孢 替坦）、氧头孢烯类；如拉氧头孢 6，单环类等，如氨曲南
商品名 G+ 肠杆菌科
• 皮肤和软组织感染： 1，毛囊炎、疖、痈——金葡菌 2，淋巴管炎、急性蜂窝织炎——化脓性 链球菌 3，褥疮感染——需氧和厌氧菌混合感染
• 口腔感染：为正常菌群和致病菌混合感 染（如厌氧菌、草绿色链球菌和白色念 珠菌等）。首选青霉素类、甲硝唑，其 次为大环类、克林；念珠菌用制霉菌素 局部使用，口服氟康唑。
• 急性感染性腹泻：1，菌痢首选氟喹酮类，次 选SMZco、阿莫西林、呋喃唑酮、1、2代头 孢；2，霍乱首选氟喹酮类，次选SMZco、 多西环素、氨苄西林；3，空肠弯曲菌性肠炎 用氟喹酮类、次选红霉素；4，抗生素相关性 肠炎：甲硝唑。如无效用万古霉素或去甲万古 霉素；5，阿米巴肠炎用甲硝唑、巴龙霉素
G-球菌 • 奈瑟菌属Baidu Nhomakorabea—脑膜炎双球菌、淋球
菌等
• 布兰汉菌属——卡他布兰汉菌
G+杆菌
• • • • • • • 芽孢杆菌——炭疽芽孢杆菌、枯草杆菌 李斯忒菌属 棒状杆菌属——白喉杆菌 丹毒丝菌属 乳酸杆菌属 分支杆菌属——结核杆菌、麻风杆菌 诺卡菌属
G-杆菌
• 肠杆菌科：１，艾希大肠杆菌菌属；２，志贺 菌属；３，沙门菌属；４，枸橼酸杆菌属；５， 克雷伯菌属；６，肠杆菌属，如阴沟杆菌；７； 沙雷菌属；８，变形杆菌属；９，摩根菌属； 10，耶尔森菌属，如鼠疫杆菌等。 • 非发酵G-杆菌科：１，假单胞菌属；２，不动 杆菌 属３，产碱杆菌属；４，黄杆菌属；５， 无色杆菌属；６，土壤杆菌属；摩拉菌属等。
亚胺培南 泰能 ++ +++
美罗培南 美平 +~++ ++++
绿脓杆菌 厌氧菌
对去氢肽酶
中枢毒性
++~+++ +++ 不稳 ++
+++ +++ 稳定 ±
帕尼培南 克倍宁 ++~+++ +++~+++ + ++ +++ 稳定 ±
• 氨基糖甙类：如链霉素、卡那霉素、庆大霉
素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米 星、西梭霉素、巴龙霉素、大观霉素等
常用抗菌素的种类
• B内酰胺类： 1，青霉素类——青霉素、耐青霉素酶青霉
素类、广谱青霉素类；
拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄；2代，如头孢呋辛、 头孢替安、头孢克罗；3代，如头孢噻圬、头孢曲松、 头孢他定、头孢哌酮等；4代，如头孢吡圬 等；
2，头孢菌素类——第1代，如头孢唑啉、头孢
各代头孢菌素抗菌谱比较
• 弧菌科：如弧菌属中的霍乱弧菌 • 其它G-杆菌，如：嗜血杆菌属的流感杆 菌、包特菌属(如百日咳杆菌等) ；软下 疳杆菌；巴氏杆菌属；布氏杆菌属；弗 郎西丝菌属(如土拉伦斯菌) ；军团菌属； 放线杆菌属；螺杆菌属；弯曲菌属等
耐药菌的产生
• 天然耐药（固有耐药）：由染色体基因决定； • 获得性耐药基因突变及传代、转移、扩散、变 异形成高度耐药菌株 质粒介导：如产ESBLs G-杆菌（E.Coli、 Kreb杆菌、奇异变形杆菌等） 染色体介导：如产Amp C酶的G-杆菌（阴沟 杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷杆菌）
• • • •
衣原体（如沙眼、鹦鹉热） 支原体（如肺炎支原体） 立克次体（如斑疹伤寒、恙虫病、Q热） 螺旋体——密螺(如梅毒、雅司)、疏螺 (如回归热、莱姆病）、钩螺旋体等
• 真菌类——深部感染真菌有单细胞真菌类（酵 母菌）和多细胞真菌类（霉菌）；如： 1，念珠菌病； 2，隐球菌病； 3，球孢子菌病； 4，芽生菌病、组织胞浆菌病； 5，曲菌病、毛霉菌病。 浅部真菌有体藓、甲藓等
• 败血症：1，及早血培养；2，经验治疗；3， 单用或联疗；4，疗程：热退达正常，继用 7~10天；有迁徒病灶，用到病灶消失。
• 感染性心内膜炎的治疗。首选杀菌剂（如大剂 量青霉素），疗程4~6周。人工瓣性IE、真菌 性：有效抗生素应用6~8周。 • 中枢感染：
CSF中抗菌药物浓度
CSF中浓度高的抗菌药 物
• 眼部感染：主张局部用药。结膜炎常见 病原体为淋球菌、链球菌、流感杆菌、 结膜炎杆菌、脑膜炎球菌等；角膜炎常 为表葡菌、金葡菌、链球菌、绿脓杆菌； 分别选用敏感抗生素。眼内感染需全身+ 局部给药。
• 盆腔炎：多为混合感染。宜选： 头孢噻肟+多西环素，或 庆大霉素+克林霉素，或 氟喹酮+甲硝唑，或 广谱青霉素/酶抑制剂+多西环素
基础疾病者，首选青霉素、阿莫西林或（及） 大环内酯类，次选第１代头孢，可加大环内酯 类；２，老年、有基础疾病者，首选头孢，可 加大环内酯类；次选氨苄／舒巴坦可加大环， 氟喹酮类可加大环。重症需住院治疗。
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社区获得肺炎（CAP）住院标准：CURB65
C —— 表示意识模糊 U ——尿素氮 >7mmol/L R ——呼吸 >30/分 B ——血压>90，<100mmHg 年龄≥65岁 如≥2分，应住院治疗；4分应住ICU
• 铜绿假单胞菌：哌拉西林、头孢他定、 环丙沙星，碳青霉烯类，联合氨基糖甙 类； • 不动杆菌属：氨苄/舒巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦，碳青霉烯、氟喹酮类 • 厌氧菌：克林、阿莫/克拉维酸、氨苄/舒 巴坦、甲硝唑
呼吸道喹诺酮药物
• 左氧氟沙星 • 加替沙星 • 莫西沙星
对常见呼吸道感染病原体均有效：如G+球菌 （肺炎链球菌、葡萄球菌等）、流感嗜血杆菌、卡他 不拉汉菌；以及许多耐药G+和 G-菌也有效；而且肺 组织浓度髙。
• PRSP（耐青霉素肺炎链球菌） • VRE：肠球菌分四组，其中粪链：屎链 约9：1。易产钝化酶，进一步产B-内酰 胺酶，目前已发现耐万古菌株。 • VRSA
多重耐药 （MDR）
指对以下≥3种抗生素耐药的菌株： • 头孢菌素类 • B内酰胺类＋酶抑制剂 • 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕 尼培南，等） • 氟喹酮类 • 氨基甙类
细菌耐药的机制 • • • • 产灭活酶；如钝化酶、B-内酰胺酶 靶位点改变；如PBP变异 膜通透性降低，生物被膜形成（biofilm） 主动泵出（active efflux process）
单类耐药 （SDR）
• ESBLs G-杆菌：用三代头孢+酶抑制剂 碳青霉烯类、头霉素类有效 • 产AmpC G-杆菌 ：用四代头孢、碳青 霉烯类有效 • MRSA：对万古、TMPco、利奈唑胺 敏感 • MRSE（MRCNS）：对万古、利福霉 素、利奈唑胺敏感
院内获得性肺炎（HAP）的抗生素治疗
• 金葡菌：首选苯唑西林、氯唑西林，次 选1、2代头孢，林可或克林霉素；
• 耐酶金葡菌：首选万古或去甲基万古， 次选磷霉素、利福平或SMZco • 肠杆菌科细菌：首选2、3代头孢或加用 氨基糖甙抗生素，次选氟喹酮类、复方B 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、4代头孢；
丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西 沙星等
代甘氨酰环类的替加环素（泰阁）等
• 四环素类：如多西环素、米诺环素以及新一
• 磺胺类、呋喃类
• 抗真菌药类：如
多烯类：两性霉素B 及其脂质体 氟胞嘧啶 吡咯类： 咪唑类——酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类——氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、
泊沙康唑 棘白菌素类——卡泊芬净、米卡芬浄、阿尼芬 浄等
• 腹腔感染——常为肠杆菌科细菌、肠球菌和拟 杆菌等厌氧菌的混合感染，多主张联合用药。 • 骨、关节感染——急性骨髓炎常为金葡菌；慢 性骨髓炎依窦道流出液培养和药敏决定。疗程： 急性关节炎2~4周、急性骨髓炎4~6周，慢性 更长。林可霉素、氯林可霉素、头霉素、磷霉 素、环丙沙星、头孢替安在骨组织浓度较高。
广泛耐药 （PDR）
对上述药物均耐药，约占 0.3％～5 ％；多数是G-菌。 如： 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、鲍曼不动杆菌。但对多粘菌素有效 。
超级耐药（superbug）
• 指对产NDM（新德里金属酶）的G-肠杆 菌 和 G+菌 耐药。几乎对常用抗菌药物 菌耐药。
厌氧菌
• • • • G+厌氧球菌，如消化链球菌 G+厌氧杆菌，如破伤风杆菌 G-厌氧球菌，如费氏球菌 G-厌氧杆菌，如脆弱拟杆菌等
性病
• 梅毒：青霉素首选；红霉素、多西环素 • 淋病：头孢曲松或大观霉素；氟喹酮类、多西 环素 • 软下疳：阿奇霉素、头孢曲松、红霉素、氟喹 酮类、大观霉素
• 非淋菌尿道炎：多西环素、大环内酯类、氟喹 酮类 • 性病性淋巴肉芽肿：大环内酯类、多西环素
• 深部真菌病：依病原体可选用酮康唑、 氟康唑、依曲康唑、两性霉素B脂质体、 氟胞嘧啶;卡泊芬净(caspofungin acetate 50mg/amp) • 伤寒：首选氟喹酮类，次选头孢曲松、 头孢噻肟、SMZco • 炭疽：首选环丙沙星，可选多西环素+克 林霉素，用2月。
• 急性气管－支气管炎：以病毒感染为多，多为 自限性；少数由支原体、衣原体或百日咳菌引 起，可用大环内酯类、多西环素等。
• 慢支急发－应选能覆盖肺炎链球菌、流感杆菌、 卡他莫拉菌和支原体等病原体的药物。如阿莫 卡拉、SMZco、大环内酯类、多西环素、１、 ２代头孢、氟喹酮类。
• 社区获得性肺炎：经验治疗：１，年轻、无
常见致病菌分类
• • • • • • G+球菌 G-球菌 G+杆菌 G-杆菌 厌氧菌 衣原体、立克次体、支原体、螺旋体
G+球菌
• 链球菌属（包括化脓链、无乳链、肺炎
链、粪链、屎链、草绿色链，等）
• 葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌、
表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌， 等）
• 微球菌属（如四联、八叠球菌）
常见细菌性感染的抗菌药物治 疗原则
主讲：上海抗菌素研究所
议题
• • • • • 各类细菌的分类 细菌耐药性 抗菌药的分类和主要特点 各种常见细菌感染病的药物选择 药物联合应用的指征和杀菌机制对治疗的影响, PK/PD和抗生素后效应 • 预防用药 • 选择抗菌药应用注意事项
感染的种类—按病原体分类 细菌性、支原体、衣原体、 立克次体、螺旋体、真菌、 病毒和寄生虫等感染。
氯霉素、硫苯咪唑青霉素、羟羧 氧酰胺菌素、磷霉素、磺胺类、 甲硝唑、INH、利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺 青霉素G、甲氧西林、广谱青霉 素、二（头孢夫辛）、三代头孢 （头孢三嗪）、美罗培南、万古 、环丙沙星、氟康唑
炎症时CSF中浓度较高 的抗菌药物 炎症时CSF中浓度不高 药物
苄星青霉素、氨基甙类、大环内 酯类、林可霉素、多粘菌素、二 性霉素、伊曲康唑
• 大环内酯类抗生素：如红霉素、螺旋霉素、
交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等
林可霉素、克林霉素 利福霉素类 糖肽类： 万古霉素和去甲万古霉素 壁霉素（如：替考拉宁）
达托霉素
恶唑烷酮类：利奈唑胺 多粘菌素和粘菌素
• 磷霉素 • 甲硝唑和替硝唑 • 喹诺酮类：常用有氟哌酸、氟嗪酸、环
• 尿路感染：疗程：急性膀胱炎３～５天；急性 肾盂肾炎２～４周；复发性者常需４～６周。 选用抗G-杆菌药物，如呋喃妥因、头孢类、广 谱青霉素／酶抑制剂、氟喹酮类等。 • 前列腺炎选用在前列腺中浓度高的药物，如氟 喹酮类、SMZco、大环内酯类或多西环素等。 急性期氨基糖甙类、头孢类也能渗入前列腺组 织，可选用。急性期用４周；慢性期用１～３ 月，一般用４～６周。