无陪护免责协议

医院自愿住院期间无陪护免责协议书

我叫，性别，现年岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或其他），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。

病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：

监护人签字：电话：年月日无家属低保患者自愿住院期间免责协议书

我叫，性别，现年岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或其他原因），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人和亲戚、朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。

病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：

监护人签字：电话：年月日

1、陪护者不得擅自离开病房，不得携带贵重或危险物品进入病室，更不得帮助病人携带危禁品。

2、陪护者在病房内不得高声谈笑、议论病人病情或预后，不得随意睡在病人床上，不得逗弄病人取乐，

3、陪护者带病人外出时，必须经医生同意方可外出，病人的安全由陪护者负责。

4、陪护者应经常注意病人情况，如有病情变化应及时向医务人员汇报。

5、陪护者必须暂时离开时（如去食堂进餐等）应与值班人员取得联系。