健康自测表
(完整版)身体健康自测量表
(完整版)身体健康自测量表简介本身体健康自测量表旨在帮助个人对自己的身体健康状况进行评估和监测。
通过填写以下问题，在掌握自身身体状况的基础上，及时发现问题，采取相应措施，保持健康状态。
自测问题1. 你每天的平均睡眠时间是多少小时？2. 你的饮食惯是否健康？请评估自己的饮食情况，包括是否吃足够的蔬菜水果、是否均衡摄入各类营养素等。
3. 你每周进行的体育锻炼频率是多少次？每次锻炼的时间是多久？4. 你是否经常感到身体疲劳或无力？5. 你是否存在慢性疾病或慢性病史？6. 你的体重是否维持在正常范围内？请参考BMI指数。
7. 你是否有吸烟和饮酒的惯？自测分析及建议1. 睡眠时间对身体健康至关重要。
充足的睡眠可以帮助恢复体力和大脑功能，如果你的睡眠时间远低于建议的7至9小时，建议调整作息时间，确保充足的睡眠。
2. 饮食惯直接影响身体健康。
健康的饮食包括摄入充足的蔬菜水果，合理搭配各类营养素。
如发现自己的饮食惯不健康，建议增加蔬菜水果摄入量，控制糖分和油脂摄入，避免食用过多加工食品。
3. 体育锻炼对于保持身体健康至关重要。
建议每周进行适量的体育锻炼，至少30分钟一次，3次以上。
可以选择散步、跑步、游泳等有氧运动，也可以尝试瑜伽、力量训练等。
4. 持续感到身体疲劳或无力可能是身体出现问题的信号。
如果这种情况经常发生，建议及时就医，寻求专业的医学建议和治疗。
5. 慢性疾病或慢性病史可能需要更加关注身体健康。
请定期复查相应疾病并遵循医生的治疗建议。
6. 体重和身体健康密切相关。
请计算自身的BMI指数，如体重超出正常范围，建议采取适当的饮食控制和体育锻炼来调整体重。
7. 吸烟和饮酒对身体健康产生负面影响。
如果你有这些不良惯，建议尽快戒烟和限制饮酒量。
注意事项1. 本文档仅供个人参考，不能取代专业的医学意见。
2. 如在自测过程中发现身体异常，应及时寻求医生的帮助。
3. 长期保持健康的生活方式是维持身体健康的重要保障。
身体健康自检表
身体健康自检表一、基本信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、身体状况请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”或填写具体数字或情况。
1. 身高：（） cm2. 体重：（） kg3. 血压：（）mmHg4. 心率：（）次/分钟5. 呼吸频率：（）次/分钟6. 视力：（）（近视/远视/正常）7. 听力：（）（正常/听力下降/其他）8. 龋齿情况：（）（有龋齿/无龋齿）9. 牙周状况：（）（牙龈出血/牙龈肿胀/其他）10. 皮肤状况：（）（健康/过敏/其他）11. 头发状况：（）（健康/脱发/其他）12. 是否有下列慢性病史：- 高血压：（）（有/无）- 糖尿病：（）（有/无）- 心脏病：（）（有/无）- 肺病：（）（有/无）- 肾脏疾病：（）（有/无）- 高血脂：（）（有/无）- 癌症：（）（有/无）- 其他慢性疾病：（）（有/无）三、生活方式请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 饮食习惯：- 吃饭速度：（）（较慢/较快/适中）- 每天摄入蔬菜和水果的量：（）（不足500g/500-800g/800g以上）- 每天饮水量：（）ml- 是否有暴饮暴食的情况：（）（是/否）2. 运动习惯：- 每周运动频率：（）（几次/无）- 每次运动时长：（）分钟- 主要运动方式：（）（有氧运动/力量训练/其他）- 是否长时间久坐：（）（是/否）3. 休息情况：- 每晚睡眠时长：（）小时- 睡眠质量：（）（良好/一般/较差）- 是否有睡眠障碍：（）（是/否）- 每天午休时长：（）分钟四、心理状态请在下列选项中选择适用的情况，并在括号内标记“√”。
1. 是否有长期压力和紧张的感觉：（）（是/否）2. 是否经常焦虑或抑郁：（）（是/否）五、其他注意事项请填写其他你认为需要关注或记录的身体健康信息。
六、体检建议根据自检结果，请结合个人情况，填写下列体检建议。
1. 营养建议：- 饮食方面：- 补充维生素或矿物质方面：2. 运动建议：- 运动类型和时长：- 锻炼频率：3. 睡眠建议：- 改善睡眠质量的方法：4. 心理调节建议：- 缓解压力和紧张的方法：- 管理焦虑和抑郁的方法：七、总结根据自检和体检建议，如有需要，请及时就医并保持良好的生活习惯和心态，以促进身体健康。
最全身体健康自测表，快测测身体异常反映什么疾病吧！
最全身体健康自测表，快测测身体异常反映什么疾病吧！最近七哥一直觉得嘴巴发苦，舌苔很厚，不知道大家有没有遇到过这种情况呢?您说去医院吧，费时费钱费力，七哥今个就准备了一张最全的身体健康自测表，在家就给自己来做个体检~方便又实在呢!一、口感口苦：与肝胆代谢有关，肝胆有热气、存在炎症。
口酸：肠胃炎症、消化道方面疾病口咸：多见于慢性咽炎、口腔溃疡，肾脏方面出现问题也会有口咸的问题口臭：消化不良、口腔溃疡、牙周病变、肠胃胀气会有口臭的情况口淡：口淡喜食甜咸，多是脾胃虚寒患者、消化系疾病、营养不良、蛋白质及热量不足、消耗性疾病。
二、唇色唇色红润：润色红润、润泽有光、干湿有度是身体十分健康的表现。
唇色发白：气血不足，肠胃虚寒。
常表现为畏寒、贫血、乏力、困倦、性欲低下。
唇色深红：体内有“火气”，如果伴随口臭，则代表脾胃湿热，常有便秘、尿赤黄等症状。
唇色青紫（黑）：血瘀气滞，血液流动不畅，易出现胸闷、血管性病变、中风等急症。
唇色发黑：唇色发黑，时常便秘、头疼、下腹胀痛是肾脏、消化系统有病。
三、鼻子鼻子苍白：气血不足，常见于脾虚、贫血患者。
鼻子发黄：鼻子发黄且无光泽，是冷食过度积聚于脾胃，体内中阳不足，胸内有寒气。
鼻子发黑：脾脏和肝脏方面出现问题，身体内湿。
鼻子出现黑褐色斑点：肝脏疾病、日晒过度导致的色素沉着。
鼻子发硬：体内胆固醇过高，动脉硬化。
鼻子发红：留意心脏和血液循环方面的问题。
四、指甲指甲发青：气血虚弱易淤积，体内有寒，建议多食温补食物。
指甲“月牙”：十指都无月牙，体内循环系统多半有问题，容易得低血压、贫血等病症。
指甲出现红斑：指甲下毛细血管出血，成因是高血压、心脏感染或者皮肤病方面的问题。
指甲出现白色斑点：消化不良、肠胃积滞、营养不足或者缺钙，肝功能出现异常等情况。
指甲上出现横纵条纹：由于熬夜、吃饭不规律、睡眠不足等情况导致，也有可能是肝病的前兆。
五、头发头发过早发白：胃肠病、贫血、动脉硬化以及遗传因素会引起头发早白。
个人身体检测表 - 副本
个人身体检测表 - 副本该检测表旨在记录个人身体检测数据和健康状况，以便进行定期健康评估和跟踪。
请务必填写准确可靠的信息。
基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：体征检测1. 血压- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：2. 心率- 静息心率（次/分钟）：- 活动后心率（次/分钟）：3. 呼吸频率- 静息呼吸频率（次/分钟）：4. 体温- 体温（摄氏度）：5. 身高和体重- 身高（厘米）：- 体重（公斤）：各系统健康状况1. 呼吸系统- 是否有呼吸困难或咳嗽等症状？- 是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统- 是否有胸痛、心悸等症状？- 是否有高血压、冠心病、心脏病等心血管系统疾病史？3. 消化系统- 是否有胃痛、消化不良等症状？- 是否有胃溃疡、肝病、胆石症等消化系统疾病史？4. 泌尿系统- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有肾脏疾病、膀胱炎等泌尿系统疾病史？5. 神经系统- 是否有头痛、失眠、头晕等症状？- 是否有中风、癫痫、帕金森病等神经系统疾病史？6. 免疫系统- 是否有免疫功能异常、易感冒等症状？- 是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病等免疫系统疾病史？7. 其他系统- 是否有其他系统相关的症状或疾病史？补充说明请在此处补充其他需要注意的健康信息或医疗建议。
---请了解，本检测表仅用于个人记录和参考，不能替代专业医疗诊断和治疗。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时咨询医生或健康专家。
健康自测表
子宫肌瘤、乳腺增生；女性性机能发育不全及子宫发育不全。月经失调：功能失调性月经紊乱、闭经、痛经、经前期紧张综合症等。妇科慢性炎症：子宫颈炎、盆腔炎、外阴炎等。
皮肤科的慢性炎症
病毒、细菌、霉菌、昆虫引起的皮肤病。皮炎、湿疹、药疹，神经性皮肤病、炎症性角化病与皮肤附属器官疾病。
□消化系统疾病
胃及十二脂肠溃疡、慢性胃炎等。
□改善营养性贫血
贫血、气血不旺
□促进生长发育
面黄肌瘦、营养不良、发育不正常
□改善骨质疏松
骨质疏松、关节疼痛
□男性性功能障碍
阳痿、肾虚、肾亏
若您有任何疑问和需要，请于 美容院联系，电话：
□呼吸系统疾病
气管炎、支气管炎、支气管哮喘、胸膜炎等。
□神经精神系统疾病
神经衰弱、神经衰弱综合症、周围神经病等。
□心脑血管疾病
调节血压、调节血脂、调节血糖、富贵病、文明病
□内分泌失调
肌肤恶化、脾气急躁、妇科疾病、肥胖、更年期症状
□改善记忆
记忆力下降、注意力不集中、健忘等
□抗辐射
电脑、电视、手机电磁辐射、紫外线辐射
健康自测表
症状
详情描述
□延缓衰老
生理性和容颜性早衰
□美容护肤
容颜衰老、气色不佳、黑斑、雀斑、肝斑、老人斑、皮肤Байду номын сангаас色暗沉、毛细孔粗大、冻疮、皱纹、慢性湿疹、皮肤粗糙
□免疫保健、亚健康
抵抗力低下，反复感冒、畏寒怕冷、性欲减退、易肾虚肾亏、体力衰退、精力减退、腰酸背痛、记忆力衰退、失眠厌食、尿频尿急尿胀，肌肤皱纹增多、斑痘频生，肠胃消化不良、衰老加快、烦躁易怒、机体耐力和爆发力下降。
□排毒
面色黯淡、便秘、青春痘等
(完整版)自我发展健康自测量表
(完整版)自我发展健康自测量表一、个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：二、自我评价请根据以下各项指标，选择适合您的回答，并在括号中标注对应分数（1-5分，1分为最低分，5分为最高分）。
1. 体力健康- 我每周进行适量的体育锻炼（）分- 我有良好的睡眠惯（）分- 我有充足的精力完成日常工作和研究（）分- 我每天保持三餐规律饮食（）分- 我定期体检，并及时处理身体不适症状（）分2. 心理健康- 我能够有效管理自己的压力（）分- 我每天有时间和机会放松自己（）分- 我积极主动地与他人交流并解决问题（）分- 我能够独立思考并做出理性决策（）分- 我拥有良好的情绪管理能力（）分3. 社交支持- 我有亲密及支持性的人际关系（）分- 我定期与家人和朋友保持联系（）分- 我乐于参与社交活动并愿意结识新朋友（）分- 我有良好的人际交往技巧（）分- 我能够寻求并获得他人的帮助和支持（）分4. 职业发展- 我对自己的职业有清晰的规划和目标（）分- 我持续研究进修以提高自己的职业能力（）分- 我在工作中有一定的成就感和满足感（）分- 我与同事和上司之间有良好的沟通和合作关系（）分- 我能够平衡工作和生活，并保持健康状态（）分5. 兴趣爱好- 我有积极的兴趣爱好，并经常参与其中（）分- 我能够通过兴趣爱好得到满足和乐趣（）分- 我善于发掘自己的潜在兴趣并持续培养（）分- 我能够将兴趣爱好与其他生活方面相结合（）分- 我能够与他人分享并交流自己的兴趣爱好（）分三、评估结果根据以上自我评价的分数，您总分为：（）分。
- 90分以上：您已经非常关注自己的发展和健康，并且在各个方面都有良好的表现。
继续保持，您将取得更大的成就。
- 70-89分：您在很多方面已经表现不错，但还可以进一步改进和提升。
建议您根据自我评价的结果，制定相应的改进计划并努力实施。
- 70分以下：您在一些方面需要重视和改进，以提升自己的发展和健康水平。
建议您认真对待自我评价的结果，制定相应的改进计划，并积极行动起来。
健康自查表
健康自查表健康自查表：1、头晕、头昏：早晨醒来后头昏、头晕，可能出现了颈椎骨质增生或血粘度高等疾病；清晨浮肿：如果在起床活动20分钟后，身体浮肿还不消失的话，可能是我们肾脏或者心脏有疾病；2、心慌，饥饿感：凌迟4到5点的时候，醒来有强烈的心慌饥饿感，而且疲乏无力，知道吃早餐后不舒适的感觉才逐渐消失，提示可能有糖尿病倾向；棕色尿液：可能是肝脏除了问题；口臭：可能是为胃或者肝出现了问题，或者是牙周病引起的；口中有氨味：要格外注意肾脏的健康；眼睑苍白：提示可能患了缺铁性贫血；心慌心悸3、眼角出现模糊的灰患：说明心脏可能有问题，中年男性应马上与医生联系；脸色潮红：可能与心脏病或高血压有关；恶心想吐：除去怀孕的原因，若每天早上都是都如此，可能是慢性胃炎；舌面白而呈毛绒状态：提示免疫系统功能失调或身体出现了某种病变；眼睛瘤：除去用眼疲劳的原因外，看书或者看眼睛感到疼痛就要小心青光眼了；手发抖：可能是甲亢，也可能是帕金森氏病；手抖手麻4、吃油腻食物后肚子疼，病放射到右肩背部：很可能是患有肝胆疾病；食欲亢迚，体重却减轻：可能是患有可甲状腺机能亢迚病；没有食欲，见到有油腻食物恶心，昐疲劳：可能患有了肝炎；饭后总是出现反酸、腹胀或者腹痛等症状：提示这是我们身体积食了，要多吃新鲜蔬菜，三餐更要注意清淡，好消化；5、爬楼梯时心慌、胸闷、膝盖疼：提示心脏功能较弱；指尖比指节更粗大：可能患有较重的肺部疾病；指甲生长缓慢，没有光泽且变黄变厚：提示淋巴系统出了毛病；手背静脉突出：随着年龄增加，会出现这种现象，但也有可能是心脏病的可能；6、手掌泛红：肝脏出现问题时，因荷尔蒙失调，手掌会发红；手掌潮湿：过度兴奋或紧张时手掌会出汗，若常如此则可能是甲状腺异常；背痛：除了肌肉痛，也可能是颈椎或内脏出了问题；伸懒腰时腰疼：多数是坐姿不良导致；7、单纯头晕：若不是因为工作单调，请检查一下甲状腺；洗澡时头发容昐脱落：提示头发营养不足或者是荷尔蒙分泌异常；黑痣变大或者是新长出痣：当心是皮肤病的前兆；8、皮肤上出现非摩擦所致的红斑：有可能是肝病的前兆；打鼾：情况十分严重可能提示我们的鼻子或者呼吸道出了问题；磨牙：如果每天晚上都要磨牙，牙齿一定出了问题；必须高枕头才能入睡：提示心脏功能弱；经常因脚抽筋而惊醒：提示可能是缺钙或动脉硬化；。
健康生活方式自测表
□偶尔□一周运动少于2次□每天运动30分钟~60分钟
运动强度
□无汗□微汗少喘□大汗
运动前后热身和休整
□有□无
运动方式□平缓等张有节奏□ Nhomakorabea烈易怒急躁激动
□偶尔□经常
忧郁消沉兴趣低落
□偶尔□经常
体检
□无病不体检□每年体检
通常对自身疾病了解程度
□很少□了解
通常对所用药物的作用和副作用了解程度
□很少□了解
□是□否
每天进食大约500克蔬菜
□是□否
每天进食大约50克水果
□是□否
每周吃鱼
□是□否
偏爱肉食（猪肉、牛肉、羊肉等红肉）
□是□否
经常吃豆类、豆制品
□是□否
经常喝茶
□是□否
经常喝咖啡
□是□否
吸烟
否偶尔每天半包以下每天一包以下每天一包以上
饮酒
□偶尔□经常
熬夜
□偶尔□经常
过饱
□偶尔□经常
高脂高蛋白饮食
□偶尔□经常
健康生活方式自测表
姓名
年龄
职业
身高米
体重公斤
BMI
体重指数BMI=体重（公斤）/米2
(BMI成人<20,消瘦;<25正常;25~30,轻度肥胖;30~40,中度肥胖;>40重度肥胖
儿童<20正常;20~30轻度肥胖;30~50中度肥胖;>50重度肥胖)
饮食习惯
主食：
精米面外适当进食玉米、红薯等粗杂粮
对生活方式的关注
□很少□重视
有意识调整生活方式
□是□否
有意识调节心理状态
□是□否
健康自测表一
58、常腹泻
9、胸口烦闷心慌
59、喜吃辛辣食物
10、舌头肿胀发炎
60、易排气、胀气
11、牙齿松动易脱落
61、易打嗝、呕吐
12、刷牙易流血
62、口腔异味或口苦
13、身体局部麻木
63、口腔发炎
运动系统
14、肌肉酸痛
64、手足易朝
15、肩膀僵硬疼痛
65、痔疮
16、僵硬疼痛
66、胃炎或肠炎
17、关节痛或有变形
67、溃疡（口、胃、肠）
18、骨质易骨折或待查
68、结石（胆、肾、尿道）
19、易抽筋
泌尿生殖系统
69、尿色深、浊、热、有沫
内分泌系统20—29主肝
20、易怒、心情郁闷
70、尿频、尿急、频繁起夜
21、眼睛酸胀痛
71、尿等待、尿不禁（尽）
22、眼疲劳或眼痒
72、痛风、尿分叉
23、眼怕光或眼跳
73、痛风、高尿酸或待查
41、易出汗（或不出汗）
91、易流鼻血
42、皮肤过干或过油
92、十指没有小月牙
43、皮肤易长异物
93、免疫力低下
44、皮肤粗糙、暗淡
其他
94、常熬夜
45、皮肤易发痒
95、大烟大酒
46、皮肤易起红疹
96、不太运动
呼吸系统
47、易咳、咽喉炎、气管炎
97、爱吃宵夜
48、易打喷嚏
98、遗传病史或既往病史
49、经常流鼻涕、鼻炎
99、现正服用何种药物
50、鼻塞呼吸不畅、打鼾
100、是否动过手术
注：其他妇科疾病宫颈炎子宫肌瘤、囊肿等、小叶、乳腺增生等
说明：请在符合项目前的方块内打“√”，为准确了解您的身体状况，请您认真填写！
超级实用的自我健康评估表
超级实用的自我健康评估表NO 1【健康状况自我诊断测试表】●最近愈来愈疑虑自己的健康状况。
●动作较以前迟钝，做运动非常吃力，如乒乓球、篮球、网球等。
●容易疲倦。
●血压高。
●视力减退。
●走路容易跌倒。
●容易感觉疲劳。
●愈来愈健忘。
●皮肤失去光泽。
●最近常感冒。
●一不小心就很容易骨折。
●身体渐渐变硬，弯腰曲膝都变得笨拙。
●站不久，老想找个位子坐下。
●夏天怕热，冬天怕冷。
●虽然睡足了六~八个小时，但仍感觉疲倦。
●对周遭事物反应较为冷淡。
●对别人说的话，常反应不过来。
●到了下午，就较散慢、疲惫。
●肩膀会发酸或关节会疼痛。
●经常有力不从心的感觉。
评估:●以上的测试项目是针对身体老化以及常见的成人病~心脏病、肝病、糖尿病……等疾病所做的一项危险程度测试如果您勾选了5项以下，那要先恭喜您把身体保养得很好，但也不可因此轻忽，因为『健康状态』其实只是一种表象的动态平衡!所以必须要随时留意身体出现的异常警讯。
5~10项，表示有逐渐老化的倾向，身体器官的机能已经日渐衰退，要多加注意10项以上，建议您应该尽早前往医院做一次全身健康检查。
●如果有以上症状，医院检查又没发现数值异常，那么您要关注自身健康在这方面的潜在风险，继续关注我们其他课程，一起帮您恢复并保持健康状态!NO 2【心血管保健自我评估表】● 喜欢吃高胆固醇的食物(如蛋黄、内脏、鱿鱼、虾)● 喜欢油脂类食物(如肥肉、奶油、猪脚)● 喜欢吃油炸类食物(如盐酥鸡、炸鸡、薯条)● 喜欢吃精致甜点或冰淇淋、冰淇淋● 不喜欢吃蔬菜水果或其他高纤食物● 常吃猪油、牛油代替植物油● 肉食主义者，一餐没吃肉会很难过● 喜欢油多热量高的西式食物(如汉堡、披萨)● 喜欢重口味饮食● 喜欢喝汽水可乐含糖饮料取代白开水● 不喜欢运动● 不喜欢走楼梯，常以电梯代步● 常以坐车代替步行● 有抽烟的习惯● 经常喝酒或酗酒● 体重过重● 经常处于紧张、高压力下，没有适度的休闲生活● 没有定期体检，不注意自己的血压与血脂含量评估:● 以上都是生活中会引起心血管疾病的危险因素，勾选的项目越多，表示您的危险程度越高，● 如果勾选超过9个项目以上的，代表您绝对是心血管疾病高危险群的患者。
亚健康自测表30题
亚健康自测表30题一、身体状态（1 - 10题）A. 几乎每天都是，我就是起床困难户。
B. 偶尔会这样，可能是前一天太累了。
C. 很少，我是个活力满满的早起者。
2. 白天的时候，你会不会莫名其妙地打哈欠，即使你昨晚睡够了时间？A. 经常啊，感觉自己像个瞌睡虫随时要睡着。
B. 有时候会，特别是在比较无聊的时候。
C. 基本不会，我白天精神还不错呢。
3. 你爬楼梯的时候，爬到三层就气喘吁吁了吗？A. 是的，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。
B. 有点喘，但还能接受，可能是缺乏锻炼。
C. 不会啊，三层小意思，我还能继续爬呢。
4. 坐久了或者站久了，你会不会突然感觉腰酸背痛？A. 那是家常便饭，我的腰和背就像两个老冤家，时不时就抗议。
B. 偶尔会有这种情况，可能姿势不对。
C. 很少，我身体比较硬朗，能长时间保持一个姿势。
5. 你的眼睛是不是经常感觉干涩、酸胀，尤其是看电脑或者手机久了之后？A. 对呀，我的眼睛就像沙漠里缺水的小可怜，看一会儿屏幕就不行了。
B. 有时候会，我知道要多休息眼睛，但是总是忘记。
C. 几乎不会，我的眼睛很坚强呢。
6. 你是不是很容易感冒，周围人一感冒你就跟着“中招”？A. 我就是个感冒易感人群，感觉自己的抵抗力像纸糊的一样。
B. 偶尔会被传染，可能是那段时间身体状态不太好。
C. 很少感冒，我有强大的免疫系统守护。
7. 你有没有觉得自己的手脚总是冰凉的，即使在暖和的房间里？A. 我的手脚就像冰块一样，暖都暖不热，冬天更惨。
B. 有时候会凉，可能血液循环不太好。
C. 不会啊，我的手脚一直都是暖暖的。
8. 晚上睡觉的时候，你会不会经常失眠或者多梦？A. 失眠多梦是我的常态，感觉晚上比白天还精神。
B. 偶尔会这样，可能是有心事或者压力大。
C. 很少，我一沾枕头就能睡着，而且睡得很香。
9. 你有没有发现自己的头发掉得比以前多了，每次梳头或者洗头都一大把？A. 我的头发掉得超级严重，感觉再掉下去就要秃了。
健康自测100问表格
健康自测 100 问姓名：性别：年龄：电话: 地址：1.头痛□ 26.眼睛红血丝□ 51.易放屁、胀气□ 76. 梦游、易做噩梦□2.头晕□ 27.脂肪肝□ 52.易打嗝、呕吐□ 77. 早晚易咳□3.健忘头脑不清□ 28.灰脂甲□ 53.口腔异味□ 78. 早晚易打喷嚏□4.注意力不集中□ 29.白内障□ 54.口腔发炎□ 79. 经常流鼻水□5.高、低血压或血脂□ 30.高、低血糖□ 55.口臭口苦□ 80. 鼻寒呼吸不畅□6.失眠、睡不安宁□ 31.糖尿病□ 56.手足易潮□ 81. 反复咳嗽□7.懒床睡不饱□ 32.喜吃甜食□ 57.溃疡□ 82. 气喘□"8.喜吃咸食□ 33.体乏、倦怠□ 58.结石□ 83. 皮肤粗糙□9.胸口烦闷舌□ 34.体重不正常增减□ 59.尿色深、浊、有沫□ 84. 皮肤易发痒□10.舌头肿胀发炎□ 35.肥胖或太瘦□ 60.尿频、尿急□ 85. 皮肤易过敏起疹□11.牙齿松动易脱落□ 36.身体异味□ 61.尿等待、尿不尽□ 86. 脂肪瘤□12.刷牙易流血□ 37.口干舌燥□ 62.尿痛、尿分叉□ 87. 晕车□13.身体局部麻木□ 38.手脚冰冷□ 63.高尿酸□ 88. 常感冒□14.肌肉酸痛□ 39.富贵手、脱皮□ 64.耳鸣、耳背□ 89. 常上火发炎□15.肩膀僵硬疼痛□ 40.香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□ 90. 体温较热□16.脊稚僵硬疼痛□ 41.潮热潮红畏寒□ 66.四肢泛肿、麻痛□ 91. 易流鼻血□17.关节痛或变形□ 42.易出汗□ 67.腰酸背痛□ 92. 痛风□18.骨折疏松、易骨折□ 43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□ 93. 各种癌变□—19.易抽筋□ 44.皮肤易长异物□ 69.月经不顺□ 94. 免疫系统紊乱症□20.易怒、心情郁闷□ 45.消化不良□ 70.分秘物异常□ 95. 大烟大酒、常熬夜□21.眼睛酸痛胀□ 46.食量突然增减□ 71.女性月经分泌异常□ 96. 易出意外□22.眼睛疾劳□ 47.偏食或厌食□ 72.性功能障碍□ 97. 无名痛□23.眼怕光□ 48.长期便秘或腹泻□ 73.不孕不育症□ 98. 是否有家族遗传病史□24.眼干或流泪□ 49.排便臭、色深□ 74.其他方面性病□ 99. 现正服用何种药物□25.眼屎多□ 50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□ 100. 是否做过手术□1－13血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-58消化系统59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！"完美健康食品姓名：年月日。
健康自测表
健康自测表Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT主述：病人最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续的时间。
现病史：以主述为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。
发热的临床分度：以口腔为标准（1）低热：~38°C（2）中等度热：~39°C （3）高热：~41°C（4）超高热：41°C以上稽留热：体温持续在39~40°C以上达数天或数周，24小时波动不超过1°C。
见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
弛张热：体温常在39°C以上，24小时波动范围超过2°C，但都在正常水平以上。
见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天火数天或数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
回归热：体温骤升达39°C或以上，持续数天后又骤降至正常水平。
高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
见于霍奇金病等。
波状热：体温渐升达39°C或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天后体温又渐升，如此反复多次。
见于布氏杆菌病。
不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
见于结核病、支气管肺炎等。
假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，其发生可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮质形成强兴奋灶的后遗影响有关。
水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀心源性水肿：主要见于右心衰竭。
出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大。
重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。
肾源性水肿：见于各型肾炎。
初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身水肿。
肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。
以腹水为主要表现。
咳嗽与咳痰病因：1.呼吸系统疾病（1）感染：急性上呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺结核。
健康信息自测表
健康信息自测表（本调查可以帮助您评判常规体检不易发现的健康与衰老问题）第一部分：基本信息单位：姓名性别：□男□女联系电话手机电子邮箱1. 出生日期年月日，参加工作时间年月2. 职称职务（职业）民族婚否：□是□否3. 学历：□研究生及其以上□大学本科□大专□中专4. 居住状况：□夫妻居住□与未婚子女同住□长辈同住□与已婚子女同住□独居第二部分：生活、工作信息1. 饮食1.1 菜肴喜好：□素食□以素为主□荤素差不多□荤食为主1.2 喜食肉、鱼类（排序）：□猪肉□牛羊肉□鸡、鸭、鹅等禽肉□淡水鱼□海鱼□虾类□黄鳝、鳗鱼类□甲鱼□其他1.3 三餐描述1.3.1 早餐主要品种与数量1.3.2 中餐菜肴主要品种1.3.3 中餐主食品种与数量1.3.4 晚餐菜肴主要品种1.3.5 晚餐主食品种与数量1.4 日常口味（多选）：□偏淡□适中□偏咸□偏甜□偏油腻1.5 甜食：□不吃□不喜欢□一般□喜欢□很喜欢1.6 食欲状况：□良好□好，多食易饿□一般□较差□很差1.7 晚餐饱感控制: □6～7分饱□8～9分饱□10分饱□过饱1.8 餐后感觉（多选）：□舒服□胀满□思睡□嗳气□返酸水□疼痛1.9 招待饭局□从不□偶尔□较多□经常□每天1.10 常饮的饮料（排序1、2、3….）：□茶□白开水（自来水）□矿泉水□纯净水□牛奶□酸奶□咖啡□碳酸饮料□果汁□其它1.11 饮水量：□很多□较多□一般□较少□很少1.12 水果食用习惯：□从不□偶尔□较多□经常□每天1.13 水果品种（排序）：□苹果□香蕉□柑橘□梨□葡萄□桃子□西瓜□其它1.14 零食习惯：□从不□偶尔□较多□经常□每天1.15 零食种类（排序）：□核桃、杏仁等坚果类□话梅、蜜饯□饼干、蛋糕、膨化类□肉干、肉制品类□巧克力、糖果类□鱼干、海产类□其它1.16 吃夜宵□从不□偶尔□较多□经常□每天1.17 吸烟情况：□不抽□两天一包及以下□一天一包□一天两包及以上; 如有抽烟，年数1.18 被动吸烟：□从不□偶尔□较多□经常□每天1.19 饮酒：□从不□偶尔□较多□经常□每天1.20 主饮酒类（排序）：□白酒□黄酒□葡萄酒□啤酒□药酒□其他饮酒量（注明酒类与数量）1.21 醉酒□从不□偶尔□较多□经常□每天1.21 吃冷饮□从不□偶尔□夏天较多□经常□每天2. 起居、睡眠、排泄2.1 正常夜间睡眠起止时间：晚上点分至早上点分2.2 睡眠状况（多选）：□睡眠良好□打呼噜□多梦□早醒□睡中易醒□醒后续睡困难□入睡困难□经常噩梦□睡不够□经常抽痉□手脚心发热□四肢发冷2.3 白天打瞌睡：□从不□偶尔□较多□经常□每天2.4 睡后的感觉：□精力充沛□比较疲倦□仍有困意□四肢发冷2.5 午睡情况：□从不□偶尔□夏天□春夏秋□全年2.6 熬夜情况：□从不□偶尔□较多□经常□每天2.7 起床动作：□床上伸懒腰后下床□下床后伸懒腰□立即下床2.8 每日大便次数：□一次□二次及以上□两天一次□三天及以上一次2.9 大便形态：□圆柱状□形细□干结或颗粒状□水样□无固定形状2.10 大便颜色：□棕黄色□干黑色□红色□油黑色□白色或灰白色□绿色□其它2.11 大便时感觉：□自然顺畅（3分钟以内）□比较容易且用时较短□自觉费力时间较长（10分钟以内）□很用力且时间长（10分钟以上）2.12 夜间起床小便次数2.13 小便时感觉：□正常畅快□急迫难以控制□疼痛、烧灼感□尿流突然中断□很费力2.14 小便颜色：□清澈通明□色黄□呈洗肉水样或血尿□色黄并尿量少3. 工作、家务、锻炼、居住环境3.1 出门早班常态：□轻松提前到班□急匆匆赶到□经常迟到3.2 上班起止时间：点分至点分3.3 工作时坐着时间：□几乎没有□少于4小时□多于4小时□几乎全部3.4 上班交通：□步行□自行车□电动车或摩托车□公交车□自驾车如果步行或骑车，每次大概要多长时间？□< 20分钟□≥20分钟3.5 工作场所空调使用：□从不□偶尔□夏天□冬夏□全年3.6 干家务活：□每天□经常□较多□偶尔□从不3.8 锻炼情况：□每天□一周3次以上□一周1～2次□偶尔□不锻炼3.9 锻练类型：□散步，持续时间□太极、舞蹈持续时间□慢跑，持续时间□球类，持续时间□其他3.10 锻炼后感觉：□轻松畅快□略有疲劳，很快恢复□疲惫，恢复较慢3.11 居住或工作环境质量：□良好□水污染□空气污染□土壤污染□噪声大□电磁波大□其他3.12 穿牛仔裤：□从不□偶尔□春秋□春秋冬□全年3.13 穿裙子（女性填写：）□从不□偶尔□夏天□春夏秋□全年3.14 近期（6个月）内是否接触过下述因素□染发□补牙烤瓷牙□X线□入住新装修房子□高原或其他因素缺氧第三部分自感身体信息请根据实际情况或自我主观感觉填写1. 冷热反应：□冷热都适应□怕冷□怕热□怕冷又怕热□其他2. 出汗情况：□剧烈运动后汗出□轻动则汗出□睡眠中出汗□睡眠中出汗伴身冷□睡眠中出汗伴身热□很少出汗□其他3. 干湿反应：□干湿都可适应□怕潮湿□怕干燥□晴转雨时关节酸痛□其他4. 遇风（空调或自然冷风）反应：□无异常□眼睛怕风□关节怕风□头部怕风□背部怕风□整个身体怕风□其他5. 过敏反应：□无过敏□酒精过敏□花粉过敏□牛奶过敏□海鲜过敏□化纤过敏□人体接触过敏□青霉素过敏□动物毛发□螨虫□金属饰品过敏□其他6．眼睛（多选）：□良好□容易疲劳□眼屎多□酸痛□胀疼□干涩□眼痒□总流眼泪□夜盲□眼底出血□巩膜发黄□眼球突出□弱视□老化□视力模糊□眼底出血□其他7．耳朵：□良好□偶尔耳鸣□经常耳鸣□持续耳鸣，听力减退□耳鸣伴头鸣、眩晕□炎症□其他8. 口腔：□良好□口臭□口淡□口苦□经常溃疡□白斑□其他9. 牙齿：□良好□有蛀牙□牙龈经常出血□牙龈囊肿□经常牙痛□其他10 .鼻子：□良好□经常出血□鼻窦炎□有息肉□过敏□其他11. 咽喉：□无异常□咽部不适□有异物感□咽部干涩□咽痒□灼痛□其他12. 指甲：□色泽粉红□缺乏血色□变灰□变黄□变黑□有白斑□易断易脆□凹凸不平□其他13. 皮肤：□良好□瘙痒□干燥□发黄□苍白□黄褐斑沉积□黑色素沉积□紫癜□湿疹□痤疮□水肿□其他14. 腰部（可多选）：□良好□酸胀□痛伴下肢酸痛□痛伴腿部麻木、无力□其他15. 颈椎（可多选）：□良好□酸胀□酸痛□酸痛伴手臂麻、痛□酸痛伴头晕、恶心或头痛□痛、麻伴失眠、记忆力减退□其他16. 最近一年或近几年是否出现以下症状？（请在格子打√）17. 最近一年或近几年是否出现以下情况？（请在格子打√）表中未提到的其他情况18. 根据体检或自己的感知填写体征19. 根据体检或自己的感知是否已经有或曾经有过以下症状？（请在格子打√）未在表中出现的其他症状正在实施的治疗措施20. 实施过美容手段（含整形或美容类注射）21. 曾经或正在实施的减肥措施22. 正在服用的保健品23. 曾有过的跌打损伤部位：□头颈部□背部□胸部□腰部□腹部□肩手部□臀脚部治疗情况24. 总体健康感觉：□很满意□满意□一般□不满意□很不满意25. 和一年前比起来，您的健康状况是：□好转□差不多□差一些第四部分家人健康信息填表日期：_________年_____月______日。
自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS）(Self—rated Health Measurement Scale Version1。
0)自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。
世界卫生组织（WHO）将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“＊”号再标尺上作出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号)例如:您的睡眠怎么样？非常差0———-—1-——-—2—-—-—3—--——4-——-—5——-——6-————7—---—8—----9—-———10非常好0:表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案（＊的位置）：5 表示睡眠一般.下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间: 姓名：性别：年龄：民族:婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）1，您的视力怎么样？非常差0—————1----—2—--——3--—-—4———-—5————-6—----7—-—-—8—--——9———--10非常好2，您的听力怎么样?非常差0——-——1—————2———--3——--—4——--—5—--—-6-————7-—-—-8————-9—-——-10非常好3，您的食欲怎么样？非常差0—-——-1-——-—2——--—3—-———4—----5—————6-————7—————8-——-—9—————10非常好4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有0—-———1——-——2————-3—--——4—---—5—————6-—-——7---—-8-——-—9-———-10一直有5，您容易感到累吗？非常不容易0-—-——1--———2————-3-————4--—--5—--——6—————7-————8—-———9—-——-10非常容易6，您的睡眠怎么样？非常差0——-——1--—-—2—---—3---—-4—————5—--——6———-—7——--—8-—--—9———-—10非常好7，您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛0--——-1———-—2——-——3——---4——--—5-----6——--—7—--——8—-—-—9————-10非常不疼痛8，您自己穿衣服有困难吗？根本不能0—-—-—1——--—2-————3-————4-——-—5—-—-—6———-—7--—-—8—————9——--—10无任何困难9，您自己梳理有困难吗？根本不能0—————1-———-2--——-3--——-4——--—5—————6———-—7—--——8—————9-—-——10无任何困难10，您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能0--——-1-——--2—----3—————4-—-——5——-——6—-———7-—---8————-9——-——10无任何困难11，您能独自上街购买一般物品吗？根本不能0-——--1——--—2——---3-————4——-——5—-—-—6—————7———--8-—---9-————10无任何困难12，您自己吃饭有困难吗？根本不能0——-——1-—-—-2—-—-—3————-4-————5-——-—6-—-—-7-—-——8—-—--9-————10无任何困难13，您弯腰、屈膝有困难吗?根本不能0—-—-—1---——2——-——3———-—4—---—5——--—6————-7—-—-—8———-—9-—-—-10无任何困难14,您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能0--———1————-2-——-—3———--4—-—-—5---——6-——--7-———-8—-——-9---—-10无任何困难15，您步行半里路有困难吗？根本不能0-————1—————2—-———3--———4—-—-—5—-———6———--7--———8—-——-9-—--—10无任何困难16，您步行三里路有困难吗？根本不能0-—---1———-—2-———-3-———-4--———5-——-—6—--—-7-————8-——--9-——-—10无任何困难17,您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?根本不能0—--—-1—————2--———3-————4-——-—5—————6—-—-—7—-———8-————9-——-—10无任何困难18，与您的同龄人相比,从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?非常差0—---—1-————2-————3—————4-————5——-——6—-———7-———-8----—9———-—10非常好19，您对未来乐观吗？非常不乐观0-———-1--—-—2—-—-—3—-—-—4--———5——-——6-————7————-8—--—-9—-———10非常乐观20，您对目前的生活状况满意吗?非常不满意0--—--1——-——2—————3—----4—-——-5-———-6———-—7—--—-8-—--—9—-—--10非常满意21，您对自己有信心吗？根本没信心0—-———1——-——2—————3—————4———--5—————6-———-7—-——-8——---9--———10非常有信心22，您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本不安全0—--——1————-2—-———3—--—-4-——--5-—-——6-—---7--———8———-—9————-10非常安全23，您有幸福的感觉吗？从来没有0-——-—1——--—2———-—3——-—-4—--——5--—--6—————7--——-8—--—-9—-———10一直有24，您感到精神紧张吗？根本不紧张0--———1—--—-2————-3-——--4---——5-————6---—-7-——--8-———-9———-—10非常紧张25，您感到心情不好、情绪低落吗？非常不紧张0--———1--——-2—-——-3--——-4——--—5---——6—-———7———--8—-———9——-—-10非常紧张26，您会毫无理由地感到害怕吗？从来没有0—-—-—1-——-—2—————3————-4——-—-5--——-6—-—-—7—————8-—--—9——-——10一直有27,您对做过的事情经反复确认才放心吗？从来没有0———--1-----2—-———3-—-——4—--—-5-———-6—————7——-—-8-—-——9—————10一直有28，与别人在一起时，您也感到孤独吗？从来没有0-——-—1-————2—----3--—--4-—-——5-—-——6—-—--7—---—8—-——-9—-———10一直有29，您感到坐立不安、心神不定吗？从来没有0--———1——--—2———-—3-—-——4—---—5———--6—-—--7————-8————-9—-———10一直有30,您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？从来没有0-----1-—-——2--———3———--4-—--—5-—--—6-———-7—--—-8——-——9——-—-10一直有31，您的记忆力怎么样？非常差0-—-——1-———-2—--—-3——---4--—-—5——--—6—--—-7—-——-8————-9-————10非常好32,您容易集中精力去做一件事吗?非常不容易0—----1—-———2-———-3————-4--—--5-——--6———--7—————8-———-9-———-10非常容易33，您思考问题或处理问题的能力怎么样?非常差0--——-1-———-2--——-3--———4—-———5——-——6--———7-————8-—-——9-——-—10非常好34,从总体上来,您认为自己的心理健康状况如何？非常差0—————1—---—2—————3——-——4—-———5—————6———-—7-———-8————-9—--——10非常好35，对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗?完全不能0——-——1—-———2-————3--——-4—————5—-———6———-—7-—--—8—----9———-—10完全可以36，您能够较快的适应新的生活、学习和工作环境吗？完全不能0————-1———-—2--—-—3——-—-4-————5--—-—6--—-—7—----8—-——-9—————10完全可以37,您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？非常不称职0--—--1—————2—————3—————4—---—5—————6———--7—-—-—8-—-——9-——-—10非常称职38,您的家庭生活和睦吗？非常不和睦0———--1-—-——2——-—-3-————4--———5--—-—6-—-——7--—-—8—-——-9—-———10非常和睦39，与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?根本没有0——-——1—-—-—2——-—-3—-—-—4—————5—-———6——-—-7———-—8—————9—————10非常多(10个以上）40，您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？根本没有0—-—--1--———2-————3——--—4——-——5———-—6--—--7—————8——-—-9-————10非常多41，您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？从来不谈0-——-—1——--—2--———3—-———4—-—-—5—-—--6----—7——-—-8—-———9——-——10经常交谈42，您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗?从不联系0—————1—————2————-3-————4—----5———-—6—————7—--—-8—————9—-——-10一直联系43,您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？从不参加0—-———1————-2———--3——--—4—--—-5--———6—-———7—---—8-———-9—---—10一直参加44,在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗?根本不能0—-—-—1——---2-—-——3———--4-----5--———6———-—7—-—-—8———-—9———-—10完全可以45，在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠朋友吗？根本不能0—————1—-——-2-———-3—-—--4—-———5--——-6-—---7——-——8—-———9—-———10完全可以46，在您遇到困难时，您主动去寻求他人的帮助吗？从不主动0-———-1—————2—————3—————4-—-——5-———-6--——-7—--——8—————9--———10非常主动47。
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症
心慌胸闷口头晕恶心口头昏头痛口
头胀舌麻口
手足麻木口
口齿不清口
静脉曲张口胃寒体凉口平地摔跤口
状
病Hale Waihona Puke 骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘口 高血压□
肿瘤术后口脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
冠心病□
史
糖尿病□高血粘□动脉硬化口
前列腺炎口
高血糖□
脂肪肝□
药源
持续服用西药1~5年口5~10年口10年以上□
老年斑□
嗜睡口易感冒□失眠口
健忘口夜尿多□肢体憋胀口食欲差□50岁前更年期口
觉
症
心慌胸闷口头晕恶心口头昏头痛口
头胀舌麻口
手足麻木口
口齿不清口
静脉曲张口胃寒体凉口平地摔跤口
状
病
骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘口 高血压□
肿瘤术后口脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
冠心病□
史
糖尿病□高血粘□动脉硬化口
前列腺炎口
高血糖□
脂肪肝□
药源
持续服用西药1~5年口5~10年口10年以上□
污染
1种口2-3种口3种以上□
专家建议
健康状况自
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测
血脂四项检测□颈动脉检测 左口
右口内中膜厚度口
生活方式及
吸烟口酗酒口喜食腌制的食品口
喜食油炸食品□
晚睡晚起口
家族病史口
饮食习惯
运动量少口喜食甜食口喜食肥肉口
精神郁闷口
喝水少□吃蔬菜水果口
自
便秘口眼花口耳聋口浑身无力口
老年斑□
嗜睡口易感冒□失眠口
健忘口夜尿多□肢体憋胀口食欲差□50岁前更年期口
污染
1种口2-3种口3种以上□
专家建议
健康状况自/检测表（编号： ）
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测
血脂四项检测□颈动脉检测 左口
右口内中膜厚度口
生活方式及
吸烟口酗酒口喜食腌制的食品口
喜食油炸食品□
晚睡晚起口
家族病史口
饮食习惯
运动量少口喜食甜食口喜食肥肉口
精神郁闷口
喝水少□吃蔬菜水果口
自
便秘口眼花口耳聋口浑身无力口