中医诊断学完整笔记

中医诊断学绪论一、中医诊断学的发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》，创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重二、中医诊断学的主要内容（一）诊法诊法：四诊（指望、闻、问、切）（二）辩证症：即症状，包括症状和体征。

前者是病人自己感觉到的身体不适及异常变化，如头痛、咳嗽、胸闷等；后者是医生检查病人身体所发现的异常征象，如面色白、舌质红、脉弦滑等。

症是通过四诊获得的最有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据。

证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征为依据，不同程度地揭示出患者当前的病机（由病因、病位、病性、病势力等综合而成）。

如肝胆湿热证，临床表现为胁肋灼热胀痛、厌食腹胀、口苦尿赤或黄疸、舌红苔黄腻、脉弦数等，其病位在肝胆，病因在湿热，病机是肝胆湿热。

病：即疾病，是在病因作用下，正邪斗争、阴阳失调所引起的具有该病特定发展规律的病变全过程，具体表现为若干特定的症状和不同阶段前后衔接的证候。

例如，温病是以急性发热。

口渴尿黄等临床特征的外感性病，一般表现为由卫气证、气分证、营血证及血分证前后衔接组成的病变全过程。

辩证：是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。

（三）辨病辨病，亦称识病，是对疾病的病种作出判断，即作出病名的诊断。

（四)病历古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。

三、中医诊察疾病的基本原理：（一）司外揣内（二）见微知著（三）以常达变四、中医诊断疾病的基本原则：（一）整体审察（三）病症结合异病同治：异病之所以同治是因为出现了相同的证同病异治：同病之所以异治是因为出现了不同的证（四）动静统一第一章望诊第一节全身望诊一、望神1.概念：广义的神：是指生命活动的一切外在的表现，是对生命现象的高度概括。

狭义的神：是指人的意识、思维、精神、情感活动，即心所主之神，隶属于广义神的范畴。

2.意义：即可判断脏腑精血的盈亏和形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后吉凶。

神乱的表现与临床意义二、望色望色，又称“色诊”，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

（一）常色：主色与客色1.预测疾病的转归凡面色明亮润泽、含蓄不露者为顺。

凡面色晦暗枯槁。

鲜明暴露者为逆。

《望诊遵经》“色以润泽为本”，即以胃气为本之意。

《黄帝内经》论述面部色泽变化归纳表青色：瘀血、寒证（气滞）、痛证、惊风及肝病。

1）面色淡青，多为虚寒证。

面色青黑，多为实寒证、剧痛。

2）面色青黄，伴有协下作痛者，可见肝郁脾虚。

3）面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，多属心阳虚衰兼心血瘀阻；若突然剧烈胸痛，冷汗不止，肢厥买微者，多属心阳暴脱；若咳喘气促，呼吸不利，多为肺气壅塞。

4）小儿高热，若见眉间、鼻柱、口唇四周显现青色——小儿惊风或惊风先兆。

5）妇女面色青，肝强脾弱，少食多怒，或月经不调。

6）面青颊赤——寒热往来之少阳病；面青耳赤——肝火；青赤而晦暗——郁火。

【注】脾病见青色难治。

赤色：热证、戴阳证。

1）满面通红——为实热证，多见于①阳盛之外感发热；②脏腑实热。

2）两颧潮红娇嫩——为虚热证，多见于阴虚火旺的患者。

3）“戴阳证”——久病、重病患者，面色苍白，却两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定——虚热浮越，真寒假热之危重证候。

【注】肺病见赤色难治。

黄色：脾虚证、湿热证。

1）萎黄：面色淡黄晦暗，面色消瘦者，枯槁无光——脾胃气虚，气血不足；2）黄胖：面色淡黄而虚浮者——脾气虚衰，湿邪内阻。

3）黄疸（阳黄）：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色鲜明如橘子色——湿热熏蒸；（阴黄）：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色晦暗如烟熏——寒湿郁阻；4）印堂、准头黄而明润——胃气来复，病将愈；5）黄而枯瘦——胃病虚热；黄而色淡——胃病虚寒。

6)虚胀——腹胀而面黄肌瘦。

7)臌胀——面色苍黄，腹筋起而胀，或面萎黄而夹红点血丝如蟹爪——脾虚肝郁血瘀水停。

8)疳积——小儿面黄肿，或青黄，或乍黄乍白，腹大青筋。

【注】肾病见黄色难治。

白色：寒证、虚证、气血不足（夺气）、失血（脱血）。

1）面色淡白无华──气血不足2）面色恍白伴面目肢体浮肿者──阳虚水泛3）面色苍白，伴四肢厥冷，大汗淋漓者──阳气暴脱之亡阳证或大失血之人4）里寒证剧烈腹痛、战慄——面色苍白；肺胃虚寒——面色淡白。

【注】肝病见白色难治。

黑色：肾虚、寒证、水饮、瘀血、痛证。

颧与颜黑为肾病。

1）面黑淡黯，伴腰膝酸软——肾阳虚2）面黑而干焦,伴头晕耳鸣者——肾阴虚；3）眼眶周围发黑者——肾虚水饮，或寒湿下注之带下病；4）面色黧黑而肌肤甲错者——瘀血；5）黑而浅淡——肾病水寒；6）黑而暗淡，不论病之新久——阳气不振；7）面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰——肾风骨痹疼痛；8）口黧黑——肾绝。

【注】心病额见黑难治。

三、望形（一）形体诊病原理及意义筋、脉、肉、皮、骨称为“五体”，与脏腑关系密切，肺合皮毛，心合血脉，脾合肌肉，肝合筋腱，肾合骨骼。

（二）望形体的内容1.形体强弱（1）体强临床表现：体质强壮。

表现为骨骼粗大，肌肉充实、皮肤润泽、胸廓宽厚，精力充肺，食欲旺盛。

临床意义：说明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，即使患病，易于治疗，预后较好。

（2）体弱临床表现：体质衰弱。

表现为骨骼细小，肌肉瘦削，皮肤枯槁，胸廓狭窄，精神不振，食少乏力。

临床意义：说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。

2.形体肥瘦（1）体胖：胖而能食——形盛有余；肥而食少——形盛气虚——多为脾虚有痰。

胖人大腹便便，每易聚湿生痰，易患中风暴厥之证。

肥人多中风，因形厚气虚，郁滞生痰，痰壅气塞成火——暴厥。

（2）体瘦：形瘦食多—中焦有火；形瘦食少—中气虚弱；体瘦颧红，伴潮热盗汗—阴虚火旺。

若久病重病，“大骨枯槁，大肉陷下”—脏腑精气衰竭，气液干枯，无神之恶候—病危。

瘦人阴虚，血液衰少，相火易亢——易患劳嗽。

四、望态望姿态内容1.姿态异常（1）不同坐姿的表现和临床意义坐而喜伏，少气懒言——肺虚少气；坐而喜仰，胸胀气粗——肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆——咳喘肺胀，或水饮停于胸腹；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，——夺气脱血或见眩晕病；坐而欲起——水气痰饮；坐卧不安——烦躁，或腹满胀痛。

（2）不同卧姿的表现和临床意义卧时向外，身轻自能转侧多属阳证、热证、实热；卧时向内，身重难于转侧多属阴证、寒证、虚证。

卧时蜷曲成团多为阳虚畏寒，或有剧痛；卧时仰面伸足多属阳盛发热。

2.体态异常（1)神态异常中风：以卒然昏扑、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语。

或不经昏仆而仅以㖞僻不遂为主要表现的一种疾病，因气血逆乱或风中经络所致。

若伴口开目闭，手撒遗尿，是中风脱证；伴牙关紧闭，两手握固，大小便闭者是中风闭证。

中暑：炎暑盛夏，久暴烈日之下或高温作业之人，因感受暑热之邪，而表现为卒倒神昏，四肢厥冷，胸血脱：由于大出血导致气随血脱，临床表现为突然晕厥，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细欲绝的病证。

气厥：是指卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷，呼吸自续为特征的病证。

多因肝气不舒，气机逆乱，阻塞清窍或元气素虚，又遇悲恐，气陷不升而致。

痫：卒然昏仆，不省人事，伴四肢抽搐，两目上视，口吐白沫，口中怪叫，醒后如常人为特征的病证。

多因肝风夹痰，蒙蔽清窍，或因先天禀赋或因颅脑外伤而成。

痉：四肢抽搐，项背强直，角弓反张，两目上视者称痉。

因肝风内动所致。

常见于小儿惊风、破伤风等病证中。

（2）动作异常震颤：眼睑、面部、口唇、手指或脚趾不时颤动，外感温热病为发痉的先兆，内伤病中则为血虚阴亏，筋脉失养，虚风内动之征。

抽搐：四肢不能自主控制的牵动或屈伸不已者称抽搐，也属肝风内动之证。

撮空理线：神昏患者双手伸向空中，手指时分时合，如同理线者叫撮空理线．是脏腑精气衰竭，正气大伤的恶侯，见于久病重病患者。

痿：四肢筋脉缓纵不收，肌肉萎缩，痿软无力而无疼痛者称为痿二多由阳明湿热、脾胃气虚，或肝肾不足所致。

痹：四肢关节肿痛，以致动作困难者，称为痹。

多由风、寒、湿三邪侵犯关节，使关节痹阻不通所致。

（3）体位异常蹙额捧头，俯不欲仰为头痛；两手护乳，唯恐触碰见于乳痈患者；以手护腹，俯身前倾多为腹痛；以手护腰，弯腰曲背，行动艰难者多有腰腿病；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动者多为真心痛。

第二节局部望诊一、望头面（一）望头部头为精明之腑，头又为诸阳之会，手足三阳经、任督两脉及足厥阴肝经等皆上行于头。

1.头颅（1）大颅：多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。

（2）小颅：先天肾精不足，颅骨发育不良所致。

（3）方颅：多为肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良所致，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。

2.囟门（1）囟填：即囟门突起，多属实证。

多因温病火邪上攻，或脑髓病变，或颅内水液停聚所致。

（2）囟陷：即囟门凹陷，多属虚证。

多因吐泻伤津，气血不足和先天精气亏虚，脑髓失充所致。

（3）解颅：即囟门迟闭，多属虚证。

多见于佝偻病。

先天肾气不足，或脾胃虚弱，发育不良所致。

3.头发（1）发色：发黄干枯，稀疏易落——精血不足，见于虚损病人或大病之后；青少年白发，伴腰酸耳鸣等症者——肾虚；伴失眠健忘等症者——劳神伤血。

（2）发质：发稀不长，或发疏易断——肾虚精血不足，阴虚血燥；小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，或枕后发稀者——先天不足，后天失养，脾肾亏虚；小儿发结如穗，枯黄无泽，伴见面黄肌瘦——疳积病。

（3）头发：突然片壮脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃——血虚受风；青壮年头发稀疏易脱，伴腰膝酸软、头晕耳鸣者——肾虚；伴头皮瘙痒，多屑多脂者——血热化燥或兼痰湿内蕴。

（二）望面部1.面形异常阳水：起病迅速，眼睑头面先肿；（肺失宣降）阴水：起病较慢，先下肢、腹部，后波及头面；（脾肾阳虚）（2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，局部灼热疼痛，多为痄腮，为外感温毒所致，多见于儿童，属传染病。

若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，称为发颐，为阳明热毒上攻所致。

（3）面脱：即面削颧耸。

为气血虚衰，脏腑精气消耗殆尽所致。

（4）口眼喎斜：即口眼歪斜。

突发口眼喎斜无半身不遂者，称为口僻，为风邪中络所致；若口角喎斜兼半身不遂者，则为中风，多因肝阳化风，风痰阻络所致。

2.特殊面容（1）惊恐貌：即患者面部表情呈现惊恐状，多见于小儿惊风。