急诊留观患者观察记录

急诊留观记录

北京市朝阳区急诊留院观察病案双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月
日时
留观原因：记录时间：年月
日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区急诊留院观察记录
双桥医院
病人姓名：第 2 页病案号：。

急诊初诊留观记录

急诊初诊留观记录
急诊初诊留观记录是医护人员在处理急诊患者时记录的关键信息，包括患者的症状、体征、初步诊断、治疗计划等。

以下是一个初诊留观记录的示例：
（一）时间：YYYY年MM月DD日HH:MM
（二）患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
（三）主诉：XXX
（四）病史：无/有
（五）生命体征
血压：XXX mmHg
心率：XXX bpm
呼吸：XXX 次/分
体温：XXX ℃
（六）病情描述：
XXX（症状）+ XXX（体征）+ XXX（病史）+ 其他相关信息
（七）初步诊断：
XXX（疾病名称）
（八）处理计划：
1. 给予XXX（药物名称、剂量、途径）
2. 进行XXX（检查名称）
3. 稳定生命体征，留观观察
（九）留观时间：
XX小时/观察期
（十）医生签名：XXX
以上仅为一个初诊留观记录的示例，具体内容还需根据患者的具体情况进行调整和完善。

急诊科留院观察病历【范本模板】

急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。

既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。

脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。

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北京市朝阳区
急诊留院观察病案
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姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它：
转归时间：年月日时医师签字：科别：□急内□急外第 1 页病案号：北京市朝阳区
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急诊科留观病例病程记录

姓名：方小同科室：急诊内科床号：1 留观号：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————病程记录2018-01-14 14:12:47一、病例特点1、一般信息：患者，方小同，男，22岁，因"饮酒后恶心呕吐 1小时"于2018年1月14日下午14时02由急诊收入留观。

2、病史特点：患者饮啤酒2瓶，大约1点出现恶心呕吐不适，呕吐物为胃内容物，未见明显血迹，无腹痛腹泻等不适。

现症见:神志清楚，精神软，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味。

既往史无特殊。

否认药物过敏史。

3、中医望、闻、切诊：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；目睛红赤，面色通红；发育正常，营养尚可，体型偏胖；自动体位，站立行走；对答切题，语调较高，无咳嗽，嗳气等异常声音；可闻及酒精味；舌质深红，苔黄腻；脉弦数。

4、体格检查：T : 36.7℃ P: 94 次∕分 R: 24 次∕分 BP: 130∕88mmHg 神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。

自动体位，步入病室，查体合作。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大同圆，直径2.50mm，对光反射存在。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动。

双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心率94/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，肌软，肝脾未触及，未及压痛及反跳痛。

四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：暂缺。

二、拟诊讨论中医诊断：酒厥—实证。

西医诊断：急性酒精中毒。

中医辨病辨证依据：患者症见恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呼气、呕吐物有酒味，舌质深红，苔黄腻，脉弦数。

故中医辨病为酒厥，证属实证。

病机为饮酒过度，停积不散，蕴滞于胃所致。

饮酒过度，久停于胃，损伤胃络，胃气上逆，故见恶心呕吐。

舌质深红，苔黄腻，脉弦数乃酒厥实证之舌象脉象。

西医诊断依据：1.患者，方小同，男，22岁，因“饮酒后恶心呕吐 1小时”入院。

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单位或住址：留观开始时间：年月日时
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年月日时
主诉：
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体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：
体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
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初步诊断：
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

急诊留观病历范文

急诊留观病历范文
范文1：
急诊记录
姓名：王× 性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml ，伴头晕，心悸。

既往无呕吐
及黑便病史，无慢性肝病病史。

曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。

体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg 。

神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。

心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。

双下肢无凹陷性水肿。

腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。

1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。

2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××。

急诊留观记录

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科别：□急内 □急外第 1 页病案号：
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阳性体征和必要的阴性体征：
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急诊留观病历

Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛脊柱：正常畸形肌张力肌力神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射Rossolimo征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki征左右Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动中医望、闻、问、切诊：专科情况：辅助检查：中医：初步诊断：西医：处理意见：医师签名：年月日邓双卫生医门诊输液留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：出院医嘱：医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。

急诊留观记录【范本模板】

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姓名：性别: 年龄：岁职业：民族：婚姻：
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单位或住址: 留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉:
现病史：
既往史：
药物过敏史：
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T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情: 意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征:
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院2自动离院3住院4转院5死亡6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
科别:□急内□急外第1 页病案号：
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单位或住址：留观开始时间：年月日时
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T℃P次/分R次/分BP/mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
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转归：1好转离院2自动离院3住院4转院5死亡6其它：
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急诊科留院观察病历(内容清晰)

急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。

既往高血压病史4年余。

体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。

颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。

胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。

压痛：无反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。

腹水征：无。

四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。

脊柱无压痛、叩击痛。

神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。

急诊留观记录.(精选)

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急诊留院观察病案
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姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
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急诊留院观察记录
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急诊留观记录

急诊留观记录
急诊留观记录
对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时留在观察室观察,并建立门(急)诊留观病历,经治医师应在门(急)诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施。

重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。

抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1.急诊留观记录内容包括:一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

2.每次记录时间要精确到分钟,观察病情记录每24小时不得少于两次,急、危、重症者随时记录。

3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施,值班医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。

4.患者如出现输液反应或药物过敏反应,经治医师应及时处理并详细记录
5.观察期间发现患者需要住院治疗,联系好相关科室并注明患者去向。

6.患者结束留观时,应详细记录留观时在院情况,诊疗经过,离开时病情、诊断、院外治疗措施及复诊医嘱等注意事项。

急诊患者病情跟踪记录

急诊患者病情跟踪记录在医院的急诊部门，每一位患者的病情都瞬息万变，及时、准确地跟踪记录病情对于患者的治疗和康复至关重要。

这份记录不仅是医疗团队进行诊断和治疗的重要依据，也是保障患者生命安全的关键环节。

＿____是一位因突发胸痛而被紧急送往急诊的患者。

他在家人的陪伴下，面容痛苦，手捂着胸口，呼吸急促。

分诊护士在第一时间对其进行了生命体征的测量，血压 150/90mmHg，心率 110 次/分，呼吸 28次/分，体温375℃。

初步判断可能是心脏疾病，立即将其送入抢救室。

医生迅速赶到，开始详细询问病史。

患者表示这种胸痛已经持续了约半个小时，疼痛放射至左肩和左臂，伴有出汗和恶心。

医生初步怀疑是急性心肌梗死，立即安排了心电图检查。

结果显示，ST 段抬高，确诊为急性心肌梗死。

此时，护士已经为患者建立了静脉通道，给予吸氧，并进行心电监护。

同时，医生与患者家属进行了紧急沟通，告知病情的严重性和治疗方案。

家属在了解情况后，同意进行急诊介入治疗。

在等待介入手术的过程中，护士每隔 15 分钟测量一次生命体征，并记录患者的症状变化。

患者的胸痛症状没有缓解，仍有出汗和恶心，血压有所升高，达到 160/100mmHg，心率加快至 120 次/分。

医生根据这些情况，调整了治疗方案，给予了硝酸甘油静脉滴注以扩张冠状动脉，缓解胸痛症状。

介入手术准备就绪，患者被迅速送往导管室。

手术过程中，医生发现患者的冠状动脉前降支完全堵塞，经过紧急疏通和置入支架，血管恢复了通畅。

手术结束后，患者被送回监护病房。

回到病房后，护士继续密切观察患者的生命体征和病情变化。

患者的胸痛症状逐渐减轻，出汗和恶心症状消失，血压和心率也逐渐恢复正常。

但在术后 2 小时，患者出现了心律失常，表现为室性早搏。

医生立即给予了抗心律失常药物治疗，并持续进行心电监护。

经过 24 小时的监护治疗，患者的病情趋于稳定。

生命体征平稳，心电图显示正常，心律失常得到控制。

但仍需要继续观察和治疗，以防止病情复发。

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：68岁。

性别：男。

留观日期：[具体日期]二、入急诊留观情况。

我赶紧和医生把大爷安置到留观床上。

一量血压，嚯，有点高呢！医生初步判断可能是心脏方面出了岔子，赶紧开了一堆检查单。

三、护理过程。

# （一）生命体征监测。

1. 体温。

刚入院的时候给大爷量了个体温，36.8℃，还算正常，就像个听话的乖宝宝待在正常范围里。

我心里默默念叨，希望其他指标也能这么乖巧。

2. 血压。

前面不是说血压有点高嘛，高压都到160了，低压也有90。

我每隔半小时就去给大爷量一次，这血压就像个调皮的小猴子，上蹿下跳的。

不过还好，经过一段时间休息和用药（医生开了点降压药），到中午的时候高压降到了140，低压80，可算是让我松了口气。

3. 心率。

心率也不太稳定，刚进来的时候心跳得像敲小鼓，每分钟都有100多下。

我在旁边瞅着那监护仪，心里就盼着这小鼓的节奏能慢慢缓下来。

给他调整了下体位，让他尽可能舒服些，又过了一会儿，心率降到了85次/分钟左右，这才让人安心点。

# （二）症状观察与护理。

1. 胸痛。

大爷的胸痛可是个大问题，就像有个小恶魔在他胸口捣乱。

我一直守在旁边，问大爷疼痛的程度和感觉。

大爷皱着眉头说：“姑娘啊，就像有块大石头压着，时不时还扎得疼。

”我就赶紧告诉医生，医生说这可能是心脏供血不足引起的心绞痛。

按照医嘱，给大爷舌下含了硝酸甘油片，这药可神奇了，没过多久，大爷就说胸口的大石头好像轻了些，疼痛也没那么厉害了。

我就像个小侦探一样，一直观察着大爷胸痛的变化，就盼着这个小恶魔能彻底被赶走。

2. 吸氧护理。

因为大爷心脏不太好，医生让给他吸氧。

我就把吸氧装置给大爷调好，氧流量设在2L/min。

大爷一开始还有点不适应，鼻子里插着氧气管，感觉怪别扭的。

我就笑着跟大爷说：“大爷，这氧气管就像个小吸管，您就当是在吸新鲜空气，对您身体可有好处啦。

”大爷听了也乐了，慢慢就适应了。

我时不时检查下吸氧管有没有移位，氧流量是不是正常，就像守护宝藏一样守护着这个吸氧装置。

急诊留观记录

初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院2自动离院3住院4转院5死亡6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
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急诊留院观察记录
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病人姓名：第2页病案号：
北京市朝阳区
急诊留院观察病案
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姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住பைடு நூலகம்：留观开始时间：年月日时
留观原因：记录时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃P次/分R次/分BP/mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：

急诊留观患者观察记录

涪陵区荔枝街道社区卫生服务中心
急诊留观患者观察记录
姓名：性别：年龄：婚姻: 已婚/未婚
联系电话：职业：籍贯：家庭住址：
去向：□自动离院□转院□入院救治结果：□成功□治愈□好转□未愈□死亡
入室时间：出室时间：留室时间：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg
神志：清楚、模糊、昏迷（深/中/浅）抽搐：皮肤黏膜：黄疸/苍白/正常
浅表淋巴结：瞳孔：左mm 右mm 对光反射：存在/消失/ 鼻唇沟：伸舌：
气管：居中/偏向侧颈部：软/硬
肺部：
心脏：
腹部：
脊柱及四肢：
神经反射：
专科情况：
初步诊断：
治疗计划：
离开门诊时向病人家属交待：
家属签字：
医生签名：
年月日时。