学生假期离校信息登记表1

承诺人签字: 人及共同居住家庭成员健康和行踪登记表
与人接触情况
与感染者 密切接触
与中高风险 地区人员密
切接触
与入境人员 密切接触
行踪轨迹
日期：
学生假期离校信息登
姓名
性别
民族
籍贯
学号
Leabharlann Baidu专业
所在系部
身份证号
家庭地址 监护人 监护人 离开本市目的地
联系电话 联系电话
离开本市原因
拟离本市时间和方 式
时间
离本市期间基本信息
拟离本市时间和方 式 1.离校（本市）前，本人如实向学院报告个人 2.离校（本市）期间，本人或共同居住的家庭 到人群聚集尤其是空气流动性较差的场所， 不
个人承诺 区和境外; 3.返校（本市）前，本人如实向学院报告个人 且没有发热、咳嗽、腹泻等症状, 获得学院批准 承诺 离开本市期间本人及共同居住家庭成员健
健康情况
日期
发热
咳嗽
腹泻
月日
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
备注
返校后签 字：
假期离校信息登记表
离本市期间基本信息 出生年月 政治面貌 班级
是否同住 是否同住
运输方式
□飞机 班次： □火车 车次： □汽车 车次： □自驾 □其他
□飞机 班次： □火车 车次： □汽车 车次： □自驾 □其他 本人如实向学院报告个人离校期间的行程安排; ，本人或共同居住的家庭成员严格做好个人防护，避免 气流动性较差的场所， 不前往国内新冠肺炎中高风险地
本人如实向学院报告个人离校期间行程、健康等情况， 腹泻等症状, 获得学院批准后方可返回。