第三十九章不孕症与辅助生殖技术 - 一起治疗网

第三十九章不孕症与辅助生殖技术不孕症据不完全统计，我国不孕症患者已占已婚夫妇的10%，由于环境污染、性传播疾病不断增加，不孕症呈上升趋势。

不孕症虽不是一种严重的疾病，但它却关系到家庭和睦和社会安定问题。

我国在推行计划生育政策的同时，积极开展对不孕不育症的治疗，使无子女的夫妇能获得一个子女，从而减轻他们心理和社会上的压力，这对维持社会的安定团结，具有重要的作用。

因此，对不孕症的临床研究及治疗初期学术意义外，还具有建设一个强盛的社会主义国家的策略意义。

凡婚后未避孕、有正常性生活，同居2年未妊娠者，称为不孕症。

婚后未避孕且从未妊娠者称为原发不孕；有过妊娠而后未避孕持续2年不孕者称为继发不孕。

近年WHO将不孕期限缩短为一年,目的是早诊断、早治疗。

原因：女方因素占40%—50%，男方因素占25%—40%,夫妻双方的因素占20%,其中免疫及原因不明为10%。

女方原因（女性生殖系统）、（子宫内膜异位症）、（子宫内膜异位症）（1）排卵障碍①中枢神经系统下丘脑功能失调导致无排卵②垂体性无排卵③卵巢因素导致无排卵④其他（1）输卵管因素①机械因素②体液不孕③其他（2）子宫因素①子宫发育异常②子宫内膜异常③子宫肿瘤（3）宫颈因素①宫颈炎症②宫颈发育异常③宫颈肿物（4）外阴、阴道因素①外阴、阴道发育异常②炎症男方因素（1）精液异常①先天发育异常②全身因素③局部因素（2）精子运送受阻（3）免疫因素（4）内分泌功能障碍（5）性功能异常男女双方因素（1）缺乏性生活的基本知识（2）精神过度紧张（3）免疫因素①同种免疫②自身免疫检查步骤与诊断通过对男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键，男方检查简单易行，应与女方检查同时进行。

1、男方检查询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。

除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。

WHO的精液正常指标：射精量≥2.0ml,精子浓度≥20×106个/ ml，总精子数≥40×106个，向前运动精子（a+b）≥50%，正常形态≥30%，≥75%活精，低于以上指标为异常。

2、女方检查（1）病史采集（2）体格检查（3）卵巢功能检查：包括排卵的监测、黄体功能及卵巢储备能力的检查。

检测排卵常用的方法为基础体温测定（BBT）、宫颈粘液、阴道细胞涂片、连续B型超声检测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，定期查血及尿、血清性激素如雌二醇（E2）、黄体酮（P）等激素。

黄体中期查E2、P及经前子宫内膜活组织检查可了解黄体功能。

检查卵巢的储备能力应在月经周期第2~3日采血。

卵巢储备功能可从以下几个方面考虑：①病人的年龄因素②窦卵泡计数③基础抑制素水平④基础卵泡刺激素（FSH）水平⑤基础E2水平⑥卵泡刺激素与黄体生成素的比值(FSH/LH)⑦早卵泡期卵巢基质血流⑧克罗米酚刺激试验等（4）输卵管通畅试验：主要有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影（HSG）、腹腔镜直视下性输卵管通液（美蓝液）、B型超声下子宫输卵管造影等方法。

输卵管通液术虽简便价廉，但准确性不高。

HSG能显示宫腔及输卵管内情况，对碘油过敏的患者可采用B型超声下过氧化氢溶液等通液。

腹腔镜直视下行输卵管通美蓝液是输卵管通昌实验中最准确的方法。

（5）B型超声检查：是不孕症常用诊断手段，具有无损伤、方便、检出率高、可摄像记录等优点。

可发现子宫、卵巢、输卵管器质性病变，连续B型超声监测卵泡发育、排卵及黄体形成等迹象，对不孕的病因诊断有很大帮助。

阴道B型超声能显示卵巢窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。

（6）腹腔镜检查：能迅速明确不孕原因，可诊断子宫、卵巢、输卵管和盆腔腹膜的病变（如子宫内膜异位症、盆腔粘联、输卵管病变、盆腔结核、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、畸形子宫、多囊卵巢综合征等）。

同时能行输卵管美蓝通液。

（7）宫腔镜检查：了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、宫腔疤痕、粘膜下子宫肌瘤、内膜息肉、宫腔不全纵隔、内膜增生过长、子宫内膜钙化等（8）性交后精子穿透力试验（PCT）：夫妇双方经上述检查未发现异常时行此试验。

应选则择排卵期进行，在试验前3日禁止性交，避免阴道操作或用药，受试者在性交后2~8小时内接受检查，先取阴道后穹隆液检查有无活动精子，若有精子证明性交成功，然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，方载玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为实验时间选择合适。

用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。

若每高倍镜视野有20个活动精子为正常。

若宫颈有炎症，粘液粘稠并由白细胞时，不适于作此试验，须经治疗后再做。

若精子穿透力差或精子不活动，应疑有免疫问题。

（9）宫颈粘液、经液相合试验：试验选在预期的排卵期进行。

取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2~3mm,轻晃玻片使两滴液体相互靠近，在光镜下观察精子的穿透能力。

若精子能穿透粘液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。

（10）抗精子免疫学检查：抗精子抗体（AsAb）存在于血清、精浆（宫颈粘液）和精子表面，血清内AsAb主要是IgG和IgM，精浆（宫颈粘液）内主要是IgG和IgA，少数患者有IgE，而精子表面主要是吸附的精浆抗体。

WHO诊断男性免疫性不孕症的标准：射精功能正常；在至少一份精液标本中，混合抗球蛋白反应试验或免疫株试验不少于50%的活动精子表面被覆抗体。

不孕症的治疗：引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正不良习惯和嗜好，掌握性知识，学会预测排卵日期，掌握性交时机，均可增加受孕机会。

性交次数亦应适度，不能过频或过稀。

1、不孕症的手术治疗（1）自开展医学辅助生育技术以来，不孕症的手术治疗已大为减少，尤以输卵管修补术成功率低，现已极少使用。

绝育术后输卵管复通术自采用显微复通术以来，成功率较高，但与绝育方法关系密切。

确诊为输卵管结核者，一般不作整形手术，双侧输卵管积水直径3cm以上者，术后即使管道通畅，其功能亦很难恢复，手术治疗适合于年龄较轻的患者。

（2）因子宫病变不孕而需手术者以子宫肌瘤剔除术较多，书后妊娠率可达50%左右。

年轻者术后受孕率较高，35岁以上者受孕率稍低，肌瘤常为多发性，有时不易剔除，易于复发，可能需再次手术，但术后受孕率明显降低。

肌瘤伸入宫腔，剔除时进入宫腔易造成宫腔粘连，影响受孕。

（3）子宫畸形如双子宫或子宫纵隔较为多见。

多数子宫畸形不影响生育。

偶因着床部位不适合胎儿生长发育而多次流产者可行子宫整形术，若仅切开纵隔，缝合子宫切口者，术后怀孕率可高达67.8%。

2、免疫性不孕的治疗（1）女方体内有抗精子抗体者：①局部隔离法②免疫抑制治疗③经保守治疗无效，可行助孕治疗（2）男方自身抗体阳性者①寻找病因进行病因治疗②使用免疫抑制剂或睾酮反跳疗法③经保守治疗无效可行助孕治疗。

3、男性不孕症的治疗对症治疗，去除病因。

对少弱精症经药物或（和）手术治疗无效者，输精管阻塞等无精症，但经活检证实睾丸或附睾内有成熟精子者可行助孕治疗。

4、促排卵药物治疗卵巢能否排出成熟的卵子是受孕的必要条件之一。

诱导排卵通常是指对无排卵或排卵障碍者采用药物或手术（如多囊卵巢综合征患者腹腔镜下打孔法）使排卵发生，一般以诱发单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。

常用的促排卵药物有以下几种：（1）克罗米芬（CC）: 为最常用的促排卵药,化学结构与雌激素相似,件有刺激素和抗雌激素的双重作用，可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，使之不能对内源性雌激素的负反馈发生反应，产生根多促性腺激素释放激素（GnRH）,刺激垂体卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）,特别是FSH的分泌，从而使卵巢内的卵泡生长、发育、成熟和排卵。

其发挥作用有赖于下丘脑垂体卵巢轴正负反馈机制的完整性。

于月经的第3日至第5日开始给药，每日口服50~100mg,连用5日。

对常规5日给药反应差者可延长至7~10日或至主导卵泡直径达14mm为止，部分病例可加量至每日150mg,但应密切注意副反应的发生如血管舒缩性潮红、卵巢增大、腹部不适极少见的事物模糊、恶心、呕吐、头痛、疲乏等，停药数日后至数周可消失。

（2）尿促性素：亦称人绝经期促性腺激素（HMG）,是从绝经期妇女尿中提取的绝经期促性腺激素，含有约1：1的FSH和LH，其在卵泡发育过程中启动卵泡募集和生长选择优势化成熟，增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增值，尤适用于下丘脑垂体性无排卵或的促性腺激素，性腺功能低下闭经的治疗。

但因含有LH，不适于LH水平高的患者，且在超排卵中易诱发内源性过早LH 峰。

近年发现卵子暴露在高LH水平，其质量受严重影响，受精率、妊娠率下降，流产率增加，目前主张在促排卵中适当应用LH。

（3）卵泡刺激素:包括尿提取FSH (u-FSH)、尿提取高纯度FSH (u-FSH HP)、基因重组FSH(r-FSH),重组FSH与生理FSH的作用相似，对卵泡募集和生长有直接增强作用，已用于促排卵的各种方案中，FSH的应用目的是避免在超排卵过程中使用hMG导致外源性的LH水平上升；依据个体反应不同和治疗方案不同，施用剂量及时间不同。

可于卵泡早期如月经第3日至第5日开始每天肌注75~150IU，至恰当的卵巢反应性出现，再使用HCG诱发排卵。

对缺乏反应者，可加大使用剂量。

使用过程中应通过B型超声与激素测定，严格监测卵巢的反应性，包括卵巢中卵泡的数量、大小及其生长速度和外周血中性激素的水平，随时调整使用剂量，必要时停止治疗并取消HCG的使用，以防止卵巢过度刺激综合症的发生。

个别患者出现注射部位局部的反应、发热、关节痛等。

（4）绒促性素：亦称人绒毛膜促性腺激素（HCG）。

HCG在体内第一半衰期为5~6小时，第二半衰期为23.9小时，故一次注射HCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，有助于支持黄体功能。

促排卵时HCG用量为5000~10000IU/次，排卵后小剂量HCG1000~2000IU/次，2~3日一次可支持黄体功能。

（5）促性腺激素释放激素及其类似物：1）促性腺激素释放激素（GnRH）与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：GnRH是天然十肽，从下丘脑以小脉冲形式每60~120分钟释放一次，进入垂体后与受体结合，导致LH和FSH释放，FSH刺激卵巢卵泡发育排卵。

当下丘脑性闭经时，可利用外源性GnRH脉冲泵给药，达到排卵目的。

体外受精与胚胎移植的控制性超排卵中常用药物有多种制剂，如zolad（诺雷德）、exdecapepty（达必佳）、diphereline（达菲林）、enantoe(抑那通)、buserelin (suprecur)等。

效能较天然的增加百倍，且较持久，用药初期有短促血浆促性腺激素高峰，持续应用是垂体的受体明显丢失病得不到补充，因而垂体不能对内源性或外源性GnRH进一步发生反应；持续而非脉冲式兴奋垂体可能增加它的无反应性，导致垂体的LH和FSH分泌显著减少，呈药物去垂体状态，称垂体降调节，停药可恢复。