第三十九章不孕症与辅助生殖技术 - 一起治疗网

第三十九章不孕症与辅助生殖技术

不孕症

据不完全统计，我国不孕症患者已占已婚夫妇的10%，由于环境污染、性传播疾病不断增加，不孕症呈上升趋势。不孕症虽不是一种严重的疾病，但它却关系到家庭和睦和社会安定问题。我国在推行计划生育政策的同时，积极开展对不孕不育症的治疗，使无子女的夫妇能获得一个子女，从而减轻他们心理和社会上的压力，这对维持社会的安定团结，具有重要的作用。因此，对不孕症的临床研究及治疗初期学术意义外，还具有建设一个强盛的社会主义国家的策略意义。

凡婚后未避孕、有正常性生活，同居2年未妊娠者，称为不孕症。婚后未避孕且从未妊娠者称为原发不孕；有过妊娠而后未避孕持续2年不孕者称为继发不孕。近年WHO将不孕期限缩短为一年,目的是早诊断、早治疗。

原因：女方因素占40%—50%，男方因素占25%—40%,夫妻双方的因素占20%,其中免疫及原因不明为10%。

女方原因（女性生殖系统）、（子宫内膜异位症）、（子宫内膜异位症）

（1）排卵障碍

①中枢神经系统下丘脑功能失调导致无排卵

②垂体性无排卵

③卵巢因素导致无排卵

④其他

（1）输卵管因素

①机械因素

②体液不孕

③其他

（2）子宫因素

①子宫发育异常

②子宫内膜异常

③子宫肿瘤

（3）宫颈因素

①宫颈炎症

②宫颈发育异常

③宫颈肿物

（4）外阴、阴道因素

①外阴、阴道发育异常

②炎症

男方因素

（1）精液异常

①先天发育异常

②全身因素

③局部因素

（2）精子运送受阻

（3）免疫因素

（4）内分泌功能障碍

（5）性功能异常

男女双方因素

（1）缺乏性生活的基本知识

（2）精神过度紧张

（3）免疫因素

①同种免疫

②自身免疫

检查步骤与诊断

通过对男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键，男方检查简单易行，应与女方检查同时进行。

1、男方检查询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交

困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。WHO的精液正常指标：射精量≥2.0ml,精子浓度≥20×106个/ ml，总精子数≥40×106个，向前运动精子（a+b）≥50%，正常形态≥30%，≥75%活精，低于以上指标为异常。

2、女方检查

（1）病史采集

（2）体格检查

（3）卵巢功能检查：包括排卵的监测、黄体功能及卵巢储备能力的检查。检测排卵常用的方法为基础体温测定（BBT）、宫颈粘液、阴道细胞涂片、连续B型超声检测

卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，定期查血及尿、血清性激素如雌二醇（E2）、

黄体酮（P）等激素。黄体中期查E2、P及经前子宫内膜活组织检查可了解黄体功

能。检查卵巢的储备能力应在月经周期第2~3日采血。卵巢储备功能可从以下几

个方面考虑：

①病人的年龄因素

②窦卵泡计数

③基础抑制素水平

④基础卵泡刺激素（FSH）水平

⑤基础E2水平

⑥卵泡刺激素与黄体生成素的比值(FSH/LH)

⑦早卵泡期卵巢基质血流

⑧克罗米酚刺激试验等

（4）输卵管通畅试验：主要有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影（HSG）、腹腔镜直视下性输卵管通液（美蓝液）、B型超声下子宫输卵管造影等方法。输卵管通液术

虽简便价廉，但准确性不高。HSG能显示宫腔及输卵管内情况，对碘油过敏的患

者可采用B型超声下过氧化氢溶液等通液。腹腔镜直视下行输卵管通美蓝液是输

卵管通昌实验中最准确的方法。

（5）B型超声检查：是不孕症常用诊断手段，具有无损伤、方便、检出率高、可摄像记录等优点。可发现子宫、卵巢、输卵管器质性病变，连续B型超声监测卵泡发

育、排卵及黄体形成等迹象，对不孕的病因诊断有很大帮助。阴道B型超声能显

示卵巢窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。

（6）腹腔镜检查：能迅速明确不孕原因，可诊断子宫、卵巢、输卵管和盆腔腹膜的病变（如子宫内膜异位症、盆腔粘联、输卵管病变、盆腔结核、卵巢肿瘤、子宫肌

瘤、子宫腺肌病、畸形子宫、多囊卵巢综合征等）。同时能行输卵管美蓝通液。（7）宫腔镜检查：了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、宫腔疤痕、粘膜下子宫肌瘤、内膜息肉、宫腔不全纵隔、内膜增生过长、子宫内膜钙化等

（8）性交后精子穿透力试验（PCT）：夫妇双方经上述检查未发现异常时行此试验。应选则择排卵期进行，在试验前3日禁止性交，避免阴道操作或用药，受试者在性

交后2~8小时内接受检查，先取阴道后穹隆液检查有无活动精子，若有精子证明

性交成功，然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，方载玻片上干燥后，形成典型

羊齿状结晶，可以认为实验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导

管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍镜视野有20个活动精子为正常。若

宫颈有炎症，粘液粘稠并由白细胞时，不适于作此试验，须经治疗后再做。若精

子穿透力差或精子不活动，应疑有免疫问题。

（9）宫颈粘液、经液相合试验：试验选在预期的排卵期进行。取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2~3mm,轻晃玻片使两滴液体相互靠近，在光镜

下观察精子的穿透能力。若精子能穿透粘液并继续向前运行，提示精子活动力和

宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。

（10）抗精子免疫学检查：抗精子抗体（AsAb）存在于血清、精浆（宫颈粘液）和精子表面，血清内AsAb主要是IgG和IgM，精浆（宫颈粘液）内主要是IgG和IgA，

少数患者有IgE，而精子表面主要是吸附的精浆抗体。WHO诊断男性免疫性不孕

症的标准：射精功能正常；在至少一份精液标本中，混合抗球蛋白反应试验或免

疫株试验不少于50%的活动精子表面被覆抗体。

不孕症的治疗：

引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正不良习惯和嗜好，掌握性知识，学会预测排卵日期，掌握性交时机，均可增加受孕机会。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。

1、不孕症的手术治疗

（1）自开展医学辅助生育技术以来，不孕症的手术治疗已大为减少，尤以输卵管修补术成功率低，现已极少使用。绝育术后输卵管复通术自采用显微复通术以来，成功率

较高，但与绝育方法关系密切。确诊为输卵管结核者，一般不作整形手术，双侧输

卵管积水直径3cm以上者，术后即使管道通畅，其功能亦很难恢复，手术治疗适合于年龄较轻的患者。

（2）因子宫病变不孕而需手术者以子宫肌瘤剔除术较多，书后妊娠率可达50%左右。年轻者术后受孕率较高，35岁以上者受孕率稍低，肌瘤常为多发性，有时不易剔除，易于复发，可能需再次手术，但术后受孕率明显降低。肌瘤伸入宫腔，剔除时进入

宫腔易造成宫腔粘连，影响受孕。

（3）子宫畸形如双子宫或子宫纵隔较为多见。多数子宫畸形不影响生育。偶因着床部位不适合胎儿生长发育而多次流产者可行子宫整形术，若仅切开纵隔，缝合子宫切口

者，术后怀孕率可高达67.8%。

2、免疫性不孕的治疗

（1）女方体内有抗精子抗体者：

①局部隔离法

②免疫抑制治疗

③经保守治疗无效，可行助孕治疗

（2）男方自身抗体阳性者

①寻找病因进行病因治疗

②使用免疫抑制剂或睾酮反跳疗法

③经保守治疗无效可行助孕治疗。