9下 淋巴造血系统疾病

第九章 淋巴造血系统疾病 下 4．前体B细胞和T细胞肿瘤 前体B细胞和T细胞肿瘤(prectlrsor B—and T—cell neo—plasms)，即急性淋巴母细胞白血病／淋巴瘤(a．C1．1te lymphoblastic leukenlia／Iymphoma，ALL)。是不成熟的前体B或T淋巴细胞，即淋巴母细胞来源的一类高侵袭性肿瘤。约85％的ALL是前体B细胞来源。患者多为儿童，常表现为白血病，一般有广泛的骨髓累及和外周血白细胞数量增加：约15％的ALL是前体T细胞来源，多见于成年男性。表现为局部包块，常累及胸腺。B和T淋巴母细胞在形态学上亦不易区分，必须借助于免疫表型检测。由于B—ALL和T—ALL在临床和形态学上相似性，故将两者一并进行讨论。 病理改变 淋巴结的正常结构为肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞浸润被膜和结外软组织。瘤细胞的体积比小淋巴细胞略大，胞质少，核染色质细腻或呈点彩状，不见核仁或核仁不清楚(图9—11)。 免疫表型和细胞遗传学 约95％的病例瘤细胞特异性地表达原始淋巴细胞的标记TdT。多数病例瘤细胞表达CDl0，以及B和T细胞分化抗原。细胞遗传学检测示90％以上ALL瘤细胞有染色体数目或结构的异常。 临床表现 多数患者的年龄在15岁以下．B—ALL的发病高蜂在4岁，T—ALL患者为青少年，常在数日或数周内发病，病情进展迅速。由于骨髓内肿瘤细胞的增生抑制了正常造血功能，患者可有贫血、粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等．常有淋巴结和脾脏大。。在T—ALL．约50％~70％的患者有纵隔肿块，因而有时可致纵隔内的大血管和气道受压。 ALL对治疗反应很敏感，用强力化疗，90％的患者可获完全缓解。 5．慢?陛淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞瘤(chronl’~：lvnlphocytic 1elakemia／small lymphoma，cLL／SLL)是成熟B细胞来源的惰性肿瘤。CLL和SLL在形态学、免疫表型和基因型等方面均相似，不同之处仅在于外周血淋巴细胞数量的多少。多数患者有外周血淋巴细胞数量的明显增加(绝对淋巴细胞计数>4000／mm。)，符合CLL的诊断。在欧美国家，CL，L是成人最常见的白血病类型，而SLL只占NHL的4％。在中国，CLL／sLL也不是少见的淋巴瘤类型。 病理改变淋巴结结构破坏，直径在6～12¨m的小淋巴细胞弥漫性增生浸润。瘤细胞核为圆形或略不规则，染色质浓密，胞质少(图9—12)。其中可见数量不等的大细胞，即前淋巴细胞散在分布。有时可见前淋巴细胞灶性聚集性分布，形成增殖中心，又称“假滤泡”．它对cLL／SLL具有一定的诊断意义。所有CLL和大多数sLL都有骨髓累及。肿瘤细胞常浸润脾脏的白髓和红髓，以及肝脏的汇管区等处。cLL患者外周血

白细胞常明显增多，可达(30～10())×10yL，绝大多数为成熟的小淋巴细胞。sLL患者外周血白细胞可正常。 免疫表型和细胞遗传学 cLL／sLL有明确的免疫表型，肿瘤细胞表达全B细胞抗原，尤其是cDl9和cD20。最常见的是染色体13q12．14缺失、1】q缺失、12q三体和17q缺失。临床表现 cLL／sLL常见于50岁以上老年人。男性明显多于女性。病情进展缓慢。50％～60％的患者有全身淋巴结肿大和肝脾大。还可出现低丙种球蛋白血症和自身免疫异常等。cLL／sLL的病程和预后差异很大，主要与临床分期有关，平均生存期为4～6年。有11q和17q缺失者，其临床分期常较高，预后不良。随着病程的进展，约15％～30％的患者可转化为前淋巴细胞白血病，约10％的患者可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。转化后患者的预后不良，多在1年内死亡。 6．Bu rkilt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphorrla，BL)是淋巴滤泡生发中心细胞来源的高侵袭性B细胞肿瘤。BL有三种临床类型：一是非洲人的(地方性)BL，二是散发性BL，三是HIv感染者发生的BL。这三种BL的组织学改变相同，但在某些临床表现、基因型和病毒学方面有所不同。．EB病毒潜伏感染与非洲地区性BL的发病密切相关。 病理改变BL的组织学特点是淋巴结结构破坏，中等大小、相对单一形态的淋巴细胞弥漫性浸润。瘤细胞核圆或卵圆形，直径相当于反应性组织细胞的核，有三至五个明显的核仁，染色质比较粗糙。胞质中等量，HE染色呈双色性。瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞，构成所谓满天星(stal—ry skyr)图像(图9—13)。 免疫表型和细胞遗传学 瘤细胞表达成熟B细胞分化抗原，如cDl9、c【)20、cD79a，表达滤泡生发中心细胞标记Bcl—6和cDlO等。表达IgM；表达单一Ig轻链蛋白。用反映细胞增殖活性的Ki一67抗体染色，瘤细胞几乎1()()％阳性。所有的BL都存在与第8号染色体上c—myc基因有关的易位。 几乎所有的地方性BL都存在EB病毒隐性感染．约25~，6的HIv相关肿瘤和15％～20％的散发性BL也伴有EB病毒感染。 临床表现BL多见于儿童和青年人，肿瘤常发生于淋巴结外的器官和组织．可表现为颌面部巨大包块(图9—13)，以及腹腔脏器的受累等。散发性BL常表现为腹腔内巨大占位性病变，累及回盲部和腹膜。BL属高侵袭性肿瘤，但对短期、大剂量化疗反应好．多数儿童和年轻患者可治愈，但在年长患者多预后不良。7．浆细胞肿瘤及其相关疾病 该组疾病的共同特征是B细胞的克隆性增生。瘤细胞合成并分泌单一类型的Ig或其片段。这类疾病多数是恶性的，包括多发性骨髓瘤(multi—ple Inyelorrla，MM)、Waldensn?om巨球蛋白血症、重链病、原发或免疫细

胞相关淀粉样变、意义不明的单克隆吖球蛋白血症等。肿瘤性浆细胞常合成过量的轻链和重链．以及完全Ig。有时只产生轻链或重链，游离的轻链，即Bel，ce J()nes蛋白，因其分子量小，可以迅速经尿排m体外。在肾衰竭或有超高水平的轻链合成的患者，在外周血中可检出游离轻链。下面以MM为代表进行简要介绍。 多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤，以多发性骨骼受累为特征，同时可播散到淋巴结和结外器官或组织。 ， 病理改变MM的特征病理改变是全身骨骼系统的多发性溶骨性病变。肿瘤常累及脊柱、肋骨、颅骨、盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨等。病变破坏骨皮质，常致病理性骨折。影像学检查表现为敲凿性骨缺损病灶(图9—14)。组织学多表现为分化良好的浆细胞弥漫性增生和浸润，取代正常组织，瘤细胞胞质呈嗜碱性，常见核周空晕，核偏于一侧，染色质凝集成车轴状(图9—14)。随着疾病的进展，在脾、肝、肾、肺、淋巴结和其他部位的软组织中可见到浆细胞浸润。 免疫表型和细胞遗传学 肿瘤细胞表达cDl38和c【)38等浆细胞标记，表达B细胞分化抗原cD’79a，但不表达CDl9和cI)20；选择性表达Ig重链蛋白，以Ig(]和IgA多见。有Ig轻链限制性表达。存在Ig基因受体的克隆性重排。约20％～60％的MM有染色体结构和数量的异常，最常见的是染色体丢失等。 临床表现MM的发病年龄在50～60岁．临床表现与以下三个方面有关：①肿瘤性浆细胞的器官浸润，尤其是骨的浸润；②具有异常理化特性的Ig的产生；③正常体液免疫抑制。骨质吸收常导致病理性骨折和慢性疼痛，高钙血症可致神经系统表现异常，如精神错乱、昏睡、便秘和多尿等。广泛骨髓受累可致贫血、白细胞和血小板减少。继发感染和肾衰竭是致死的主要原因。 实验室检查，99％的MM患者都有外周血Ig水平升高和(或)尿中Bet?ce]ones蛋白，大多数患者，其血清Ig水平>3g／d1或尿中：Ben(：e lones蛋白>6。g／dl。最常见的血清M蛋白是．[gG，约占55％，约25％是IgA或IgM蛋白。MM的诊断依赖于影像学和实验室检查。当有特殊的影像学改变时，强烈提示该肿瘤之可能，但需骨髓检查确诊。MM的预后差别较大，有多发骨损害者，若不治疗，生存期为6～12个月。用烷化剂治疗。约50％～70％的患者可获缓解，但一般生存期仅为3年。 8．非特指外周T细胞淋巴瘤 非特指外周T细胞淋巴瘤(peripheral T—ceⅡlymphotna，un—specified．PTcL—u)是胸腺后成熟T淋巴细胞来源的肿瘤。在wHo分类中，除已单列的、有独特的临床病理表现的T细胞淋巴瘤以外的所有外周T细胞淋巴瘤均归于此项下。因此，PTcL—u是一组异质性的侵袭性肿瘤

。过去诊断的所谓“恶性组织细胞增生症(mali~tlant histiocytosis)”曾被认为是组织细胞来源的恶性肿瘤。近年来，经过临床病理研究、免疫表型检测，以及基因重排分析，结果表明其实为一组可伴有或不伴有噬血细胞综合征的异质性的、侵袭性或高侵袭性的NHL，其中以Nl(／／T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤为主。