AHA心肺复苏时心律失常处理更新要点

AHA心肺复苏时心律失常处理更新要点

心肺复苏时的心律失常包括引起心脏骤停的心律失常和自主循环恢

复后的心律失常。2015年以来，国际复苏联络委员会（ILCOR）开始采用证据评估（CEE）流程，此流程用于快速评审同行已经发表的复苏研究以及心肺复苏（CRP）和心血管急救（ECC）科学与治疗建议（CoSTR）声明的国际共识的发展。基于2015年以来ILCOR CoSTR 总结陈述，美国心脏协会（AHA）2018年底对2015年心肺复苏指南做了更新，其中对心肺复苏时的心律失常的处置也做了更新，其主要内容包括。

一、对除颤能量的选择

猝死主要原因是室颤，2015年AHA心肺复苏指南建议，当施救者可以立即取得AED 时，对有目击的成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应在他人前往获取以及准备AED 的时开始心肺复苏，在除颤设备提供后尽快尝试进行除颤。除颤所需能量未提及。

2018年更新提出除颤所用的能量，双相波除颤器可以按照制造商推荐能量（初始能量为120~200J）；如果未知，可使用可用的最高能量,即该除颤器所能够使用的最高能量。第二次和随后的除颤能量可与第一次相当，或者可以考虑使用更高能量。目前有些公司所生产的AED和双

相波除颤器设计能量最大为360J，其中AED设计除颤时能量可随着除颤次数自动调节为200J、300J、360J。单相波除颤器仍然选择360J。

对儿童电除颤能量的选择，第一次电击2J/kg，第二次电击4J/kg，后续电击4J/kg ，最高10 J/kg 或成人能量。

对于除颤不成功的患者，除了持续按压之外，要注意治疗可逆性病因：低血容量、缺氧、氯离子（酸中毒）低/高钾血症、低体温症、张力性气胸、心包填塞、毒素、肺栓塞、冠状动脉血栓。可采用急诊PCI、开胸手术、主动脉内球囊反搏、气管插管、呼吸机等综合处理。

二、心肺复苏后心律失常的药物治疗

1、胺碘酮和利多卡因

2018年CoSTR总结和系统性审查考虑使用胺碘酮或利多卡因治疗至少1次电击后难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速导致的心脏骤停。基于Captisol的胺碘酮剂型与利多卡因或安慰剂在用于治疗难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速患者方面进行对比的新型大型院外随机对照实验。虽然可用研究未表明增加与任一药物相关的存活出院率（或神经功能完好

存活出院率），但相比使用安慰剂，接受利多卡因的患者的自主循环恢复率更高，且使用任一药物的24小时存活率比使用安慰剂要高。

因此，2018年AHA心肺复苏指南更新提出将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效，对于这些患者，施用药物的时间可能更短（2b级、LOE B-R）。

建议将利多卡因用作胺碘酮的替代药，并已将其加入ACLS心脏骤停流程图来治疗电击难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速。

对于儿童，2018年复苏指南更新保存了2015年对电击难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速，可使用胺碘酮或利多卡因的建议不变（2b级、LOE C-LD）。

2、镁剂建议

2015年AHA心肺复苏指南不建议在成人患者的室颤/无脉性室性心动过速治疗中常规使用镁剂。2018 年年ILCOR CoSTR 总结和系统性审查考虑在心脏骤停复苏期间使用镁剂。重申镁剂不可常规用于治疗心脏骤

停，但是提出可考虑将镁剂用于治疗尖端扭转型室性心动过速（即与长QT间隔相关的多形性室速）。

3、在成人心脏骤停后自主循环恢复后立即使用抗心律失常药物问题

（1）β-受体阻滞剂

2015年AHA复苏指南提出，因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻滞剂。2018 年CoSTR总结和系统性审查考虑在自主循环回复后立即（最初一小时内）使用预防性抗心律失常药物。虽然没有针对此主题审查的新研究，详细的文献评估简化了建议。未列出级别或LOE，因为编写小组一致认为没有足够的证据用于作出任何建议。目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后β-受体阻滞剂的尽早（最初一小时内）常规使用。

（2）利多卡因

2015年AHA复苏指南提出：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因（2b级、LOE C-LD）。

2018年CoSTR 总结和系统性审查考虑在自主循环恢复后立即（最初一小时内）使用预防性抗心律失常药物。认为虽然目前的证据不足以支持自主循环恢复后利多卡因的尽早（最初一小时内）常规使用。但是在治疗复发性室颤/无脉性室性心动过速具有挑战性时，可能考虑在特定情况（如急救医疗服务转移期间）下如无禁忌，可以考虑预防性使用利多卡因（2b级、LOE C-LD）。