处方权申请授予表模板
处方权申请及登记表
处方权申请及登记表申请人签名：年月日申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证（含盖章页和姓名页）的复印件。
（复印件统一用A4纸）申请人签名式样：注：此表适用于本院新晋医师或职称变更医师。
处方申请程序1、将医师资格证、执业证完整复印件附后以便审查。
2、领取表格后，认真填写内容。
3、在我院临床工作（实习）满一个月后，由所在科室组织医疗考核，填写考核情况及意见，并由科主任审核签字。
4、申请登记表完成后统一上交院办。
5、获批准者的签名字样分别由院办、药房、门诊办公室存档备案。
医院处方权授权程序及管理制度1、院办根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等相关法律法规对临床医师的处方权进行认定，登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。
处方医师的签名式样应当与医院药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
2、我院注册的各级临床执业医师具有处方权。
医技等辅助科室的执业医师需经院办认定后才具有相关执业范围的处方权。
3、麻醉药品及第一类精神药品处方权均须由上级主管部门对注册执业医师统一培训、考核合格后才能授予。
4、助理执业医师、见习医师、进修医师及实习医师等无独立处方权，其处方须经我院有执业资格医师审核签字后方可有效。
5、医师出现下列情形之一的，处方权由院办予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。
6、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，院办取消其处方权，并给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
7、院办对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
处方权申请授予表模板
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
执业医师处方权申请表
科室： 姓名
毕业学校 执业注册时间 执业证书编号
申请处方权的类别 处方权知识培训
xx 医院
执业医师处方权审批表
性别
年龄
职称
专业
毕业时间
入院时间
执业类别
执业范围
资格证书编号
普通（ ） 毒麻（ ）
是 （成绩： ）
否（理由：
）
申 请 理 由
申请人签字：
科室意见
科主任签字：
医务部意见
负责人签字：
门诊部
负责人签字：
处方权备案登记
药学部
负责人签字：
信 息 管 理 处方权编号：
办公室
负责人签字：
年 月日
年 月日
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
备注
注：取得执业医师资格证并注册地点在本单位的执业医师可以申请普通处方权资格，主治医师职称以上医 师经培训考核合格后可以申请毒麻药品处方权资格。
处方权申请审核表
姓 名
性 别
彩色正面
免冠照片
出生年月
民 族
毕业院校
所学专业
专业技术任职资格
科 室
医师资格级别
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签字
科主任意见
同意授予处方权。
科主任签字： 年 月 日
医务科意见
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，同意授予其处方权。
负责人签字： 年 月 日
分管院长意见
经审核符合岗位要求。
分管院长签字：Βιβλιοθήκη 年 月 日注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
医院医师处方权授权申请表
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师处方权申请
医师处方权申请表
xxxx年xx月xx日
姓名
性别
年龄
学历
照片
籍贯
身份证号
执业类别
临床
执业
范围
内科专业
职称
住院医师
申请理由
xxxx年xx月参加临床执业医师资格考试，成绩合格，现已在xxxx科室xx年，已掌握临床常见多发病的诊疗及操作规范，特申请处方权，请审批。
申请人签名：
所在科室意门意见
医务部签名（章）：
备注
XXXX医院医师普通处方权申请审批表
（附件四）
XXXX医院
医师普通处方权申请审批表
医务科：
本人，于年月日取得执业医师资格（证书编号：），并于年月日取得执业医师证（证书编号：），注册执业地点为：XXXX医院，根据《中华人民共和国执业医师法》第十三、十四条，卫生部《处方管理办法》第八、十、十一条和《河南省处方管理办法实施细则》第十一、十四、十七条的规定，特申请普通处方权，望批准！
本人签名留样：
申请人签名：
年月日
科室意见：
科主任签名：
年月日
医务科审核：
经查验，情况属实，符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关规定，自年月日起授予普通处方权。
负责人签名：
（盖章）
年月日。
大埔县中医医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年 月
职 称
医师执业证书编码：
执 业 类 别
执业范围
申请处处方权
□ 麻醉和第一类精神药品处方权
□ 普通中成药处方权
□ 普通中药饮片处方权
申请人签字：年 月 日
申请人签字留样
所在科室意见
□同意□不同意
科主任签字：年 月 日
医务科意见
同意授予处方权限类别：
□ 普通西药处方权
□ 抗菌素处方权
□ 麻醉和第一类精神药品处方权
□ 普通中成药处方权
□ 普通中药饮片处方权
主任签字：年 月 日
附件存档：1、原医师执业证书复印件
2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件
3、最高技术职称复印件
05-处方权申请表
科室主任：
年 月 日
审批意见
年月日参加医院组织处方权考试，麻醉精神药品处方权考试□合格□不合格；抗菌药物处方权考试□合格□不合格。
医务科审核签字：
年 月 日
主管领导签字：
年 月 日
注：仅限本院正式工作人员申请
处方权申请表
科室
姓名
来院注
册证号
申请类别
□新申请□调整权限
岗位
□住院医师 □主治医师 □住院总 □带组责任医师
□副主任□主 任□门诊医师□其他
职称
□住院医师 □主治医师□副主任医师
□主任医师 □其他
拟申请处方权限
□麻醉精神药品处方权 □一线抗菌药处方权 □二线抗菌药处方权□三线抗菌药处方权□四线抗菌药处方权
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处方权申请授予表
姓名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
2017年月日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长Hale Waihona Puke 见主管院长签字：2017年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。