处方权申请表
处方权申请授予表模板.pdf
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓名性别民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码 1
执业类别中医执业范围
专业技术任职资格证书编号
申请人签字本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字科主任： 2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人
民共和国执业医师法》和
《处方管理办法》等法律
法规相关要求，同意授予
其相应处方权。
负责人签字：
2017年月日
□√1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长
意见
主管院长签字： 2017年月日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
医院医师处方权授权申请表(简化版)
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）
申请处方权须知
申请处方权须知
申请处方权须知
一、提交材料目录
1、处方权申请表
2、身份证复印件正反面，复印在同一张A4纸
3、毕业证书复印件，含本科、硕士、博士
4、学位证书复印件，含本科、硕士、博士
5、执业医师资格证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有毕业学校页复印在同一张A4纸下半部分
6、执业医师执业证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有执业地点页复印在同一张A4纸下半部分
7、诊断学教科书所示完整大病历一份，可机打或手写均可
所有材料均使用A4打印纸
新乡医学院第一附属医院临床医师处方权申请表。
医师处方权审批表
姓名
性别
□男□女
科别
职称
是否取得执业地点是本单位的执业医师证
□是
□否
证书编号
取得时间
年月
本
人
申
请
申请人（签名）：
年月日
科室主任
意见
科主任（签名）：
年月日
处方权
考核成绩
负责人（签名）：
年日
医务科
科长意见
主任（签名）：
年月日
授予处方权时间
年月日
处方权编号
处方权办理方法
考试合格后，经医务科科长同意并签署意见，由医师本人填写医师签名（签章）留样备案表（一式两份），连本表到信息科（行政办公楼3楼）获取医师处方权编码。编码后医师签名（签章）留样备案表两份分别送药剂科及医务科，同时本表交回医务科存档备案。
各级医师处方授权表
申请人填写
姓名
工号
科室
职称
学历
专业
来院时间
参加临床工作时间
联系方式
是否为轮科医师
是否
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人
签名
备注
填表日期
年月日
科室填写
申请处方权类别
中药西药毒麻药
科室意见
同意不同意
科主任签名：
医务科填写
拟核批处方权类别
中药西药麻毒药
考核成绩
合格不合格
拟核Байду номын сангаас抗菌药物级别
限制级非限制级特殊级
医务科意见
同意不同意
签名（盖章）：
年月日
各级医师处方授权表
口合格口不合格
拟核批抗菌药物级别
□限制级口非限制级口特殊级
医务科意见
□同意口不同意
签名（盖章）：
年月日
XXXXXX第一附属医院处方授权表
申请人填写
姓名
工号
科室
职称
学历
专业
来院时间Βιβλιοθήκη 参加临床工作时间联系方式是否为轮科医师
口是口否
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签名
备注
填表日期
年月日
科室填写
申请处方权类别
口中药口西药口毒麻药
科室意见
口同意口不同意
科主任签名：
医务科填写
拟核批处方权类别
口中药口西药口麻毒药
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
处方审批表
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
深圳市社会保险处方权申请表模板及填表说明
深圳市社会保险处方权申请表
填表说明：
1、因这次是首批医师社会保险处方权准入，故填表的人员
为：2011年1月1日前在深圳市定点医疗机构从事临床工作累计满一年以上，具有执业医师或助理执业医师资格的有处方权的在职人员。
2、《业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结
果》填的内容为医疗机构内部有关医保知识的培训及考核成绩。
3、电子版不需要相片及不需填写《手写签字留样》这一栏；
纸质版需要附有近期照片及手写签名留样。
4、执业机构登记号为《医疗机构执业许可证》上的医疗机构
的登记号。
5、个别医院没有科室编码的，可不用填写。
6、《深圳市社会保险处方权申请表》的相片位置上盖上医疗
机构的公章。
7、每份《深圳市社会保险处方权申请表》双面打印。
医院处方权申请审核表(1)
医院处方权申请审核表(1)
阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名科室学历来院时间申请人填写工号职称专业参加临床工作时间是否为轮科医师是否
联系方式身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
申请人签名
备注填表日期中药同意西药不同意科主任签名：年月日
申请处方权类别科室填写
毒麻药
科室意见
拟核批处方权类别拟核批抗菌药物级别医务科填写
中药
西药麻毒药限制级
考核成绩
合格不合格特殊级
非限制级
同意医务科意见
不同意
签名(盖章): 年月日
阿克苏市中医医院处方权申请审核表
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
处方权申请请审核表格模板及通知
欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。
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资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄Biblioteka 学历专业执业资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业