医师抗菌药物处方权申请表
医师处方权授予通知单(模板)
医师处方权授予通知单（模板）
信息中心：
根据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，现同意授予该医师处方权，请予开通对应权限。
（以下内容由医务部打印，手写无效，“手写签名留样”一项除外。
）科室姓名工号
内一科张三001
授予处方权类型：
普通西药处方权（含非限制级抗菌药物）
中成药处方权
麻醉药品和第一类精神药品处方权
手写签名留样：
处方权授予日期：2018年1月1日
注：处方权授予通知单一式11份，由医务部、药学部、信息中心、人力资源部、绩效办、门诊药房、住院药房、住院收费处、服务中心、门诊一楼挂号处、门诊二楼挂号处各留一份存底。
医务部
2018年1月1日。
抗菌药物使用分级授权表
科室
编号
姓名
性别
出生
年月
学历
专业
职称
任职起始时间
授予使用级别
备注
非限制使用级
限制使用级
特殊使用级
外科
1
2
3
4
5
6
7
6
7
妇产科
1
2
3
4
5
6
内科
1
2
3
4
5
6
7
门诊
1
2
3
4
5
6
急诊科
1
2
3
4
5
注意：1、“★”符号标志医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特殊药品管理委员会审批后方可开具并调配处方；
阿莫西林/克拉维酸钾（口服、注射）
替卡西林/克拉维酸钾
阿莫西林/舒巴坦（口服）
头孢菌素类
第一代头孢菌素类
头孢唑林钠（含五水头孢唑林）
头孢噻吩钠
头孢羟氨苄（口服）
第二代头孢菌素类
头孢呋辛（酯）（口服、注射）
头孢孟多酯
头孢替安
第三代头孢菌素类
头孢曲松
头孢克肟（口服）
头孢噻肟
头孢他啶
头孢唑肟
头孢哌酮/舒巴坦
甲硝唑（口服、注射）
奥硝唑
硝基呋喃衍生物Leabharlann 呋喃妥因（口服）抗真菌药
氟康唑（口服）
氟康唑（注射）
制霉素（口服）
广谱半合成头孢菌素类
克洛己新（口服）
其他β-内酰胺类
头孢美唑
头孢西丁
碳青霉烯类
亚胺培南/西司他丁
磺胺类
复方磺胺甲恶唑（口服）
市人民医院医师抗菌药物使用处方权限规定
XX市人民医院医师抗菌药物使用处方权限规定
为了规范我院各级医师合理使用抗菌药物、提高临床抗菌药物的治疗水平,根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《XX市人民医院抗菌药物合理应用及分级管理实施细则案》，由医务科制定我院医师抗菌药物使用处方权限如下：。
一、我院抗菌药物分级目录：详见附表1
二、抗菌药物分级管理及医师处方权限：
为便于管理及操作，根据《指导原则》中“非限制使用”“限制使用”“特殊使用”的抗菌药物，我院相对应地设定为一线药物、二线药物、三线药物，分别实行一级、二级、三级药物管理：
1.获得初级专业技术任职资格的住院医师经考核合格后可以授予一线抗菌药物处方权；
2.获得中级及以上专业技术职称任职资格的医师经考核合格后可以授予二线抗菌药物处方权；
3.获得副高及以上专业技术职称任职资格的医师、科室主任经考核合格后可以授予三线抗菌药物处方权。
4.特殊使用级（三级）抗菌药物不得在门急诊开具。
三、特殊使用级抗菌药物的使用条件和程序：
特殊使用级抗菌药物的使用，应当严格掌握用药指征。
住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，必须要有细菌培养及药敏试验作为依据，经具有抗菌药物临床应用经验的感染科、呼吸科、重症医学科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师会诊同意后，申请科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》，见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
医务科
2013.11.6。
抗菌药物使用分级授权表格知识
附件Ⅰ：德江县人民医院处方医师抗菌药物使用分级受权名单科室编姓名性出生学历专业职称任职起授与使用级别备注号别年代始时间非限制使用级限制使用级特别使用级1周涛男1977-06本科一般外科副主任医师2013-0√★一般7外科2付增强男1974-01本科主治医师√3张翊美男1975-09本科主治医师√4黎绪炽男1984-07本科住院医师√5杨宗美男1981-08本科见习医师√※6陈河斌男1984-12本科见习医师√※7饶一般男1990-04本科见习医师√※泌尿 1游万祥男1969-10本科泌尿外科副主任医师√★外科 2钱琦男1972-10本科副主任医师√★3高方军男1981-10本科见习医师√※4华叶龙男1989-03本科见习医师√※5冉光波男1979-09本科见习医师√※6冉景兵男1982-11本科见习医师√※7覃智民男1987-01本科见习医师√※骨1龙欣男1966-5本科骨外科副主任医师2007-1√★一2科2戴明男1977-08本科主治医师√3李林男 1985-04本科住院医师2012-1√24张彪男 1981-11本科住院医师2007-1√25母文浪男 1987-12本科见习医师√※6张军男 1987-12本科见习医师√※7杨凯男 1987-10本科见习医师√※8余涛男 1989-02本科见习医师√※骨1肖长青男 1979-10本科主治医师2007-1√★二2科2周恒男 1975-01本科主治医师2012-0√53马高年男 1985-09本科住院医师2011-1√24冉旭秋男 1983-07本科住院医师2010-1√25杨勇男 1987-12本科住院医师2012-1√26龚继强男 1980-09本科见习医师√※7罗旭男 1981-01本科见习医师√※神经 1陆治强男陆治强本科副主任医师2007-1√★外科22张群男 1978-01本科主治医师2009-0√93钱良涛男 1979-07本科住院医师2008-1√24吴伟男 1986-01本科住院医师2010-1√25冉松男 1987-5本科见习医师√※6杨应福男 1984-12本科见习医师√※7张金海男 1981-7本科见习医师√※8叶春季男 1987-11本科见习医师√※9王永男 1982-6本科见习医师√※1黄维学男 1976-11本科主治医师√★肝胆2毛席强男 1974-6本科主治医师√外科3甘进男 1982-1本科住院医师2009-1√24魏国映男 1981-2本科住院医师2011-1√25杨贵男 1978-7本科住院医师2011-1√26孙先龙男 1987-7本科见习医师√※7李洲男 1986-12本科见习医师√※妇科 1张莉女 1974-9本科主治医师2008-1√★2蔡艳女 1981-10本科住院医师2008-1√23罗时梅女 1988-6本科见习医师√※4徐琛女 1988-7本科见习医师√※5何露女 1987-3本科见习医师√※6冯小东男 1987-10本科见习医师√※1肖景玫女 1971-8本科副主任医师2006-0√★产科92田文鲜女 1976-1本科主治医师2009-0√93杨爱娟女 1974-6本科主治医师2007-0√94彭信琳女 1986-10本科住院医师2012-1√25高腾猛男本科住院医师√6蒙梅女 1987-1本科见习医师2012-1√※27简灵芝女 1989-2本科见习医师√※8张洁女 1989-12本科见习医师√※9吴佳嘉女 1986-2本科见习医师√※10雷雨阳女 1990-4本科见习医师√※1郭应武男 1958-8专科主治医师1993-0√★眼科92吴铁坚女 1974-10本科住院医师2001-1√23田太芹女 1983-1本科住院医师2010-1√24邹竺君女 1985-4本科住院医师2012-1√21姜守贵男 1970-8专科主治医师2009-0√★9口2袁霞女 1968-12本科主治医师2006-0√腔7科3彭剑波男 1978-10专科主治医师2005-1√24肖文秀女 1983-9本科住院医师2012-1√25骆雪平女 1987-12本科住院医师2012-1√26靳玉树女 1987-9本科住院医师2012-1√27赵国琴女 1986-9本科住院医师2012-1√28谭雪松男 1988-12本科住院医师2012-1√29陈蕴琪女 1990-6本科见习医师√※耳鼻 1许俊男 1978-12专科住院医师2007-1√★喉科22罗运良男 1960-7中专主治医师1993-0√93付晓霞女 1986-1本科见习医师√※4田伟男 1986-8本科见习医师√※肿1代江男 1972-12硕士副主任医师2006-1√★瘤2科2杨华男 1982-9本科住院医师2012-1√高年资23龙辉男 1985-10本科住院医师2012-1√24张轻轻女 1987-11本科见习医师√※5冯科男 1985-11本科见习医师√※消化 1刘菲菲女 1977-6本科主治医师2010-0√★内科92龚海艳女 1983-1本科住院医师2010-1√23陈古堂男 1972-12本科住院医师2010-1√24付俊国男 1981-6本科住院医师2012-1√25童秋琴女 1987-10专科住院医师2011-1√26冯九洲男 1986-7中专见习医师√※7潘元梅女 1985-12本科见习医师√※心内 1张霞女 1973-9本科副主任医师2012-0√★科32蔡永光男 1974-1专科住院医师2011-1√高年资23徐海堂男 1985-4本科住院医师2011-1√24李贵超男 1981-12本科见习医师√※5王珍慧女 1987-4本科见习医师√※6黄光永男 1985-7本科见习医师√※7张莹莹女 1986-1本科见习医师√※感1陈明男 1975-9本科主治医师2007-0√★染9科2冯修国男 1971-6专科主治医师2006-0√93张晓松男 1973-1本科住院医师2006-1√24王卓伟男 1978-9本科住院医师2012-1√25黎雪琴女 1987-11本科见习医师√※6王泽林男本科见习医师√※呼吸 1张旭女 1979-3本科主治医师2008-0√★内科92安永东男 1980-8本科住院医师2011-1√23刘永莲女 1975-2专科住院医师2012-0√44覃珊珊女 1985-10本科见习医师√※5田琴女 1988-9本科见习医师√※6何丽凤女 1986-5本科见习医师√※7牟亚军男 1989-10本科见习医师√※神经 1张怀昳男 1979-3本科主治医师2010-0√★内科92张连和男 1983-7专科住院医师2008-1√23胡茂红女 1977-12本科住院医师2009-1√24李志军男 1978-6专科住院医师2010-1√25刘安霞女 1979-6专科住院医师2012-1√26谭菲菲女 1987-10本科见习医师√※7涂勇男 1989-6本科见习医师√※8马进海男 1990-12本科见习医师√※儿科 1梅文霞女 1976-02本科主治医师2007-0√★92徐芳女 1978-7专科住院医师√3曾亮男 1981-12本科住院医师2010-1√24刚翠萍女 1986-10本科住院医师2012-1√25于红娟女 1984-09本科住院医师2009-1√26田小琳女 1988-9专科见习医师√※7张芳女 1984-12本科住院医师2009-1√※28戴伟霞女 1989-11本科见习医师√※9袁平花女 1987-5本科见习医师√※10刘琳玲女 1984-10本科见习医师√※11赵红梅女 1989-9本科见习医师※12陈文奇男 1985-11本科见习医师※痊愈 1石锋男 1977-2本科主治医师2008-0√★科92罗江男 1971-10专科主治医师2011-0√93郑大川男 1982-8本科住院医师2011-0√74谭文荣男 1980-11本科住院医师2006-1√25阴德勇男 1981-2本科见习医师√※6张思雨女 1989-6本科见习医师√※血透 1张观刚男 1966-10本科主治医师1996-0√室92牟怀男 1974-10本科主治医师2008-0√91姜其富男 1956-8大专副主任医师1998-1√22沈应杰男 1968-12大专副主任医师2008-1√门诊23覃进男 1958-8中专主治医师1993-0√94何大进男 1968-12专科主治医师2009-0√95田井轩男 1954-3大专副主任医师1998-1√26黎万余男 1958-10中专主治医师1993-0√97吴江云男 1964-07本科主治医师1996-0√98张永虹女 1967-08本科副主任医师√9高晓燕女 1963-05大专主治医师1998-1√210陈联强男 1976-1本科住院医师2008-1√211何爱飞男 1972-3本科主治医师√急诊 1安黔洪男 1973-10本科主治医师2004-0√★科92吴高悦男 1973-3中专主治医师2007-0√93许廷进男 1973-10专科主治医师2008-0√94杨润东男 1976-5本科主治医师2010-0√95杨秀文男 1976-4本科住院医师2010-1√26郑军男 1976-1本科住院医师2008-1√27黎斌男 1975-12专科住院医师2012-1√28郎勇帆男 1988-1本科见习医师√※9陈毅男 1988-9本科见习医师√※ICU 1卓慧女 1975-1本科主治医师2006-0√★92范中红女 1981-4本科主治医师2006-1√23朱子观男 1973-11专科主治医师√4杨蓉女 1983-8本科主治医师√5张玉顺男 1984-12本科住院医师2011-1√2注意： 1、“★”符号标记医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特别药品管理委员会审批后方可开具并分配处方；2、“※”符号标记医师开具相应级别抗菌药物处方后须经执业医师审查署名方可分配处方；3、依据我院各医学专业人材情况，部分临床科室高年资主治医师的科主任依据副主任医师受权，个别高年资住院医师按主治医师受权，经授与相应级别抗菌药物处方权的医师同时拥有受权级别以下抗菌药物处方权；4、门诊医师不得使用特别使用级抗菌药物。
医师处方权授予通知单(模板)
医师处方权授予通知单（模板）
信息中心：
根据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，现同意授予该医师处方权，请予开通对应权限。
（以下内容由医务部打印，手写无效，“手写签名留样”一项除外。
）科室姓名工号
内一科张三001
授予处方权类型：
普通西药处方权（含非限制级抗菌药物）
中成药处方权
麻醉药品和第一类精神药品处方权
手写签名留样：
处方权授予日期：2018年1月1日
注：处方权授予通知单一式11份，由医务部、药学部、信息中心、人力资源部、绩效办、门诊药房、住院药房、住院收费处、服务中心、门诊一楼挂号处、门诊二楼挂号处各留一份存底。
医务部
2018年1月1日。
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
申请处方权须知
申请处方权须知
一、提交材料目录
1、处方权申请表
2、身份证复印件正反面，复印在同一张A4纸
3、毕业证书复印件，含本科、硕士、博士
4、学位证书复印件，含本科、硕士、博士
5、执业医师资格证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有毕业学校页复印在同一张A4纸下半部分
6、执业医师执业证书复印件，有相片页复印在A4纸上半部分，有执业地点页复印在同一张A4纸下半部分
7、诊断学教科书所示完整大病历一份，可机打或手写均可
所有材料均使用A4打印纸
新乡医学院第一附属医院临床医师处方权申请表。
抗菌药物使用分级授权表
附件Ⅰ：
德江县人民医院处方医师抗菌药物使用分级授权名单
注意：1、“★”符号标志医师开具相应级别抗菌药物须按程序报特殊药品管理委员会审批后方可开具并调配处方；
2、“※”符号标志医师开具相应级别抗菌药物处方后须经执业医师审核签名方可调配处方；
3、根据我院各医学专业人才状况，部分临床科室高年资主治医师的科主任按照副主任医师授权，个别高年资住院医师按主治医师授权，经授予相应级别抗菌药物处方权的医师同时具有授权级别以下抗菌药物处方权；
4、门诊医师不得使用特殊使用级抗菌药物。
附件Ⅱ：德江县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录。
医师、药师抗菌药物处方权限、调剂资格管理规定(含流程、申请表、授权通知书)
抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训（一）医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
（二）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
（三）药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
（四）抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关法律、法规、规章制度和规范性文件；2、抗菌药物临床应用指导原则；3、抗菌药物临床应用及分级管理制度；4、细菌耐药与抗菌药物相互作用；5、抗菌药物不良反应的防治；二、抗菌药处方权限制度（一）经注册的执业医师在我院执业的医师经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药物处方权限。
（二）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。
提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
（三）对给予或不给予抗菌药物处方权的医师，医务科以文件方式附件1：抗菌药物处方资格授权表下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药物使用权限。
（四）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。
三、药师调剂资格管理制度（一）具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药物处方调剂资格。
（二）对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药物调剂资格安排工作。
医师药师抗菌药物处方权限调剂资格管理规定含流程申请表授权通知书
医师药师抗菌药物处方权限调剂资格管理规定含流程申请表授权通知书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训（一）医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
（二）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
（三）药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
（四）抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关法律、法规、规章制度和规范性文件；2、抗菌药物临床应用指导原则；3、抗菌药物临床应用及分级管理制度；4、细菌耐药与抗菌药物相互作用；5、抗菌药物不良反应的防治；二、抗菌药处方权限制度（一）经注册的执业医师在我院执业的医师经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药物处方权限。
（二）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。
提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
（三）对给予或不给予抗菌药物处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药物使用权限。
（四）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。
三、药师调剂资格管理制度（一）具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药物处方调剂资格。
医师、药师抗菌药物处方权限、调剂资格管理规定(含操作规范、申请表格模板、授权通知手册)
抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格与程序做以下规定：一、抗菌药临床应用知识和规范化培训（一）医务科负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
（二）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
名药师。
（四）括：15、抗菌药物不良反应的防治；二、抗菌药处方权限制度（一）经注册的执业医师在我院执业的医师经抗菌药物相关知识培训并考核合格后，医务科按照分级管理规定授予相应抗菌药物处方权限。
（二）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。
提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。
（三）对给予或不给予抗菌药物处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药物使用权限。
（四）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：1、被责令暂停执业；2、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。
三、药师调剂资格管理制度工作。
95%，药物处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。
附件1：抗菌药物处方资格授权表此表，如抗菌药物处方权、调剂资格授权等附件2：关于授予抗菌药物调剂资格的通知药剂科：药剂科下列人员经相关资格培训合格，授予抗菌药物调剂资格，名单见附表。
医务科附件3医师抗菌药物处方权限取得的程序。
抗菌药物处方权授权书
授权单位：（单位名称）授权日期：（授权日期）致：（受权医师姓名及职称）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规的规定，为确保医疗质量和患者用药安全，现经本单位研究决定，授予以下医师抗菌药物处方权：一、授权医师信息姓名：（受权医师姓名）性别：（受权医师性别）职称：（受权医师职称）执业医师资格证号：（受权医师执业医师资格证号）执业范围：（受权医师执业范围）二、授权内容1. 授权医师可在本单位的医疗活动中，根据患者的病情需要，合理使用抗菌药物。
2. 授权医师在使用抗菌药物时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，遵循合理用药的原则。
3. 授权医师在使用抗菌药物时，应充分考虑患者的病情、年龄、性别、体重、肝肾功能等因素，合理选择抗菌药物的种类、剂量和给药途径。
4. 授权医师在使用抗菌药物时，应密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者用药安全。
5. 授权医师在使用抗菌药物时，应严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物。
6. 授权医师应定期参加抗菌药物临床应用相关培训和考核，提高抗菌药物临床应用水平。
三、授权期限本授权书自即日起生效，有效期为（授权期限），到期后如需继续授权，需重新申请。
四、权利和义务1. 授权医师应充分认识到抗菌药物临床应用的重要性，严格遵守国家有关法律法规和本单位的规章制度。
2. 授权医师在使用抗菌药物过程中，如发现患者病情出现异常，应立即采取措施，并及时报告上级医师或相关部门。
3. 授权医师应定期对本单位的抗菌药物使用情况进行自查，发现问题及时整改。
4. 授权医师应积极配合卫生行政部门和药品监督管理部门对抗菌药物临床应用的管理和监督。
五、授权撤销1. 如授权医师违反国家法律法规、本单位的规章制度，或在使用抗菌药物过程中出现严重错误，本单位有权撤销其抗菌药物处方权。
特殊使用抗菌药物应用流程及申请表
特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4.参与会诊的专家需2名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
5.具有会诊资格人员为：某某医师、某某主任。
6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须院长、业务副院长审批签字。
抗菌药物处方授权书模板
授权单位（盖章）：授权人（签字）：授权日期：____年____月____日收件人：一、授权背景鉴于我国抗菌药物使用不规范、不合理现象普遍存在，为保障患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，本单位特制定本抗菌药物处方授权书。
二、授权内容1. 授权人具备以下条件：（1）具有执业医师资格，并从事临床工作满5年；（2）具备抗菌药物临床应用知识和技能，能够正确评估患者病情，合理选择抗菌药物；（3）熟悉抗菌药物临床应用指南和临床路径，能够遵循相关诊疗规范。
2. 授权人获得以下权限：（1）对疑似细菌性感染的患者，在取得患者或家属同意的情况下，可开具抗菌药物处方；（2）根据患者病情变化，调整抗菌药物的种类、剂量和疗程；（3）在必要时，可联合使用多种抗菌药物。
三、授权期限本授权书自签署之日起，有效期为____年。
授权期满后，如需继续使用抗菌药物处方权，须重新办理授权手续。
四、授权责任1. 授权人应严格遵守国家法律法规、医院规章制度和抗菌药物临床应用指南，确保患者用药安全。
2. 授权人应定期参加抗菌药物临床应用知识培训，提高自身业务水平。
3. 授权人应妥善保管抗菌药物处方，不得转让、出租、出借。
4. 授权人如违反本授权书规定，将承担相应法律责任。
五、终止授权1. 授权人如有以下情况之一，授权单位有权终止其抗菌药物处方权：（1）违反国家法律法规、医院规章制度和抗菌药物临床应用指南；（2）滥用抗菌药物，导致患者用药安全风险；（3）未经授权，擅自转让、出租、出借抗菌药物处方。
2. 授权人如有上述情况，应立即停止开具抗菌药物处方，并配合授权单位进行调查和处理。
六、其他1. 本授权书一式两份，授权单位和授权人各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，由授权单位与授权人协商解决。
3. 本授权书自签署之日起生效。
授权单位（盖章）：授权人（签字）：收件人（签字）：____年____月____日附件：1. 抗菌药物临床应用指南2. 抗菌药物临床应用管理办法3. 医院抗菌药物临床应用管理制度。
医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表
医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】绥阳县人民医院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
绥阳县人民医院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥阳县人民医院特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：申请使用药物名称：规格：用法：数量：申请用药理由○预防性用药：（）○治疗性用药，感染部位：_______________________ ○经验性用药：（）○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：___________________________________________ _○专科会诊意见会诊科室：______________________会诊医师：______________________说明：1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
处方权申请请审核表格模板及通知
欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。
医院特殊使用抗菌药物应用流程及申请表
绥阳县特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有咼级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有咼级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
绥阳县人民醫院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥阳县特殊使用抗菌药物申请表科室:说明：1. 门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2. 未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3. 使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4. 参与会诊的专家需2 名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位臵签字。
5. 具有会诊资格人员为：陈云端，李波，罗太行，余锋，邓伟，陶光培，何修林，冯华，黄安华，赵文强，潘恩凤，佘勇。
医师抗菌素处方授权委托书
医师抗菌素处方授权委托书尊敬的医疗机构领导：我，XXX，一名具有执业医师资格的医生，现根据我国《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法规，特此向贵医疗机构提出抗菌素处方授权委托申请。
一、授权原因1. 为了提高我国抗菌药物的合理使用水平，避免抗菌药物的滥用和耐药现象，确保患者用药安全，根据相关规定，我需获得相应的抗菌素处方权限。
2. 鉴于我国抗菌药物处方权限的管理规定，我作为一名中级及以上专业技术职务的医师，具有丰富的临床经验和抗菌药物知识，有能力对患者进行合理的抗菌药物治疗。
3. 为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高治疗效果，我希望能够获得贵医疗机构的抗菌素处方授权。
二、授权内容1. 我授权贵医疗机构药事管理部门对我的抗菌素处方权进行管理，包括对我的抗菌素处方进行审核、评估和监督。
2. 我授权贵医疗机构药事管理部门根据我的业务水平、工作情况等因素，调整我的抗菌素处方权限。
3. 我授权贵医疗机构药事管理部门对我的抗菌素处方权进行定期评估，以确保我具备相应的抗菌素处方能力。
4. 我授权贵医疗机构药事管理部门对我的抗菌素处方权进行撤销或恢复，如我出现相关规定中取消抗菌素处方权的情形。
三、授权期限本授权书有效期为一年，自签署之日起生效。
除非提前解除或终止，否则有效期自动续延。
四、授权条件1. 我承诺在获得抗菌素处方权限后，将严格遵守我国抗菌药物相关法规和贵医疗机构的规章制度。
2. 我承诺将积极参加抗菌药物相关培训和学习，提高自己的抗菌药物知识和处方能力。
3. 我承诺在开具抗菌素处方时，将严格遵守临床用药原则，确保患者用药安全。
4. 我承诺将积极配合贵医疗机构药事管理部门对我的抗菌素处方权进行管理和评估。
五、授权声明1. 本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，可由甲乙双方协商补充。
3. 本授权书如有争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。