抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血风险评估是一种用于确定患者在接受治疗或手术过程中可能发生出血并制定相应预防措施的方法。
准确评估患者的出血风险可以帮助医生在治疗过程中更好地管理患者的血液凝固功能，减少出血并发症的发生。
一、患者基本信息的收集与分析1.1 患者年龄和性别：年龄和性别是评估出血风险的重要因素。
老年人和女性患者通常具有较高的出血风险，因为他们的血液凝固功能相对较弱。
1.2 患者病史：患者的病史对于评估出血风险也至关重要。
例如，患有出血性疾病、肝病、肾病或血液疾病的患者通常具有较高的出血风险。
1.3 患者用药情况：某些药物可以增加患者的出血风险，如抗凝药物、抗血小板药物等。
评估患者的用药情况可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
二、实验室检查指标的评估2.1 血小板计数：血小板是血液凝固的重要组成部分，血小板计数可以反映患者的血液凝固功能。
血小板计数低于正常范围可能意味着患者存在出血风险。
2.2 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：PT和APTT是常用的凝血功能指标，可以评估患者的凝血功能。
延长的PT和APTT可能意味着患者的凝血功能异常，增加出血风险。
2.3 凝血因子测定：通过测定凝血因子的活性水平，可以更准确地评估患者的凝血功能。
凝血因子的异常活性可能导致出血风险的增加。
三、手术或治疗相关因素的评估3.1 手术类型和程度：手术的类型和程度是评估出血风险的重要因素。
某些手术（如心脏手术）或高风险手术（如脑部手术）通常具有较高的出血风险。
3.2 手术持续时间：手术持续时间的延长可能会增加出血风险。
长时间手术会导致患者的血液凝固功能受到较大的挑战，增加出血并发症的风险。
3.3 麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者的血液凝固功能产生不同的影响。
评估患者的麻醉方法可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
四、出血风险评估工具的应用4.1 HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是一种常用的出血风险评估工具，用于评估患者在抗凝治疗中的出血风险。
奥美拉唑预防双重抗血小板治疗时消化道出血的临床观察
［］ 宋吉贵 ， １ 陈大燕 ． 偏头痛的诊断和鉴别诊断 ［］ 中国社区医 Ｊ．
师 ，０ ５２ （ １ ：１ ２０ ，１１ ）１ ．
例和 ５ ６例 ， 照 组患 者分 别 为 ６例 、 、 和 对 ２例 １例
５ ２例 。２组 问患 者 的年龄 、 别 差异 无统 计 学意 性
义。
１ ２ 方 法 ．
美拉 唑可保 护 胃黏 膜 ， 明显 减 少 双重 抗 血小 板治
疗期 间消化 道 出血 的发生 率 。这使更 多的患者能
陆俊 杰
（ 江苏省宜兴市人 民医院 心内科 ， 江苏 宜兴 ， １２ ０ ２４０）
关键词 ： 冠状动脉综合征 ，急性；奥美拉唑；抗血小板
中 图分 类 号 ：Ｒ ５３ ２ ７ 文 献 标 识码 ：Ａ 文章 编 号 ：１７—３ ３ ２ １ ） １ ０ ４０ ６ ２２ ５ （０ ０ ２ － ６ －１ ０
岁 ， 中男 １８例 ， ８ 。随机 分为 ２ ， 其 ３ 女 ２例 组 对照
组 １８例 ， ６ ０ 男 ８例 ， ４ 女 ０例 ； 治疗 组 １２例 ， ７ １ 男 ０
例， ４ 女 ２例 。治疗组有 浅表性 胃炎 、 烂性 胃炎 、 糜 胃溃疡 和 服用 阿 司匹林 史 者 分别 为 ５例 、 ３例 、 １
常重要 的地位 ， 明显 减少 心肌坏死 的数量 ， 能 减少 了死 亡率 【２。但 阿 司匹林 的全 身 反应及 局 部直 １ － Ｊ 接损 伤导致 了 胃黏 膜 的损 害 ， 特别 是 在加 用氯 吡 格雷强化 抗血 小板 治疗 后 ， 胃出血 的发生 率 明显 增高 ， 这使得很 多 高危冠 心病患者 ， 不得不终止抗 血小板 治疗 ， 增加 了心肌梗 死 的危 险性 Ｊ 。 本研 究显示 ， 在强化 抗血 栓治疗期 间 ， 给予奥
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
NSAIDs
花生四烯酸前列腺素 Nhomakorabea抗血小板治疗与消化道损伤
对既往无溃疡的患者
阿司匹林： 局部损伤+全身损伤，
促进溃疡形成
对已存在溃疡的患者
阿司匹林
肯定延缓愈合
直接刺激消化道粘膜
破坏胃黏膜的疏水保护屏障
抑制环氧酶，减少前列腺素 的合成，从而减少胃黏膜血 流量，不利于胃黏膜修复
氯吡格雷较少损伤
氯吡格雷
背景
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012更新版)
大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。
目前小剂量阿司匹林(75～325 mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血 管疾病和外周动脉疾病的治疗。 对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者更加强调双重抗血小板 治疗(阿司匹林+氯吡格雷)的重要性。
险为每年0.12%，并与剂量相关。 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍。 一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷（75mg/d）与阿司匹林（100mg/d）
导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8。 几项临床研究均证实当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明
抗血小板药物消化道损伤的预 防和治疗
outline
➢ 背景 ➢ 机制 ➢ 临床特点 ➢ 治疗与预防 ➢ 药物之间的相互作用 ➢ 小结
背景 国际权威指南对氯吡格雷的推荐
2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐
I IIa IIb III
A
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
如不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
急性冠脉综合征
心肌梗死
脑卒中
已经发生心肌梗死的病人需要长期服用双重抗血小板药物以预防再次梗死。
对于已经发生脑卒中的病人，双重抗血小板治疗可以降低再次发生脑卒中的风险。
03
风险因素分析及预防措施
03
CHAPTER
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗
非药物治疗方法
禁食
对于出血量较少的患者，可采取禁食的方式，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
补液
补充血容量，维持水、电解质平衡，防止休克。
压迫止血
对于胃底静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血。
应用抑酸药减少胃酸分泌，降低胃内酸度，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
02
01
双重抗血小板治疗的适应症
双重抗血小板治疗会增加上消化道出血的风险，这是其主要的不良反应之一。
上消化道出血
尽管较为罕见，但双重抗血小板治疗可能会增加出血性脑卒中的风险。
出血性脑卒中
在接受冠状动脉支架植入术的病人中，双重抗血小板治疗可能会增加支架血栓形成的风险。
支架血栓形成
双重抗血小板治疗的风险因素
结论与展望
对双重抗血小板治疗并发上消化道出血的总结
双重抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性疾病的重要手段，但同时也增加了上消化道出血的风险。
上消化道屏障受损、胃酸反流等因素有关。
针对上消化道出血的风险，应采取积极的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，以降低出血的发生率。
在内镜下将组织粘合剂注射到曲张的静脉内，使静脉闭塞硬化，达到止血目的。
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
最新抗血小板治疗和消化道出血
抗血小板治疗和消化道出血抗血小板治疗和消化道出血全网发布：2011-06-23 21:56 发表者：鲍正社(访问人次：310)动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。
抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但很多临床医生因担心抗血小板药物会增加消化道出血和颅内出血风险而因噎废食。
2008年美国心脏病学学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）和美国心脏协会（AHA）联合公布的专家共识从多学科角度就存在复发消化性溃疡高危因素患者的抗血小板治疗提出了全新见解。
亮点1 既往ACC、欧洲心脏病学学会（ESC）等权威指南都推荐对有阿司匹林（ASA）禁忌证的患者用氯吡格雷替代。
该专家共识则提出，对于存在复发消化性溃疡高风险的患者不推荐氯吡格雷替代ASA，而是推荐ASA联合质子泵抑制剂（PPI），完全颠覆了既往处理方法。
既往氯吡格雷替代ASA的安全性依据主要来自CAPRIE研究，该专家共识对其结果提出质疑：首先氯吡格雷为75mg/d的常规剂量，ASA则为325mg/d的大剂量；其次在平均1.91年随访中，ASA组发生严重消化道出血的患者数虽比氯吡格雷组多，但差异仅为0.2%。
且在该共识公布前，已有学者就消化性溃疡高危患者采用氯吡格雷还是ASA联合PPI治疗进行了前瞻性研究，共纳入320例患者，随机分为ASA联合PPI组和氯吡格雷组，平均随访12个月发现，ASA联合PPI组比氯吡格雷组上消化道出血复发明显减少（0.7% vs. 8.6%，P=0.001）。
亮点2 专家共识推荐PPI作为ASA或非类固醇类抗炎药（NSAID）所致消化道损伤的治疗和预防措施，并就此制定了降低消化道出血发生率的流程图（图1）。
图1. 共识推荐PPI作为防治ASA或NSAID相关消化道损伤措施的流程图亮点3 专家共识推荐，对于需接受消化内镜治疗的高危冠心病患者，究竟是否停用抗血小板治疗及何时停用应由心内科和消化内镜科两个专业的专家在权衡出血和血栓事件风险后确定。
抗血小板药物联合PPI预防用药
(二)ADP受体拮抗剂：
ADP 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生 长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成 、影响溃疡愈合。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及 特点
• （一）临床表现 • 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑
便等。
PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 • 3.建议使用抗生素： • 在活动性出血时，建议静脉使用抗生素，降低细菌感染的风险，促进溃疡的
愈合。对于活动性出血停止的患者建议检测并根除HP。推荐PPI、克拉霉素、 阿莫西林联合铋剂的四联疗法根除HP，疗程10-14d。 • 4.内镜下止血。
• 叶璐.吕菁君.魏捷急性冠状动脉综合征合并消化道出血的急诊诊治策略 临 床急诊杂志,2016,17,8:654-658
蔡军，武强，孙静，龙梅，刘长福.不同质子泵抑制剂对 PCI术后 氯吡格雷抗血小板临床效果的影响.解放军医学杂志.2012,12 （12）：1481-1484
氯吡格雷和PPI的相互作用：
1、5种 PPI 均可竞争性抑制 CYP2C19，抑制效力从强到弱依次为兰 索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 2、在 PPI 与氯吡格雷相互作用的研究中发现，PPI 之间并不具有类 效应，奥美拉唑对氯吡格雷影响显著，兰索拉唑亦有影响，泮托拉 唑和埃索美拉唑并不影响氯吡格雷的作用，雷贝拉唑理论上不影响 氯吡格雷，但临床结果与之相反。
杜 瑜 王 淼 潘金水，冠心病 PCI 手术患者抑酸药物的选用分析， Chinese Journal of New Drugs 2013,22(8)：975-982
结论：
• 老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应 , 减少上消化 道出血并发症发生。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗ppt(完整版)
➢一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍
➢一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d) 导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8
（一）临床表现
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。 近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化 道出血的发生率明显高于上消化道出血。
1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化林
1．局部作用： 对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的
磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障； 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺
激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的 丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致 前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜 的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的 主要原因。
3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化 道损伤危险的临床证据。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点
(二)抗血小板药物与消化道损伤
4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄 越大，危险越大。
5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五． PPI与氯吡格雷的联合应用 六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
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当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。
一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。
其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。
消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。
消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。
此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。
而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。
肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。
此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。
肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。
如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。
不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。
发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。
香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。
抗血小板药物和消化道出血风险评估与预防-2022年学习资料
阿司匹林与胃肠道出血率的关系-结论-PC术后胃肠道出血总体发生率在-2%一4%，患者无论单用还是双抗使用阿 司匹林，上消化道出血的风险是存在的，-而且联合抗血小板治疗的风险更高
2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系-阿司匹林GI损伤的机理-直接刺激酷膜-环氧化酶CO成】-白三播等细胞毒 物质柔放-前列腺素合成-血流量，黏液和HCO,音成/分泌-对黏膜的保护作用-其他因素：如时感染等-消化道黏 损伤
冠心病基础治疗药物：-B受体阻断剂-ACEI或ARB-他汀类药物-抗血小板药物-如：阿司匹林、氯吡格雷、A P抑制剂或-GPⅡb/Ⅱa受体拮抗剂等
二.阿司匹林与胃肠道损伤
1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系-Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenteroli研 结果示：-双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风-险增加7倍-·PC术后患者发生消化道出血风 约为1%-·消化道出血的总体死亡率达到15%
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素-◆药物剂量-◆患者的年龄-◆既往有消化道溃疡病史-◆伴有幽门螺杆菌Hp感
4.消化道出血风险评估与预防-消化道出血会增加死亡、心肌梗死和-卒中的风险，预防出血与缺血可显著-降低死亡 心肌梗死和卒中的风险
出血事件显著增加30天死亡风险-14-出血患者12.8%-N=34146-%些口%米0-10-风险↑-5-P<0.0001-未出血患者-2.5%-15-20-25-患者例数-33676-33419-331572990-32879-32769-32710-470-459-440-430-420-410-408-Jo n W.Eikelboom,et al.Circulation 2006;114:774-782-OASI 注册/OASIS-2及CURE
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。
目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。
UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。
作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。
消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。
1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。
CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。
随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。
服用阿司匹林,如何预防消化道出血
· 科普与经验交流 ·1462020年 第29期阿司匹林是现阶段临床上应用十分普遍的一种抗血小板药物，其在心血管疾病中具有十分广泛的应用，可起到一、二级预防作用，临床应用价值显著。
但是在该药物服用后，不仅能够达到抗血栓的效果，还会在一定程度上增加患者出血风险，最为严重的表现就是可导致上消化道出血症状。
而一旦患者有上消化道出血症状发生往往会严重危害其自身健康，那么在服用阿司匹林进行治疗中，该如何预防上消化道出血的发生呢？一、服用阿司匹林为什么会导致上消化道出血？阿司匹林药物的主要作用就是能够抵抗血小板凝集，进而对动脉粥样硬化性心脑血管疾病起到一定的预防作用。
有大量临床研究显示，在存在相关风险的情况下，长时间低剂量服用阿司匹林，能够对心梗、脑梗等病症产生一定的预防效果，且该药物在心血管疾病中发挥的预防价值是其他药物所难以替代的。
但阿司匹林在药物作用中，可抑制可保护胃黏膜的前列腺素生成，降低胃黏膜血流量，增加血管内炎症介质，因而其往往会对患者的胃黏膜屏障保护功能造成一定的破坏，进而导致胃部发生溃疡、糜烂甚至出血等情况。
因而在服用阿司匹林进行治疗之前，就需要先对消化道出血的风险进行综合评估；在服药的前1年内，也需要注意关注自身的各项生命指标，一旦出现腹痛、呕血、黑便、柏油样便等表现，据需要及时停药，并到医院就诊观察，判断是否出现上消化道出血，及时接受对症治疗。
二、发生上消化道出血有哪些危害？在上消化道出血发生后，往往会导致患者机体血容量减少，进而促使其外周循环衰竭，若出血后没有得到及时救治，往往会危及患者生命健康。
同时，在上消化道大量出血发生时，还会导致机体心肌灌注减少，进而引发心肌缺血及梗死。
所以对于使用阿司匹林进行抗栓治疗的病人来说，在发生大出血后往往需要停用阿司匹林，如此一来则会进一步加大其发生血栓和心脑血管事件的风险。
此外还需要注意，阿司匹林本身具有一定的镇痛效果，因而很多患者在发生消化性溃疡以及消化道出血时通常没有显著症状，不易被发现，常会导致病情延误。
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
抗血小板药物治疗冠心病病人中应用CRUSADE评分对消化系统出血风险的评估作用
[收稿日期]2018-08-27 [修回日期]2019-03-22[基金项目]广东省自然科学基金项目(2014A030310246)[作者单位]1.广东省深圳市龙岗区骨科医院药剂科,518116;广东省深圳市龙岗中心医院2.心内科,3.药剂科,4.急诊科,518116[作者简介]戴惠钦(1984-),男,主管药师.[文章编号]1000⁃2200(2020)03⁃0345⁃03㊃临床医学㊃抗血小板药物治疗冠心病病人中应用CRUSADE 评分对消化系统出血风险的评估作用戴惠钦1,洪 雷2,杜巧媚3,张惠娟4[摘要]目的:分析抗血小板药物治疗冠心病病人中应用CRUSADE 评分对消化道出血风险的评估作用㊂方法:选取服用抗血小板药物>1年的冠心病病人145例,按照有无发生消化道出血分为消化系统出血组(45例)和无消化系统出血组(100例),比较2组病人临床特征,采用CRUSADE 评分评估2组病人消化系统出血的风险㊂结果:消化系统出血组病人年龄明显大于无消化系统出血组(P <0.01);消化系统出血组病人具有消化系统溃疡㊁出血史率明显高于无消化系统出血组(P <0.01);2组病人性别㊁吸烟史㊁幽门螺杆菌感染史㊁肝肾功能异常史㊁口服硫酸氢氯吡格雷片㊁阿司匹林肠溶片及两药合用率差异均无统计学意义(P >0.05)㊂CRUSADE 评分结果显示,消化系统出血组病人危险度明显高于无消化系统出血组(P <0.01)㊂结论:抗血小板药物治疗冠心病病人中应用CRUSADE 评分有利于评估消化系统出血的风险,对CRUSADE 评分为消化系统出血高危和极高危者可采用质子泵抑制剂以降低长期服用抗血小板药物引起的消化系统出血的风险㊂[关键词]冠心病;抗血小板药物;消化系统出血;CRUSADE 评分;风险评估[中图法分类号]R 541.4 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2020.03.016Assessment of risk of gastrointestinal bleeding using CRUSADE score in patients with coronary heart disease treated with antiplatelet therapyDAI Hui⁃qin 1,HONG Lei 2,DU Qiao⁃mei 3,ZHANG Hui⁃juan 4(1.Department of Pharmacy ,Longgang Orthopedics Hospital ,Shenzhen Guangdong 518116;2.Department of Cardiology ,3.Department of Pharmacy ,4.Department of Emergency ,Longgang Central Hospital ,Shenzhen Guangdong 518116,China )[Abstract ]Objective :To analyze the role of CRUSADE score in assessing the risk of gastrointestinal bleeding in patients with coronary heart disease treated with antiplatelet therapy.Methods :A total of 145patients with coronary heart disease treated with antiplatelet drug for more than one year were selected and divided into gastrointestinal bleeding group(n =45)and non⁃gastrointestinal bleeding group(n =100)according to whether the patients had gastrointestinal bleeding or not.The clinical characteristics were compared,and the risk of gastrointestinal bleeding in two groups was evaluated by CRUSADE score.Results :The age of the patients ingastrointestinal bleeding group was significantly higher than that in non⁃gastrointestinal bleeding group(P <0.01).The proportion of peptic ulcer and bleeding history in patients in gastrointestinal bleeding group was significantly higher that in non⁃gastrointestinal bleeding group(P <0.01).There was no significant difference in gender,smoking history,Helicobacter pylori infection history,abnormal history of liver and kidney function,oral clopidogrel bisulfate tablet,aspirin enteric⁃coated tablet and the combination rate of the two drugs in two groups(P >0.05).The result of CRUSADE score showed that the risk degree of patients in gastrointestinal bleeding group was significantly higher than that in non⁃gastrointestinal bleeding group (P <0.01).Conclusions :The use of CRUSADE score inpatients with coronary heart disease treated with antiplatelet therapy is beneficial to assess the risk of gastrointestinal bleeding.For patients with CRUSADE score of high risk and very high risk of gastrointestinal bleeding,proton pump inhibitor can be used to reduce the risk of gastrointestinal bleeding caused by long⁃term use of antiplatelet drug.[Key words ]coronary heart disease;antiplatelet drug;gastrointestinal bleeding;CRUSADE score;risk assessment 抗血小板药物是防治冠心病的重要基石,临床上已得到广泛的应用,然而长期服用抗血小板药物可严重影响病人的胃肠道功能,提高消化系统出血不良事件的发生率㊂据相关文献[1-2]显示,经皮冠状动脉介入治疗后的急性心肌梗死病人发生消化系统出血的概率约为2.5%,且与服用抗血小板药物剂量呈明显正相关关系㊂近年来,关于如何预防冠心病病人长期服用抗血小板药物导致的消化系统出血事件已取到一定的成果,CRUSADE 评分是目前临床上常用的一种基线评估住院病人消化系统出血风险的有效方法,对非ST 段抬高性心肌梗死病人的治疗具有重要的指导价值[3]㊂因此,本研究通过深543蚌埠医学院学报2020年3月第45卷第3期圳市龙岗中心医院门诊145例服用抗血小板药物> 1年的冠心病病人分析抗血小板药物治疗病人中应用CRUSADE评分对消化系统出血风险的评估作用㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取我院门诊2015年6月至2017年6月145例服用抗血小板药物>1年的冠心病病人作为研究对象,按照有无发生消化系统出血分为消化系统出血组(排除食管癌㊁胃癌㊁结肠癌㊁痔疮㊁肛裂㊁手术吻合口溃疡等)45例及无消化系统出血组100例,其中消化系统出血组男30例,女15例;年龄45~89岁,>65岁36例(80.00%);行经皮冠状动脉介入治疗37例㊂无消化系统出血组男68例,女32例;年龄为35~89岁,>65岁23例(23.00%);行经皮冠状动脉介入治疗89例㊂1.2 方法 收集2组病人的临床资料,包括性别㊁年龄㊁是否存在幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染㊁是否吸烟㊁肝肾功能是否异常㊁有无消化系统溃疡㊁出血史等临床资料,进行单因素分析㊂另由两名高年资药师收集基线血细胞比容㊁肌酐清除率㊁心率㊁性别㊁心力衰竭体征㊁血管疾病史㊁糖尿病史及收缩压等8个维度,根据CRUSADE积分方法计算CRUSADE总分[4],以CRUSADE总评分>50分表示极高危;41~50分表示高危;31~40分表示中危; 21~30分表示低危;≤20分表示极低危㊂1.3 统计学方法 采用t检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2 结果2.1 2组病人临床特征比较 消化系统出血组病人年龄明显大于无消化系统出血组(P<0.01);消化系统出血组病人具有消化系统溃疡㊁出血史率明显高于无消化系统出血组(P<0.01);2组病人性别㊁吸烟史㊁Hp感染史㊁肝肾功能异常史㊁口服硫酸氢氯吡格雷片㊁阿司匹林肠溶片及两药合用率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1 2组病人临床特征比较[n;百分率(%)]分组n男女年龄/岁消化系统溃疡㊁出血史Hp感染吸烟肝肾功能异常硫酸氢氯吡格雷片阿司匹林肠溶片两药合用消化系统出血组45301573.31±10.3414(31.11)1(2.22)10(22.22)9(20.00)5(11.11)23(51.11)17(37.78)无消化系统出血组100683260.17±12.0412(12.00)0(0.00)29(29.00)13(13.00)12(12.00)52(52.00)36(36.00)χ2 0.03 6.34*7.700.550.73 1.180.020.010.04 P >0.05<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 *示t值2.2 2组病人CRUSADE评分比较 CRUSADE评分结果显示,消化系统出血组病人危险度明显高于无消化系统出血组(P<0.01)(见表2)㊂表2 2组病人CRUSADE评分结果比较[n;百分率(%)]分组n极低危低危中危高危极高危u c P 消化系统出血组 450(0.00)5(11.11)15(33.33)14(31.11)11(22.22)无消化系统出血组10042(42.00)22(22.00)30(30.00)2(2.00)4(4.00)7.10<0.01合计14542(28.97)27(18.62)45(31.03)16(11.03)15(10.34)3 讨论 本研究发现消化系统出血组病人具有消化系统溃疡㊁出血史的比例明显高于无消化系统出血组;消化系统出血组病人Hp感染率高于无消化系统出血组,但差异无统计学意义,与‘抗血小板药物消化系统损伤防治指南(2012版)“中关于长期服用抗血小板药物消化系统出血高危病人的描述相一致[5]㊂据相关研究[6]显示高龄是抗血小板药物致消化系统出血的独立危险因素之一,本研究中消化系统出血组年龄为(73.31±10.34)岁,无消化系统出血组年龄为(60.17±12.04)岁,消化系统出血组病人年龄明显大于无消化系统出血组,与上述文献报道相符㊂本研究发现有无肝肾功能异常㊁是否吸烟等因素均提示无差异,推测可能是由于本研究纳入的病例数较少,暂时无法显示其中的差异㊂有文献[7-8]报道冠心病病人长期接受抗血小板药物治疗发生消化系统出血不良事件的风险率为5.6%,其中急性冠脉综合征合并消化系统出血病人具有高达36.8%的临床死亡率,其临床预后较差,643J Bengbu Med Coll,March2020,Vol.45,No.3而其临床病死率显著高于未合并消化系统出血的急性冠脉综合征病人[9]㊂近年来,研究报道离子泵抑制剂是一种有效防治胃酸相关性损伤引起消化系统出血的首选药物[10],‘抗血小板药物消化系统损伤防治指南(2012版)“[5]中提出对于消化系统出血高危冠心病人群可通过服用抗血小板药物联合离子泵抑制剂以防治消化系统出血㊂因此,服用抗血小板药物治疗相关疾病之前充分评估消化系统出血的风险具有重大意义㊂抗血小板药物联合离子泵抑制剂治疗具有消化系统出血高危因素冠心病病人在国内外已达成共识[11-12]㊂然而对于其他非高危但又会发生消化系统出血的病人而言,目前国内尚无相应的评估标准以指导是否需要服用离子泵抑制剂类药物㊂CRUSADE评分目前常用于评估ST段或非ST段抬高型心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗或抗血小板药物治疗的出血风险[13-14]㊂本研究采用CRUSADE评分系统评估冠心病病人服用抗血小板药物发生消化系统出血的风险,结果显示消化系统出血组病人高危和极高危者的比例明显高于无消化系统出血组,与相关文献相一致[15]㊂因此,CRUSADE 评分可用于提示消化系统出血病人高危和极高危者行抗血小板药物联合离子泵抑制剂治疗㊂综上,抗血小板药物治疗冠心病病人中应用CRUSADE评分有利于评估消化系统出血的风险,对CRUSADE评分为消化系统出血高危和极高危者可采用质子泵抑制剂以降低长期服用抗血小板药物引起的消化系统出血的风险㊂[参考文献][1] 高玉龙,王春梅,陶英.影响老年患者急诊冠状动脉介入术后消化道出血的因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(12):1259.[2] 伍国顺.Glasgow⁃Blatchford和AIMS65评分系统在急性消化道出血患者预后评估中的价值[J].中国内镜杂志,2016,22(4):71.[3] 任玉环,鲍统惠,王海燕,等.腹腔妊娠致消化道出血及失血性休克1例[J].实用妇产科杂志,2015,31(7):556. 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整理课件
类药物治疗。
整理课件
19
减少胃肠道出血分析步骤
ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17整理课件
20
抗血小板药物消化道损伤的处理
1.停用抗血小板药物：
低出血风险 (临床表现仅为消化不
良)
活动性出血 甚至出血威 胁生命时
单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血 风险均呈增加趋势
当阿司匹林剂量≥200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大 大增加了患者的出血风险
整理课件
8
整理课件
9
阿司匹林与胃肠道出血率的关系 ——结论
PCI术后胃肠道出血总体发生率
在2%−4%，患者无论单用还是双
抗使用阿司匹林，上消化道出血
相同 点
（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不 适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；
（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、
消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；
整理课件
13
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素
药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
整理课件
14
4. 消化道出血风险评估与预防
32990 430
John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 整理课件
未出血患者 2.5%
(天)
32879 420
32769 410
32710 408
(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) 16
消化道出血风险评估内容
高龄、低体重、女性及基线Hb 等
整理课件
1
主要内容
一 抗血小板治疗的重要地位
二 阿司匹林与胃肠道损伤
三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略
四 总结
整理课件
2
一. 抗血小板治疗的重要地位
整理课件
3
心血管疾病一级预防建议
人群
50岁以上可疑冠心病 患者
药物
推荐级 别
低剂量阿司匹 Grade
林（75-
2B
100mg/d）
已确诊的冠心病（包括 低剂量阿司匹 1年内的ACS、既往 林（75- Grade 有PCI史、造影冠脉 100mg/d） 1A 狭窄＞50％、或诊 或氯吡格雷 断有心肌缺血证据等整理）C课H件ES（T 270512m; 1g41/d(2）)(Suppl):e637S–e6648S
双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿 司匹林治疗的风 险增加7倍
PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％
消化道出血的总体死整理亡课件 率达到15％
7
阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：
即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化 道的出血率仍然增加
的风险是存在的，而且联合抗血
小板治疗的风险更高
整理课件
10
2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
整理课件
11
阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
整理课件
12
阿司匹林与氯吡格雷比较
阿司匹林
氯吡格雷
不同 点
副作用偏向于全 身或局部的损伤
对患者血液灌注、胃 粘膜的修复的影响， 可以使损伤进一步加
剧，导致胃粘膜出血
伴随疾病：肾功能减退、贫血、 脑血管病、消化系统疾病（如胃 息肉和恶性肿瘤）
伴随用药：阿司匹林剂量、口服
抗凝剂和服用非整理课甾件 体抗炎药
17
三.消化道出血高危人群的识 别与处理策略
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18
消化道出血高危人群
年龄≥65岁
有消化道溃疡或出血病史且合并 Hp感染
联合抗血小板治疗或抗凝治疗
联合使用NSAIDs、糖皮质激素
所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检 测并根除Hp
目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂 的四联疗法，疗程10～14天
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四. 总结
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26
总结
1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重 消化道损伤，对于高风险人要注意评估 是否有必要服阿司匹林进行一级预防 2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人 群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或 H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用 奥美拉唑或埃索美拉唑）
高出血风 险
联合使用多 种抗血小板
低血栓风险
可不停用抗血小板药物 而给予PPI
需停用抗血小板药物直 至出血稳定，同时给予 PPI和(或)内镜止血治 疗。然后重新开始抗血 小板治疗，但需与PPI 联合用药 减少抗栓药物的种类和 剂量 整理课件
高血栓风险： ACS、植 入裸金属支架1个月内、 药物涂层支架6个月内 尽量避免完全停用抗血 小板药物，必要时可先 停用一种抗血小板药物。 若已危及到患者生命则 可立即停用抗血小板药 物，但停药时间尽可能 短。
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和 卒中的风险，预防出血与缺血可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
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15
出血事件显著增加30天死亡风险
30天死亡率( % )
N=34146
出血患者 12.8%
5 风险 倍
P<0.0001
患者例数 未出血 出血
33676 470
33419 459
33157 440
冠心病基础治疗药物：
β受体阻断剂
ACEI或ARB
他汀类药物
抗血小板药物
（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑 制剂或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等）
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5
二. 阿司匹林与胃肠道损伤
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6
1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示：
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N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
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抗血小板药物消化道保护剂，其中PPI 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首 选药物。
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抗血小板药物消化道损伤的处理 4.Hp根除治疗：
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抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不 建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该 给予阿司匹林和PPI联合治疗
目前没有证据显示其他抗血小板药物能 够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作 为心血管病一级预防
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氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mg bid)组（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%~13.4%)