危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的定义

1.生命体征不稳定,病情变化快

2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭

3.病情发展可能会危及到病人生命

护理风险的概念

护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。

没有危机感是最大的危机

。

没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生

存，反而避免了危机。

护理风险识别的概念

对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。

危重病人风险识别类型

1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤

2、病情变化

|

3、危重患者转运

4、院内感染

6、护理并发症

7、用药安全

8、病情观察不到位、护理记录不客观

9、医疗设备与环境管理不善

10、服务态度与沟通不良

$

危重患者的风险评估量表

1.

2.APACHEⅡ

3.生活能力评分ALD

4.跌倒、坠床风险

5.镇静评分Ramsay

6.静脉炎分级标准

7."

8.压疮估量表Branden

9.导管评估

10.疼痛评估

11.

12.危重患者风险评估

13.危重患者病情评估

病情评估

快速评估：

1.、

2.体温T

3.脉搏P

4.呼吸R

5.血压BP

6.

7.心率HR

8.氧饱和度SpO2

9.血糖HCG

…

系统评估“ABCDE”法

1.气道（airway）

2.呼吸（breathing）

3.循环（circulation）

4.神经系统（disability）

5.

6.全身检查（exposure）

快速评估——生命体征

1.(

2.体温低于35℃或突然升高达39℃以上

3.脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等

4.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min

5.血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高

时低

快速评估——SpO2第5生命体征

原理：

是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

、

正常值：95-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。

；

病情评估——气道

1.保持气道通畅

2.观察有无气道梗阻

3.体位

4.观察痰液性状、量

5.人工气道种类、深度、固定方式

6.人工气囊管理

病情评估——呼吸评估

1.#

2.

3.频率、节律、形态

4.咳嗽咳痰能力

5.SpO2、SaO2、血气分析

6.双肺呼吸音

7.使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数

病情评估——循环

1.心率、血压、皮温、尿量

2.·

3.中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)

4.

5.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发

生

周围循环评估

1.毛细血管再充盈（﹥2-3s）

2.末梢温度（指端发冷）

3.末梢颜色（苍白、青紫）

提示周围循环差

。

神经系统评估

1.意识、瞳孔

2.

3.格拉斯哥昏迷评分法

4.颅高压表现

5.各种病理征

病情评估——全身评估

1.表情与面容

2.&

3.皮肤与粘膜

4.饮食与营养

5.姿势与体位

6.

7.呕吐物与排泄物

8.睡眠

重要检验指标的评估

1.血清电解质

2.<

3.血气分析

4.血常规

5.肝肾功能

6.血糖

7.

8.心电图

转运的风险评估

1.生命体征改变

2.—

3.坠床的危险

4.药物使用延迟

5.各类导管脱出或脱开

6.着凉

7.气管插管移位

中国重症患者转运指南（2010）

1.决定

2.》

3.计划

4.实施

5.转运监护

危重患者院内转运安全护理

1.转运前权衡与意外评估

2.转运前协调与沟通

3.

4.转运前病人准备及人员选择

5.…

6.设备与药物准备

7.转运的实施与监测

8.交接与记录

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