危重病人风险评估表--实用.doc
危重病人的风险评估
2024/9/28
急性生理参数评分表
2024/9/28
年龄记分表
❖ 年龄（岁） ≤44 ❖ 分值（分） 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥75 6
❖ 慢性健康情况（cps）指有严重器官功能不全或免疫克 制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊 手术者加5分，选择性手术加2分。
器官系统功能不全旳原则：肝、心血管、呼吸系统、肾 免疫克制状态
2024/9/28
意识障碍
GCS昏迷分级计分法
❖ 14-15分为正常 ❖ 8-13分为意识障碍 ❖ ≤7分为浅昏迷 ❖ ＜3分为深昏迷
2024/9/28
APACHE II总分＝A项＋B项＋C项， 其中A项＝APS＋（15－GCS评分）
危重病人病情观察不到位
原因分析
➢危重病人病情危重、复杂、变化快，工作
遇见性难，轻易造成工作忙乱。
➢护士责任心欠缺 ➢基础知识缺乏 ➢专科知识不足 ➢不能正确旳使用监护仪器，或者监护仪器
运转不良
2024/9/28
危重病人病情观察不到位
风险处理
➢严格按规章制度、护理常规旳级别巡视、
评估和护理病人。
➢正确旳使用多种监护仪器、有关量表
《护士条例》——有关要求
❖ (二)发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范旳要求，未根据本条例第十七条旳要求提 出或者报告旳
❖ (三)泄露患者隐私旳 ❖ (四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公
众生命健康旳突发事件，不服从安排参加医疗救 护旳护士在执业活动中造成医疗事故旳，根据医 疗事故处理旳有关要求承担法律责任
2024/9/28
Agenda
手术风险评估表word精品
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写
3 次，对患者进行2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手
术类别三项内容，同时计算患者术前NISS 分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实
际持续时间，同时计算术后NISS 分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深
层组织、器官及腔隙的概念。
科别：_______ 患者姓名： __________ 号：_______ 住院号：______________ 拟实施手术名称：____________________________________________________________。
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
危重患者风险评估表
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。
□
评估时间：年月日时分责任护士：
海晏县危重患者风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
急诊危重病人转运前评估量表
急诊危重病人转运前评估量表
姓名：性别：年龄：诊断：
以下项目发生项以“√”表示，无发生项取最高分。
1：生命体征：T: P: R: BP: mmHg
稳定状态5 药物维持稳定状态3 高危状态1
2：神智
清5，昏睡或谵妄3 昏迷1
3：瞳孔
正常5 对光反射存在或不等大或针尖样3 散大或对光反射消失1
4：静脉通道
无静脉通道5 头皮针或浅静脉通道1-2条 3 深静脉通道或静脉通道大于3条 1
5：各种管道（脑室引流管，胃管，氧管，尿管，胸腔引流管，气管插管等）无5 分1-3条管道3分3条以上1 分
6：气道支持：
无气道支持措施5 鼻氧管或面罩给氧或气管切开导管给氧3 气管切开呼吸机辅助通气1
7：出血部位
固定5 普通止血包扎3 止血加压包扎或止血带止血1
8：卧位
自由体位5，平卧头侧位或半卧位3 端坐，平卧头后仰位或头低足高位1
9：头部，脊柱，肢体保护：
自主体位5 绝对卧床或限制活动3 脊柱板或颈托1
10：移动患者的方式
指导协助下挪动5 需要2人或2人以上搬动3，需要3人以上平轴搬动1
11：患者安全防护
只上床栏5 上床栏和四肢绑扎3 上床栏和全身绑扎1
12：呼吸机
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
13：监护仪
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
评估人总得分
具体评估见下页。
备注：转运前10min完成，满分65分。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重病人风险评估表
评估时间评估护士签名护士长签名
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
危重病人的发现和评价资料
危重病人的发现和评价资料一、患者背景信息：-患者姓名：-年龄：-性别：-入院时间：-病史：-既往疾病：二、患者主诉和症状：-主诉：-症状：-疼痛程度：-是否伴有其他不适症状：三、生命体征评价：-血压：-心率：-呼吸频率：-体温：-血氧饱和度：-瞳孔是否等大和对光反应情况：四、身体系统评估：-呼吸系统：-呼吸音：-咳嗽情况：-痰液性质：-心血管系统：-心音：-心律：-杂音：-消化系统：-腹部触诊：-肠鸣音：-腹痛情况：-神经系统：-神志状态：-运动协调情况：-神经系统缺损表现：-泌尿系统：-尿量和颜色：-是否有尿潴留现象：-皮肤：-颜色：-温度：-湿度：五、实验室检查结果：-血液检查：-尿液检查：-X光片或CT扫描：-心电图：-其他特殊检查：六、治疗措施和药物使用情况：-治疗措施：-输液种类和速度：-饮食情况：-药物使用情况：-有无使用呼吸机或其他辅助呼吸设备：七、护理措施和观察特殊注意事项：-制定护理计划：-特殊注意事项：-监测指标：-病情观察内容：-护理措施和相关教育：以上是一份关于危重病人的发现和评价资料的样本，医护人员在实际操作时需要根据病患的具体情况和病情变化进行相应的记录和评估。
这份资料可以帮助医疗团队更好地了解患者的病情，并制定出合理的治疗计划和护理措施，以期最大程度地提高患者的治疗效果和生存率。
危重病人的风险评估
危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。
初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。
同时为举证倒置提供了重要依据。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表
入院病人风险评估表
科室床号住院号
评估等级：？□ ?一般？？□病重？□ ?病危处置结果：□??收治？?? □ ?转院
护理等级：？□特级护理？□一级？护理□二级？护理□三级护理
收集资料时间评估医师
签名- 住院病人危重病情评估表
科室__________ 床号 _______ 姓名__________________ 性别_________ 年龄
住院号__________________
体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：_______________________________________
特殊的阴性体征：□无□有：_______________________________________ 出入院诊断：□符合□不符合___________________________
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死
亡□其它_________
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是口否原因_______________
评估医师签名主治医师签名科主任签名
评估时间_________。
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
第三章危重病人护理评估工具
第三章危重患者护理评估工具一、危重患者病情风险评估心率（次/min）≤40（2） 41-50（1） 51-100（0） 101-110（1） 111-129（2）≥130（3）收缩压（mmHg）≤70（3） 71-80（2） 81-100（1） 101-199（0）≥200（2）呼吸频率（次/min）＜9（2） 9-14（0） 15-20（1） 21-29（2）≥30（3）体温（℃）＜35.0（2） 35.0-38.4（0）≥38.5（2）意识清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应说明：1、总分＜5分：患者病情稳定，护士应主动与患者交流，鼓励其保持乐观心情，使之积极配合治疗；2、总分≥5分：病情变化危险大，有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU 的危险增大，护士需立即通知值班医生观察患者并做出相应处理决定；N2级以上护士承担护理工作，准备吸氧、吸痰装置、心电监护，必要时备呼吸机；加强对患者的护理和观察，根据不同病种，采取不同的专科护理措施；3、总分＞9分：死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗，床边备急救物品，严格按时完成治疗计划，持续对患者进行意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度等监测，及时完成必要的检查如：血糖、血气分析、胸片及心电图等，随时做好抢救准备，认真做好护理记录，及时护送患者如ICU治疗。
二、营养风险筛查NRS-2002评分1、初步筛查表注：如果其中一个问题回答“是”则完成表2的筛查项目如果所有问题回答“否”，则每周重复筛查一次2、住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料三、营养状态五、营养风险筛查评估结果说明：NRS(2002)总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）(1)总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2)总评分＜3分：每周复查营养评定。
危重病人护理风险评估
现有的风险评估大多依赖于人工判断，智能化程 度较低。建议研发更多基于人工智能的风险评估 模型，提高评估效率和准确性。
评估标准不统一
不同医院和科室对于护理风险的评估标准存在差 异，导致评估结果的可比性和可靠性不足。建议 制定统一的评估标准，并进行推广实施。
忽视心理和社会因素
现有的风险评估主要关注生理因素，忽视心理和 社会因素对病人康复的影响。建议引入心理和社 会因素的评估指标，全面了解病人的状况。
风险评估的定义和重要性
定义
风险评估是对病人护理过程中 可能出现的问题和危险因素进 行识别、分析和评价的过程。
1. 病人安全
通过风险评估，可以及时发现 和预防潜在的护理风险，保障 病人安全。
2. 护理质量改进
风险评估的结果可以为护理质 量的持续改进提供依据，提高 危重病人的护理效果。
3. 资源合理配置
生活习惯
病人的生活习惯，如不良 饮食、缺乏运动等，可能 影响其康复进程，增加护 理风险。
环境风险因素
病房环境
病房的清洁度、安静度、 温度和湿度等环境因素可 能影响病人的康复进程和 舒适度，增加护理风险。
医疗设备
医疗设备的故障或使用不 当可能影响病人的治疗和 康复，增加护理风险。
医院感染
医院感染是常见的护理风 险之一，由于危重病人免 疫力较低，更容易发生医 院感染。
未来护理风险评估的发展趋势
多源数据融合
随着技术的发展，将有更多的传感器和监测设备被应用到 临床中，多源数据的融合将成为风险评估的趋势，提高评 估的准确性和实时性。
人工智能辅助
人工智能和机器学习技术在风险评估中的应用将更加广泛 ，能够自动识别和预测病人的风险，为医护人员提供及时 准确的决策支持。
危重病人的风险评估及护理安全
危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义1.生命体征不稳定 ,病情变化快2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭3.病情发展可能会危及到病人生命护理风险的概念护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。
没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。
护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。
危重病人风险识别类型1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤2、病情变化3、危重患者转运4、院内感染6、护理并发症7、用药安全8、病情观察不到位、护理记录不客观9、医疗设备与环境管理不善10、服务态度与沟通不良危重患者的风险评估量表1.APACHE Ⅱ2.生活能力评分 ALD3.跌倒、坠床风险4.镇静评分 Ramsay5.静脉炎分级标准6.压疮估量表 Branden7.导管评估8.疼痛评估9.危重患者风险评估10.危重患者病情评估病情评估快速评估：1.体温 T2.脉搏 P3.呼吸 R4.血压 BP5.心率 HR6.氧饱和度 SpO27.血糖 HCG系统评估“ ABCDE”法1.气道（ airway ）2.呼吸（ breathing ）3.循环（ circulation）4.神经系统（ disability ）5.全身检查（ exposure ）快速评估——生命体征1.体温低于 35 ℃或突然升高达 39 ℃以上2.脉搏＜ 60 次/min 或＞ 140 次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞ 30 次/min 或＜ 12 次/min4.血压持续＞ 160/90mmHg 以上或血压持续＜ 90/60mmHg 以下或血压时高时低快速评估—— SpO2第 5 生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪 (POM) 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2正常值： 95-100% 。
医院急诊危重患者病情评估表
ICU 的危险增大。
创伤指数（ TI ）
项目 1
部位
皮肤
伤型
裂伤
3
腰背部肢体 挫伤
记分 5
胸部、骨盆 刺伤、撕脱伤
血压 脉搏 呼吸
神志
外出血 正常 胸痛
嗜睡
70-100mmHg 100-140 次/分 呼吸困难、费力、浅快 或＞ 36 次 / 分 木僵或淡漠、答不切题
50-70 mmHg ＞ 140 次 / 分 发绀、血气胸或反 常呼吸 浅昏迷、逆行健忘
RAPS 分值
≤7 8
≥ 14
16-17
REMS 分值
≤ 11 50%
≥ 24
10% 100%
病死危险率
项目
心率（次 /min ） 收缩压（ mmHg ） 呼吸频率（次 /min ） 体温（℃）
意识
EWS 评分表
3
2
评分
1
0
1
＜ 70
＜40 41-50 51-100 101-110 111-130
70-80 81-100 101-199
＜9
9-14 15-20 21-29
＜ 35 35.1-36.5 36.6-37.4
＞ 37.5
清楚
对声音 有反应
2
≥ 200
对疼痛 有反应
3 ＞ 130 ＞ 30
无反应
改良的早期预警评分（ MEWS ）
项目
心率（次 /min ） 收缩压（ mmHg ） 呼吸频率（次 /min ） 体温（℃）
意识
3
> 120 81
～ 120 51 ～ 80 21 ～ 50
≤ 20
Glasgow 昏迷评分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号姓名 __________ 性别 _________ 年龄 ______ 职业 ______ 民族初步诊断入院时间
一
般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
资联络人：电话与患者关系
料
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
基
过敏药物或食物：□未发现□有：
本个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
情
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
况
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
评
估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
风消化系统：□无□有：
险神经系统：□无□有：
因护理方面：①管道脱落：□无□有；
素②坠床：□无□有（填写坠床风险评估单）
评③跌倒：□无□有
估④压疮：□无□有（填写压疮评估单）
⑤走失：□无□有；
健
康健康教育认知评估：对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□
教
育对健康教育的需求：有需求□无需求□
评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 普通病房□ 抢救室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 病皮肤情况：□正常□异常：
情管道情况：□无□有：
变重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
化
时
评观察病情：□及时□不及时原因
估执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是：□转科、□转院
评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名出院时患者情况：
出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
前体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 评皮肤情况：□正常□异常：
估管道情况：□无□有：
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估时间评估护士签名护士长签名。