消毒药械证件审核表
消毒产品、一次性医疗用品证件审核登记表
消毒剂证件审核登记表 产品名称
备注：一、卫生安全评价报告包括：（一）产品标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、国产产品生产企业卫生许可资质、进口产品生产国（地区）允许生产销售的批文情况及报关单。
（二）其中，消毒剂、生物指示物、化学指示物、带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂还包括产品配方，消毒器械还应包括产品主要元器件、结构图。
三、产品标签（铭牌）、说明书，企业标准或质量标准，国产产品生产企业卫生许可资质、进口产品生产国（地区）允许生产销售的批文情况及报关单，原件或复印件均可；检验报告（含结论），产品配方，消毒器械主要元器件、结构图为原件，复印件应由产品责任单位加盖公章。
四、使用A4纸打印，按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
一次性医疗器械、器具证件审核登记表
生产企业
公司名称
地址
法人
电话（传真）
营业执照
有效期
医疗器械生产企业许可证
有效期
医疗器械ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ册证
有效期
经营企业
公司名称
地址
法人
电话（传真）
营业执照期限
医疗器械经营企业许可证
有效期
销售人员
身份证号码
授权委托书有效期
生产企业对经营企业
经营企业对个人
企业年度检验时间
生产企业
经营企业
审核时间
审核者
审核结果
采购部门：
医院感染管理科
采购部门签收人
注：此表一式两份，一份留医院感染管理部门，一份交采购部门
医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表
医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标医院一次性使用无菌医疗用品有效证件审核登记表备注：检验报告必须要有资质（省级以上疾控中心）的单位出示的报告一次性使用无菌医疗用品包装完整，存放离地面＞20—25cm,离天花板＞50cm,离墙面＞5cm,温湿度控制达标。
消毒器械卫生许可再次审核申请表
□7．产品说明书
□8．委托申报单位应提交委托申报的委托书（进口产品）
□9．原卫生许可批件原件
□10．完整产品样品1件（大型消毒器械可提供照片1张）
其它需要说明的问题
年 月 日
申报单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1．消毒器械卫生许可再次审核申请表
□2．省级卫生行政部门的初审意见（国产产品）
□3．产品结构图和杀菌原理
□4．产品质量标准（企业标准）
□5．检验机构出具的检验报告
杀菌强度（或浓度）测定报告
杀灭微生物效果评价报告（以最高抗力微生物为准）
生产
地 址
电 话
邮 编
传 真
联系人
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实．合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字）
消毒器械卫生许可再次审核申请表
产品中文名称：_____________
填表说明
1．本申请表复印件（影印件）无效。
2．本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3．本表申报内容应完整．清楚．不得涂改。
4．填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
产品名称
中文
英文
剂 型
消毒器械卫生许可再次审核申请表 - 法律文书
消毒器械卫生许可再次审核申请表-法律文书
填表说明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
产品名称
中文
英文
剂型
生产企业
中文
英文
生产国(地区)地址
申报单位
地址
电话
邮编
传真
联系人
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章）法定代表人（签字）
年月日
申报单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□ 1、消毒器械卫生许可再次审核申请表
□ 2、省级卫生行政部门的初审意见（国产产品）
□ 3、产品结构图和杀菌原理
□ 4、产品质量标准（企业标准）
□ 5、检验机构出具的检验报告
杀菌强度（或浓度）测定报告
杀灭微生物效果评价报告（以最高抗力微生物为准）
□ 6、产品包装（含产品标签）
□ 7、产品说明书
□ 8、委托申报单位应提交委托申报的委托书（进口产品）□ 9、原卫生许可批件原件
□ 10、完整产品样品1件（大型消毒器械可提供照片1张）其它需要说明的问题。
消毒药械及一次性医疗产品索证管理登记表
营业执照
有
无
营业期限：
过期
未过
医疗器械经营企业许可证）（第三类）﹡
有
无
有效期：
过期
未过
委托授权书
有
无
有效期：
过期
未过
销售人员身份证复印件
有
无
审验结果
证件齐全□证件部分齐全□证件不齐全□证件过期□证件无过期□
证件合格□证件不合格□
库管签名：医院感染管理办公室（签名）
年月日
消毒药械及一次性医疗产品索证管理登记表
医院感染管理办公室签名年月日医疗器械及消毒产品索证管理登记表产品购进产品名称购进产品的日期供货单位规格数量产品批号失效期消毒或灭菌日期生产企业名称地址电话传真法人营业执照卫生许可证医疗器械生产企业许可证有效期医疗器械注册证有效期经营企业名称地址电话传真营业执照医疗器械经营企业许可证有效期销售人员身份证号手机号委托书有效期审验结果证件齐全证件部分齐全证件不齐全证件有无过期证件合格证件不合格医院感染管理科签名年月日消毒药械及一次性使用医疗器械审核管理登记表产品购进产品名称
医疗器械及消毒产品索证管理登记表
产品购进
产品名称
购进产品的日期
供货单位
规格
数量
产品批号
失效期
消毒或灭菌日期
生ห้องสมุดไป่ตู้企业
名称
地址电话/传真
法人
营业执照
卫生许可证
医疗器械生产企业许可证
有效期
医疗器械
注册证
有效期
经营企业
名称
地址电话/传真
营业执照
医疗器械经营企业许可证
有效期
销售人员身份证号
手机号
委托书有效期
一次性物品审核表
销售人员
身份证号码
授受委托书有效期
生产企业对经营企业
经营企业对个人
企业年度检验时间
生产企业
经营企业
审核时间
2011年11月3号
审核者：
审核结果
合格
采购部门签字：
院感科签字：
采购部门签收人
注：(1)此表一式两份，一份留医院感染管理部门，一份交采购部门
(2）消毒剂审核：不包括医疗器械生产企业许可证和注册证
(3)一次性物品审核：不包括卫生许可证和卫生许可批件。
(4)进口产品无生产企业卫生许可证、医疗器械生产企业许可证
一次性医疗器械、器具；消毒器械、消毒剂证件审核登记表
产品：
请购部门：日期：
生产企业
公司名称
地址
法人
电话（传真）
营业执照、有效期
医疗器械生产企业许可证
有效期
医疗器械注册证效期
CDC(CMA)检验报告
经营企业
公司名称
地址
法人
电话（传真）
营业执照、有效期
（医疗器械）经营企业许可证
医院对一次性医疗器具、消毒药械相关证件审核检查记录
所购一次性医疗器具、消毒药械的进货、储存、发放符合有关要求并有记录。
督导科室签字：
整改意见：
督导科室：院感科被督导科室主任签字：
年 月 日
医院对一次性医疗器具、消毒药械相关证பைடு நூலகம்审核检查记录
被督导科室：器械科
督导内容：
一次性使用医疗器具，消毒药械的管理情况。
1一次性使用无菌医疗用品、消毒药械的进货、储存、发放符合有关要求并有记录。
2所购一次性医疗器具、消毒药械厂家：生产许可证、卫生许可证、检验合格证、订货合同、有效期、产品批号等符合国家卫生部有关要求的规定。
消毒药械及一次性医疗产品索证管理登记表
武汉仲景东西湖中医医院
消毒药械及一次性医疗产品索证管理登记表
一、产品购进登记表：
二、生产企业出示证件：
1、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》复印件期限□
2、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证期限□
3、法定代表人的委托授权书复印件，委托授权书应明确授权范围期限□
4、销售人员的身份证复印件及单位介绍信。
□
5、《生产企业营业执照》期限□
三、经销企业出示证件：
1、一次性医疗器械证件管理：
a、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的复印件。
期限□
b、《医疗器械产品注册证》的复印件（年检）日有效期□
c、产品合格证。
（规格、重量、用途、生产范围、经营范围、年检）□
d、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围。
期限□
e、销售人员的身份证复印件及单位介绍信。
□
f、《经营企业营业执照》期限□
2、采购消毒产品时，还应索取下列有效证件：
a、生产企业卫生许可证复印件□
b、卫生许可批件复印件□有效证件的复印件均应加盖原件公司有效的印章，外地生产企业或经营企业必须取得我省药监局发放的《医疗器械经营企业许可证》。
验收结果：
证件不全□证件部分齐全□证件不齐全□证件有无过期□
证件合格□证件不合格□
药剂科负责人签名：院感办验证签名：日期：。
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审核时间
审核者
审核结果
采购部门:
医院感染管理部门
采购部门签收人
黄骅市中医医院消毒药械证件审核表
消毒药械名称:
生产企业
公司名称
地址
法人
营业执照
有效期
卫生许可证(进口产品生产国允许生产销售的证明文件及报关单)
有效期
备案凭证复印件
有效期
经营企业
公司名称
地址
法人
营业执照
有效期
经营企业许可证
有效期
销售人员销售Biblioteka 员身份证号码销售人员联系方式
授权委托书有效期
生产企业对经营企业